寧德市人民醫(yī)院消化內(nèi)科「病歷內(nèi)涵質(zhì)量」提升專項(xiàng)考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病歷書寫中，以下哪項(xiàng)不屬于《病歷書寫基本規(guī)范》中要求的核心內(nèi)容？A.病例摘要B.輔助檢查結(jié)果C.醫(yī)師個人對病情的初步判斷D.患者出院小結(jié)2.消化內(nèi)科病歷中，主訴的書寫規(guī)范要求是：A.時(shí)間+癥狀+部位B.癥狀+部位+伴隨癥狀C.時(shí)間+癥狀+伴隨癥狀D.部位+癥狀+病情嚴(yán)重程度3.對于慢性胃炎的病歷記錄，以下哪項(xiàng)內(nèi)容需重點(diǎn)體現(xiàn)？A.患者職業(yè)信息B.胃鏡檢查詳細(xì)描述C.患者居住地海拔高度D.近期天氣變化情況4.病歷中“現(xiàn)病史”的書寫順序應(yīng)遵循：A.主訴→發(fā)病時(shí)間→癥狀演變→診療經(jīng)過→伴隨癥狀B.發(fā)病時(shí)間→主訴→癥狀演變→伴隨癥狀→診療經(jīng)過C.癥狀演變→主訴→發(fā)病時(shí)間→伴隨癥狀→診療經(jīng)過D.伴隨癥狀→主訴→發(fā)病時(shí)間→癥狀演變→診療經(jīng)過5.消化內(nèi)科住院病歷中，以下哪項(xiàng)記錄需由患者或家屬簽字確認(rèn)？A.醫(yī)囑執(zhí)行單B.病情告知書C.輔助檢查申請單D.病歷復(fù)印申請表6.肝硬化患者病歷中，需重點(diǎn)記錄的并發(fā)癥不包括：A.肝性腦病B.肝腎綜合征C.膽石癥D.上消化道出血7.病歷中“既往史”的書寫應(yīng)避免：A.詳細(xì)記錄手術(shù)史B.列出所有過敏藥物C.過度描述非相關(guān)疾病D.注明慢性病治療情況8.消化內(nèi)鏡檢查記錄中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容需由操作醫(yī)師簽名？A.檢查報(bào)告的科室名稱B.患者體位描述C.活檢病理結(jié)果D.檢查費(fèi)用明細(xì)9.消化內(nèi)科病歷中，醫(yī)囑單的書寫需遵循：A.日期+時(shí)間+醫(yī)囑內(nèi)容+醫(yī)師簽名B.時(shí)間+日期+醫(yī)囑內(nèi)容+執(zhí)行護(hù)士簽名C.醫(yī)囑內(nèi)容+日期+時(shí)間+備注D.醫(yī)師簽名+日期+時(shí)間+醫(yī)囑內(nèi)容10.病歷中“個人史”的記錄不包括：A.吸煙史B.飲酒史C.疫苗接種情況D.職業(yè)暴露史二、多選題（每題3分，共10題）1.消化內(nèi)科病歷中，以下哪些屬于重點(diǎn)記錄的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果？A.血常規(guī)B.肝功能C.腎功能D.糖尿病篩查指標(biāo)2.胃潰瘍病歷書寫中，需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容包括：A.潰瘍位置B.潰瘍大小及形態(tài)C.活檢病理結(jié)果D.患者疼痛評分3.消化內(nèi)科病歷中，以下哪些屬于病情動態(tài)變化的記錄要點(diǎn)？A.生命體征變化B.癥狀加重或緩解C.輔助檢查結(jié)果更新D.治療方案調(diào)整4.肝炎患者病歷中，需重點(diǎn)記錄的指標(biāo)包括：A.肝炎病毒標(biāo)志物B.肝纖維化指標(biāo)C.門脈高壓評估D.藥物不良反應(yīng)5.病歷中“手術(shù)記錄”的書寫需包含：A.手術(shù)名稱B.手術(shù)時(shí)間C.手術(shù)醫(yī)師及助手簽名D.術(shù)中出血量6.消化內(nèi)科出院小結(jié)的書寫要點(diǎn)包括：A.出院診斷B.住院期間治療經(jīng)過C.出院醫(yī)囑D.預(yù)后評估7.病歷中“護(hù)理記錄”的書寫需體現(xiàn)：A.患者生命體征監(jiān)測B.護(hù)理措施實(shí)施情況C.患者主訴反饋D.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估8.胰腺炎患者病歷中，需重點(diǎn)記錄的并發(fā)癥包括：A.胰性胸腔積液B.胰腺假性囊腫C.多器官功能衰竭D.糖尿病惡化9.病歷中“醫(yī)患溝通記錄”的書寫要求：A.溝通時(shí)間及地點(diǎn)B.患者及家屬主要訴求C.醫(yī)師解釋內(nèi)容及方案D.溝通結(jié)果及簽字確認(rèn)10.消化內(nèi)科病歷中，以下哪些屬于危急值記錄的要點(diǎn)？A.記錄時(shí)間及內(nèi)容B.醫(yī)師處理措施C.患者及家屬告知情況D.處理結(jié)果反饋三、判斷題（每題1分，共10題）1.病歷中“主訴”需簡明扼要，一般不超過20字。2.消化內(nèi)科病歷中，所有檢查結(jié)果均需醫(yī)師逐條審核并簽字。3.腸梗阻患者病歷中，需重點(diǎn)記錄嘔吐物性狀及次數(shù)。4.病歷書寫應(yīng)使用鋼筆或電子病歷系統(tǒng)，禁止使用鉛筆或涂改。5.消化內(nèi)鏡檢查記錄中，活檢部位需詳細(xì)描述并標(biāo)注圖號。6.病歷中“既往史”需記錄患者所有疾病史，包括已愈疾病。7.肝硬化患者病歷中，腹水消退情況需每日記錄。8.病歷書寫應(yīng)客觀真實(shí)，禁止主觀臆斷或推測病情。9.消化內(nèi)科病歷中，醫(yī)囑單需每日由醫(yī)師重新核對并簽名。10.病歷復(fù)印需患者或家屬簽字同意，醫(yī)師無需參與。四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述消化內(nèi)科病歷中“現(xiàn)病史”的書寫要點(diǎn)。2.列舉消化內(nèi)科住院病歷中需重點(diǎn)記錄的并發(fā)癥。3.說明病歷書寫中“醫(yī)囑單”的規(guī)范要求。4.描述消化內(nèi)鏡檢查記錄的書寫要點(diǎn)。5.解釋病歷中“個人史”的記錄內(nèi)容及其臨床意義。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者男性，58歲，因“上腹部疼痛伴反酸3天”入院。主訴明確，既往有“慢性胃炎史”。入院后查胃鏡提示“胃潰瘍”，病理提示“腸化生”。醫(yī)師開具了抑酸、胃黏膜保護(hù)劑等治療，但患者自述疼痛未緩解。請根據(jù)病歷書寫規(guī)范，分析該病歷中需補(bǔ)充或完善的內(nèi)容。2.患者女性，62歲，確診“肝硬化失代償期”，出現(xiàn)腹水、下肢水腫。醫(yī)師進(jìn)行了腹腔穿刺放液治療，并調(diào)整了利尿劑方案。請根據(jù)病歷書寫要求，列出該病例中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容。答案與解析一、單選題答案1.D2.A3.B4.A5.B6.C7.C8.C9.A10.C二、多選題答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判斷題答案1.√2.√3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.×四、簡答題答案1.現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)：-發(fā)病時(shí)間及起病情況；-主要癥狀的演變過程；-伴隨癥狀及變化；-診療經(jīng)過及效果；-末次就診時(shí)間及病情現(xiàn)狀。2.需重點(diǎn)記錄的并發(fā)癥：-上消化道出血；-肝性腦病；-肝腎綜合征；-自發(fā)性腹膜炎；-門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥（如食管胃底靜脈曲張）。3.醫(yī)囑單規(guī)范要求：-日期、時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容需清晰；-醫(yī)師簽名需工整；-必須每日核對并更新；-重點(diǎn)關(guān)注用藥安全及病情匹配性。4.內(nèi)鏡檢查記錄要點(diǎn)：-檢查時(shí)間、部位、體位；-檢查發(fā)現(xiàn)（病變部位、大小、形態(tài)）；-活檢或治療操作情況；-操作醫(yī)師及助手簽名。5.個人史記錄內(nèi)容及意義：-吸煙史、飲酒史；-職業(yè)暴露史；-性生活史（如相關(guān)疾?。?；-生活習(xí)慣（如飲食、作息）。-意義：有助于評估疾病風(fēng)險(xiǎn)及制定個性化治療方案。五、案例分析題答案1.需補(bǔ)充或完善的內(nèi)容：-主訴需細(xì)化（如“上腹部持續(xù)性疼痛3天，伴燒心、反酸”）；-現(xiàn)病史需補(bǔ)充疼痛性質(zhì)、部位、加重緩解因素；-既往史需記錄胃炎及潰瘍治療史；-輔助檢查結(jié)果需補(bǔ)充血常規(guī)、肝功能、胃泌素等；-治療效果評估需明確記錄患者反饋