額竇膿腫護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，45歲，已婚，漢族，農(nóng)民，因“反復(fù)前額部脹痛1月余，加重伴發(fā)熱3天”于2025年3月10日09:00收入我院耳鼻喉科。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。吸煙史20年，平均每日20支，飲酒史15年，平均每日飲白酒約250ml。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)前額部脹痛，呈持續(xù)性鈍痛，無放射性，疼痛程度VAS評分4分，伴鼻塞、流黃膿涕，量較多，無嗅覺減退、視力下降、復(fù)視等癥狀。自行在當?shù)卦\所給予“頭孢類抗生素”（具體藥名及劑量不詳）口服治療5天，癥狀稍有緩解后停藥。此后前額部脹痛反復(fù)發(fā)作，時輕時重，未再正規(guī)治療。3天前患者上述癥狀明顯加重，前額部脹痛加劇，VAS評分升至8分，伴發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭痛、頭暈，惡心但未嘔吐，鼻塞嚴重，黃膿涕增多，嗅覺較前明顯減退。為求進一步診治來我院，門診行鼻竇CT檢查示：雙側(cè)額竇黏膜增厚，右側(cè)額竇內(nèi)見類圓形高密度影，大小約2.5cm×1.8cm，邊界清，考慮額竇膿腫形成；雙側(cè)篩竇、上頜竇黏膜輕度增厚。門診以“右側(cè)額竇膿腫”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重較前減輕約2kg。（三）體格檢查T39.2℃，P98次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前額部皮膚稍紅腫，壓痛明顯，無波動感。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，無復(fù)視及眼球突出。耳郭無畸形，外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛，聽力粗測正常。鼻外形正常，雙側(cè)鼻腔黏膜充血、腫脹明顯，雙側(cè)中鼻道可見大量黃膿涕附著，右側(cè)額竇開口處黏膜紅腫，膿涕溢出明顯?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部黏膜輕度充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-03-10門診）：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L，降鈣素原（PCT）1.2ng/ml。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能均未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查：鼻竇CT（2025-03-10門診，平掃+冠狀位重建）：雙側(cè)額竇腔縮小，黏膜增厚，右側(cè)額竇內(nèi)見類圓形高密度影，大小約2.5cm×1.8cm，CT值約35Hu，邊界清晰，竇壁骨質(zhì)未見明顯破壞；雙側(cè)篩竇、上頜竇黏膜輕度增厚，竇腔內(nèi)可見少量低密度影；鼻中隔基本居中。3.鼻內(nèi)鏡檢查：雙側(cè)鼻腔黏膜彌漫性充血、水腫，下鼻甲肥大，雙側(cè)中鼻道黏膜息肉樣變，可見大量黃綠色膿涕附著，右側(cè)額竇開口處黏膜紅腫明顯，膿涕溢出，鼻咽部頂后壁黏膜輕度充血，咽鼓管咽口無紅腫。（五）評估總結(jié)患者目前診斷明確為右側(cè)額竇膿腫，存在明顯的感染癥狀（發(fā)熱、白細胞及中性粒細胞升高、CRP及PCT升高）和局部癥狀（前額部脹痛、鼻塞、流黃膿涕）?；颊呒韧虚L期吸煙、飲酒史，可能影響?zhàn)つば迯?fù)及感染控制。精神狀態(tài)差，食欲睡眠受影響，存在疼痛、發(fā)熱等不適，需及時給予抗感染、對癥支持治療及全面的護理干預(yù)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與額竇膿腫壓迫及炎癥刺激有關(guān)。2.體溫過高：與額竇腔內(nèi)細菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.清理呼吸道無效：與鼻腔黏膜充血腫脹、膿涕增多有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、食欲減退有關(guān)。5.焦慮：與對疾病認識不足、擔心治療效果及預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏額竇膿腫疾病相關(guān)知識、治療配合及自我護理知識。7.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、眶周并發(fā)癥（眶周膿腫、眶蜂窩織炎等）、敗血癥等。（二）護理目標1.患者疼痛癥狀得到緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者體溫恢復(fù)正常（腋溫≤37.3℃），并維持穩(wěn)定。3.患者鼻腔通暢，膿涕減少或消失，能有效清理呼吸道分泌物。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，食欲恢復(fù)正常。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握額竇膿腫相關(guān)知識、治療配合要點及自我護理方法。7.患者未發(fā)生顱內(nèi)感染、眶周并發(fā)癥等潛在并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃針對上述護理診斷和目標，制定以下護理措施計劃：1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；采取舒適體位，避免頭部劇烈活動；給予局部冷敷緩解疼痛；指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等。2.發(fā)熱護理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次并記錄；體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；鼓勵患者多飲水，補充水分；保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)室溫至22-24℃；及時更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚清潔干燥。3.呼吸道護理：遵醫(yī)囑給予鼻腔沖洗、鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻及黏液促排劑口服；指導(dǎo)患者正確擤鼻方法（單側(cè)輕柔擤鼻）；觀察鼻腔分泌物的顏色、性質(zhì)、量；必要時協(xié)助患者進行體位引流，促進膿涕排出。4.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；少食多餐，避免辛辣刺激性食物；鼓勵患者進食，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持；監(jiān)測患者體重變化。5.心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴和擔憂；向患者及家屬講解疾病的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項，緩解其焦慮情緒；鼓勵患者積極參與治療過程，增強治療信心。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解額竇膿腫的相關(guān)知識，包括疾病特點、誘發(fā)因素；指導(dǎo)患者正確使用藥物的方法、劑量、注意事項及不良反應(yīng)；告知患者手術(shù)治療的目的、術(shù)前術(shù)后注意事項；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，避免勞累，增強機體抵抗力。7.并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察患者意識、精神狀態(tài)、生命體征變化；觀察有無頭痛加劇、嘔吐、視力下降、復(fù)視、眼球活動受限、眶周紅腫等癥狀；定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT及鼻竇CT等檢查；一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并配合處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（2025-03-1009:00-2025-03-1208:00）患者入院后，責(zé)任護士立即為其辦理入院手續(xù)，安排床位，測量生命體征并記錄，T39.2℃，P98次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。協(xié)助患者完成各項入院檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖等。針對患者高熱癥狀，遵醫(yī)囑給予物理降溫（冰袋敷前額、腋窩、腹股溝處），同時鼓勵患者多飲水，每日飲水量約2000ml。每4小時監(jiān)測體溫一次，記錄體溫變化趨勢。入院當日12:00，患者體溫降至38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，14:00復(fù)測體溫37.8℃，18:00體溫降至37.2℃，夜間22:00及次日晨6:00體溫均維持在37.0-37.2℃之間?；颊咔邦~部脹痛明顯，VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后評估疼痛程度，VAS評分降至5分。指導(dǎo)患者采取半坐臥位，避免頭部劇烈活動，給予前額部冷敷，每次15-20分鐘，間隔1-2小時一次。同時指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3次。入院當日16:00，患者疼痛VAS評分降至3分，自述脹痛癥狀明顯緩解。呼吸道護理方面，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液250ml+頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次抗感染治療；給予生理鹽水鼻腔沖洗，每日兩次，指導(dǎo)患者正確的鼻腔沖洗方法：患者取坐位，頭前傾，將沖洗液噴頭輕輕插入一側(cè)鼻孔，緩慢擠壓沖洗瓶，使沖洗液從另一側(cè)鼻孔流出，沖洗過程中用口呼吸，避免吞咽。沖洗后指導(dǎo)患者單側(cè)輕柔擤鼻，排出鼻腔內(nèi)殘余沖洗液及膿涕。給予糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，每日兩次，每次每側(cè)鼻孔一噴，指導(dǎo)患者噴鼻時頭稍前傾，噴頭朝向鼻腔外側(cè)壁，避免直接噴向鼻中隔。給予桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g口服，每日三次，促進黏液排出。入院次日晨，患者主訴鼻塞癥狀有所緩解，黃膿涕較前減少。營養(yǎng)支持方面，患者食欲減退，責(zé)任護士向其講解飲食對疾病恢復(fù)的重要性，制定飲食計劃，給予米粥、面條、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜等易消化、富含營養(yǎng)的食物。鼓勵患者少食多餐，當日患者進食早餐（米粥一碗、雞蛋一個），午餐（面條一碗、炒青菜一份），晚餐（米飯小半碗、清蒸魚一小塊），飲水量約1800ml。心理護理中，患者因?qū)膊〔涣私?，擔心治療效果，表現(xiàn)出焦慮情緒。責(zé)任護士耐心傾聽其擔憂，向其詳細講解額竇膿腫的病因、目前的治療方案（先抗感染治療，待炎癥控制后行手術(shù)治療）及預(yù)后情況，展示類似疾病治愈患者的案例，增強其治療信心?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護理。（二）術(shù)前護理（2025-03-1208:00-2025-03-1408:00）經(jīng)過兩天的抗感染及對癥治療，患者體溫持續(xù)穩(wěn)定在36.8-37.2℃之間，前額部脹痛VAS評分維持在2-3分，鼻塞、流黃膿涕癥狀明顯改善。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.9×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，CRP15mg/L，PCT0.3ng/ml，感染指標明顯下降。主管醫(yī)生評估患者病情后，決定于2025-03-14在全麻下行“鼻內(nèi)鏡下右側(cè)額竇開放術(shù)+膿腫切除術(shù)”。術(shù)前護理重點包括：1.術(shù)前宣教：向患者及家屬詳細講解手術(shù)的目的、手術(shù)方式、手術(shù)時間、麻醉方式及術(shù)前術(shù)后注意事項。告知患者手術(shù)是在鼻內(nèi)鏡下進行，屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，減輕其對手術(shù)的恐懼。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），告知其目的是防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。2.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成術(shù)前各項檢查，如胸片、鼻竇CT復(fù)查、血型鑒定、交叉配血試驗等。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射（術(shù)前30分鐘）、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射（術(shù)前30分鐘）。備皮（修剪鼻毛），用肥皂水清洗面部，更換手術(shù)衣。指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽及床上排尿排便，以適應(yīng)術(shù)后臥床需求。3.心理護理：術(shù)前患者再次出現(xiàn)輕微焦慮情緒，擔心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后疼痛。責(zé)任護士再次與患者溝通，告知其手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗豐富，手術(shù)室設(shè)備齊全，術(shù)后會有完善的鎮(zhèn)痛措施，緩解其擔憂。鼓勵患者家屬給予心理支持，陪伴患者，增強其安全感。4.病情觀察：術(shù)前密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及局部癥狀變化，確保患者在最佳狀態(tài)下進行手術(shù)。術(shù)前一日晚，患者睡眠良好，未出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛加劇等異常情況。（三）術(shù)后護理（2025-03-1408:00-2025-03-2008:00）患者于2025-03-1409:00進入手術(shù)室，10:00開始手術(shù)，12:30手術(shù)結(jié)束，術(shù)中順利，出血量約50ml，術(shù)后安返病房，帶回鼻內(nèi)鏡下右側(cè)額竇開放術(shù)+膿腫切除術(shù)術(shù)后，鼻腔填塞凡士林紗條，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，T37.0℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后每30分鐘測量生命體征一次，連續(xù)6次，待生命體征平穩(wěn)后改為每2小時測量一次，24小時后改為每4小時測量一次。密切觀察患者意識、精神狀態(tài)，有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。術(shù)后6小時內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯不適。2.疼痛護理：術(shù)后患者前額部及鼻腔內(nèi)出現(xiàn)疼痛，VAS評分4分，遵醫(yī)囑給予氨酚待因片1片口服，30分鐘后疼痛緩解，VAS評分降至2分。告知患者術(shù)后疼痛為正?，F(xiàn)象，避免因疼痛引起焦慮。術(shù)后24小時內(nèi)，患者疼痛VAS評分維持在1-2分之間，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。3.鼻腔護理：術(shù)后鼻腔填塞凡士林紗條，指導(dǎo)患者避免用力擤鼻、挖鼻，防止紗條脫落引起出血。觀察鼻腔有無滲血、滲液，若鼻腔分泌物較多，可用無菌棉簽輕輕擦拭外鼻孔。術(shù)后24小時遵醫(yī)囑給予鼻腔冷敷，每次15-20分鐘，間隔1-2小時一次，以減輕鼻腔黏膜充血腫脹及出血。術(shù)后48小時（2025-03-1610:00），醫(yī)生為患者取出鼻腔凡士林紗條，取出后患者主訴鼻塞癥狀明顯緩解，遵醫(yī)囑給予生理鹽水鼻腔沖洗，每日兩次，繼續(xù)使用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻及桉檸蒎腸溶軟膠囊口服。指導(dǎo)患者鼻腔沖洗時動作輕柔，避免損傷鼻腔黏膜。4.飲食與營養(yǎng)護理：術(shù)后6小時患者麻醉清醒后，給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免過熱、過硬食物，防止刺激鼻腔黏膜引起出血。術(shù)后第一天（2025-03-15）改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等，術(shù)后第二天（2025-03-16）過渡到軟食，術(shù)后第三天（2025-03-17）恢復(fù)普通飲食。鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，促進傷口愈合。術(shù)后患者食欲逐漸恢復(fù)，每日進食三餐規(guī)律，飲水量約2000ml。5.活動與休息護理：術(shù)后患者取半坐臥位，有利于鼻腔分泌物引流及減輕頭部充血。術(shù)后6小時可在床上適當活動四肢，術(shù)后第一天可在床邊站立、緩慢行走，逐漸增加活動量，避免劇烈運動及過度勞累。保證患者充足的睡眠，創(chuàng)造安靜舒適的病房環(huán)境，夜間減少探視，必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物。6.并發(fā)癥觀察與護理：術(shù)后密切觀察患者有無顱內(nèi)感染跡象，如高熱、劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等；有無眶周并發(fā)癥，如眶周紅腫、視力下降、復(fù)視、眼球活動受限等。術(shù)后每日復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測感染指標。術(shù)后患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，體溫持續(xù)穩(wěn)定，血常規(guī)及感染指標正常。7.傷口護理：觀察手術(shù)部位有無紅腫、滲液，保持傷口清潔干燥。術(shù)后醫(yī)生每日為患者進行鼻腔換藥，觀察鼻腔黏膜恢復(fù)情況及額竇開口通暢情況。術(shù)后第五天（2025-03-19），鼻腔黏膜充血腫脹明顯減輕，額竇開口通暢，無明顯膿涕。（四）出院前護理（2025-03-2008:00-2025-03-2110:00）患者術(shù)后恢復(fù)良好，體溫正常，前額部脹痛、鼻塞、流黃膿涕等癥狀完全消失，精神狀態(tài)佳，食欲睡眠良好，大小便正常。復(fù)查鼻竇CT示：右側(cè)額竇開放良好，膿腫消失，竇腔黏膜輕度增厚，未見明顯積液。主管醫(yī)生評估患者病情后，準予出院。出院前護理重點：1.出院指導(dǎo)：向患者及家屬詳細講解出院后的注意事項，包括：①用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻（每日兩次，每次每側(cè)鼻孔一噴）、桉檸蒎腸溶軟膠囊口服（每日三次，每次0.3g），連續(xù)使用1個月；②鼻腔護理：每日堅持生理鹽水鼻腔沖洗，持續(xù)1-2個月，掌握正確的沖洗方法；③生活指導(dǎo)：戒煙戒酒，避免接觸粉塵、刺激性氣體，避免感冒，加強體育鍛煉，增強機體抵抗力；④飲食指導(dǎo)：清淡飲食，避免辛辣刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果；⑤復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個月、3個月按時來院復(fù)查，觀察鼻腔黏膜恢復(fù)情況及額竇開口通暢情況，如有不適（如頭痛、鼻塞、流涕加重等），及時就診。2.心理支持：告知患者疾病已治愈，鼓勵其保持良好的心態(tài)，回歸正常生活。解答患者及家屬提出的疑問，給予心理安慰。3.出院手續(xù)辦理：協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)，整理出院病歷資料，交代出院帶藥的用法、用量及注意事項。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛程度較重，通過遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物、局部冷敷、舒適體位及放松訓(xùn)練等綜合護理措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。在疼痛評估過程中，采用VAS評分量表，客觀準確地評估疼痛程度，為疼痛干預(yù)提供了可靠依據(jù)。2.感染控制措施到位：針對患者的感染癥狀，嚴格遵醫(yī)囑給予抗感染治療，密切監(jiān)測體溫、血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標變化，及時調(diào)整護理措施。同時加強鼻腔護理，通過鼻腔沖洗、鼻用藥物等促進膿涕排出，控制局部感染，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件，術(shù)后未發(fā)生感染加重或擴散。3.心理護理貫穿全程：患者在入院初期、術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的焦慮情緒，責(zé)任護士通過耐心溝通、疾病宣教、案例分享等方式，及時緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心，使其能夠積極配合治療和護理，促進了疾病的康復(fù)。4.術(shù)前術(shù)后護理細致全面：術(shù)前充分的準備工作（如術(shù)前宣教、術(shù)前檢查、皮膚準備等）為手術(shù)的順利進行提供了保障；術(shù)后密切的病情觀察、疼痛護理、鼻腔護理、飲食護理、活動護理等，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者的術(shù)后恢復(fù)。（二）護理不足1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強：在患者入院初期及術(shù)后康復(fù)過程中，雖然進行了健康指導(dǎo)，但內(nèi)容多側(cè)重于疾病本身及治療配合，對于患者長期的生活習(xí)慣調(diào)整（如戒煙戒酒的具體方法、如何有效預(yù)防感冒等）指導(dǎo)不夠詳細具體，患者及家屬可能在實際執(zhí)行過程中存在困難。2.并發(fā)癥觀察的警惕性需進一步提高：雖然患者在本次住院期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，但在護理過程中，對于一些潛在的、早期的并發(fā)癥跡象（如輕微的視力模糊、眼球