一、疾病介紹（一）慢性阻塞性肺疾病概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀。全球范圍內(nèi)，COPD的患病率和死亡率均較高，尤其在老年人群中更為突出。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，COPD已成為全球第三大死亡原因，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，進(jìn)而引起氣道結(jié)構(gòu)重塑，造成氣流受限。此外，蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應(yīng)激、自主神經(jīng)功能紊亂、感染等因素也在疾病的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。COPD的臨床表現(xiàn)主要包括慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶等。早期患者可能僅在勞累后出現(xiàn)氣短，隨著病情進(jìn)展，氣短癥狀會(huì)逐漸加重，甚至在休息時(shí)也會(huì)感到呼吸困難。晚期患者還可能出現(xiàn)體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等全身癥狀。診斷COPD主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、肺功能檢查等。其中，肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV?/FVC（第一秒用力呼氣容積/用力肺活量）<70%是確定存在持續(xù)氣流受限的主要指標(biāo)。治療COPD的目標(biāo)是減輕癥狀、減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度、提高患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力。治療方法包括戒煙、藥物治療、氧療、康復(fù)治療、營養(yǎng)支持等。營養(yǎng)支持在COPD患者的治療中具有重要地位，由于患者長期處于高代謝狀態(tài)，加上食欲減退等原因，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又會(huì)進(jìn)一步加重呼吸肌功能障礙，降低患者的免疫力，增加感染和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對COPD患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持護(hù)理至關(guān)重要。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重伴呼吸困難3天”于2025年7月15日入院。患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏液痰，量中等，伴喘息，活動(dòng)后加重，休息后可緩解。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，經(jīng)抗感染、平喘、祛痰等治療后癥狀可緩解，但病情易反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作2-3次。近2年來，患者上述癥狀逐漸加重，日常活動(dòng)如穿衣、洗漱等即感呼吸困難。3天前患者因受涼后上述癥狀明顯加重，咳嗽頻繁，咳痰為黃色膿性痰，量多，約50-80ml/日，伴明顯呼吸困難，不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難，需高枕臥位，同時(shí)伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咯血、胸痛等不適。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲明顯減退，近3天進(jìn)食量約為平時(shí)的1/3，睡眠質(zhì)量差，大小便基本正常。近1個(gè)月體重下降約3kg。既往有吸煙史40年，每日20支，已戒煙5年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院查體：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg，身高170cm，體重52kg，BMI17.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及濕啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞10%，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）80mg/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)）：pH7.32，PaCO?55mmHg，PaO?50mmHg，HCO??26mmol/L。肺功能檢查：FEV?/FVC=55%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比為45%。胸部CT示：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺透亮度增加，可見散在斑片狀高密度影。血清白蛋白30g/L，前白蛋白150mg/L，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L。三、護(hù)理評估（一）營養(yǎng)狀況評估人體測量指標(biāo)：患者身高170cm，體重52kg，BMI17.9kg/m2，低于正常范圍（18.5-23.9kg/m2），提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。近1個(gè)月體重下降約3kg，體重下降幅度較大，進(jìn)一步表明營養(yǎng)狀況不佳。生化指標(biāo)：血清白蛋白30g/L，低于正常參考值（35-50g/L）；前白蛋白150mg/L，低于正常參考值（200-400mg/L），提示蛋白質(zhì)合成不足，存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良?？偭馨图?xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L，低于正常范圍（1.5-3.0×10?/L），提示免疫功能下降，與營養(yǎng)不良有關(guān)。飲食情況：患者近3天進(jìn)食量約為平時(shí)的1/3，食欲明顯減退，主要以流食為主，如米粥、牛奶等，攝入的熱量和營養(yǎng)素不足。日常飲食中蛋白質(zhì)攝入較少，如肉類、蛋類等食物食用量少。吞咽功能：評估患者吞咽功能，未發(fā)現(xiàn)明顯吞咽困難，但因呼吸困難，進(jìn)食時(shí)易出現(xiàn)嗆咳。（二）呼吸功能評估癥狀與體征：患者存在明顯的呼吸困難，呼吸頻率28次/分，高于正常范圍（12-20次/分），口唇發(fā)紺，雙肺可聞及廣泛哮鳴音及濕啰音?；顒?dòng)后呼吸困難加重，日常活動(dòng)能力明顯下降，目前僅能在室內(nèi)緩慢步行數(shù)米。動(dòng)脈血?dú)夥治觯何次鯛顟B(tài)下pH7.32，PaCO?55mmHg，PaO?50mmHg，提示存在呼吸性酸中毒伴低氧血癥，呼吸功能受損明顯。肺功能檢查：FEV?/FVC=55%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比為45%，表明存在中重度氣流受限，肺功能下降。（三）心理狀態(tài)評估患者因病情反復(fù)加重，呼吸困難明顯，進(jìn)食減少，體重下降，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。表現(xiàn)為情緒低落，對治療缺乏信心，不愿與人交流，夜間睡眠質(zhì)量差，易驚醒。（四）活動(dòng)與自理能力評估患者由于呼吸困難，日常活動(dòng)如穿衣、洗漱、進(jìn)食等均需他人協(xié)助，自理能力明顯下降。長期臥床時(shí)間增多，活動(dòng)量減少，導(dǎo)致肌肉萎縮，進(jìn)一步加重了活動(dòng)耐力的下降。（五）睡眠評估患者因呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀影響，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，夜間易醒，平均每晚睡眠時(shí)間約4小時(shí)，且睡眠淺，不能進(jìn)入深睡眠狀態(tài)。四、護(hù)理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、進(jìn)食量減少、高代謝狀態(tài)有關(guān)?；颊連MI低于正常，血清白蛋白、前白蛋白降低，近1個(gè)月體重明顯下降，均提示存在營養(yǎng)攝入不足的問題。（二）氣體交換受損與氣道炎癥、痙攣、分泌物增多導(dǎo)致氣流受限有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低氧血癥和高碳酸血癥，雙肺可聞及哮鳴音及濕啰音。（三）清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道分泌物增多有關(guān)?；颊呖忍禐辄S色膿性痰，量多，不易咳出，影響呼吸道通暢。（四）焦慮、抑郁與病情反復(fù)、呼吸困難、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出情緒低落、對治療缺乏信心、睡眠障礙等。（五）活動(dòng)無耐力與呼吸困難、營養(yǎng)不良、肌肉萎縮有關(guān)?；颊呷粘；顒?dòng)能力下降，稍活動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難加重。（六）睡眠形態(tài)紊亂與呼吸困難、咳嗽、咳痰、焦慮有關(guān)?；颊呷胨щy、易醒、睡眠時(shí)間短、睡眠質(zhì)量差。五、護(hù)理措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理營養(yǎng)方案制定：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、病情及飲食習(xí)慣，與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案。目標(biāo)是每日提供足夠的熱量（30-35kcal/kg）和蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg），以改善營養(yǎng)不良狀況。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次進(jìn)食過多導(dǎo)致膈肌上抬，加重呼吸困難。選擇高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、植物油等，以減少二氧化碳生成。同時(shí)保證足夠的維生素和礦物質(zhì)攝入，如新鮮蔬菜、水果等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以稀釋痰液，利于排痰，但需注意避免因大量飲水增加心臟負(fù)擔(dān)。對于進(jìn)食困難者，可給予軟食或半流食，如肉末粥、蛋羹、蔬菜泥等，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如短肽型或整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。通過鼻飼管或口服方式給予，初始劑量宜小，速度宜慢，逐漸增加劑量和速度，密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，每周測量體重1-2次，每周復(fù)查1次生化指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（二）改善氣體交換護(hù)理氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，維持血氧飽和度在88%-92%。密切觀察患者的呼吸、心率、血氧飽和度變化，定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整氧流量。保持吸氧管通暢，每日更換濕化瓶和吸氧管，預(yù)防感染。呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸：患者取立位、坐位或平臥位，雙手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時(shí)，腹部隆起，雙手感到腹部向上抬起；呼氣時(shí)，用口緩慢呼出，腹部內(nèi)陷，雙手感到腹部下降，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次。縮唇呼吸：患者用鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2或1:3，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日多次。通過呼吸功能鍛煉，改善呼吸肌功能，增加肺通氣量。體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，以減輕膈肌負(fù)擔(dān)，改善呼吸功能。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)1次，避免長時(shí)間臥床導(dǎo)致肺不張。（三）促進(jìn)呼吸道通暢護(hù)理有效咳嗽指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助排痰。患者取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，繼而縮唇，緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力的咳嗽，將痰液咳出。胸部叩擊與體位引流：對于痰液黏稠、不易咳出者，給予胸部叩擊?；颊呷?cè)臥位或坐位，護(hù)士手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，每次叩擊5-10分鐘，每日2-3次。根據(jù)胸部CT所示病變部位，協(xié)助患者采取相應(yīng)的體位進(jìn)行引流，如病變位于上葉，取坐位或半坐臥位；病變位于中葉，取仰臥位稍向左側(cè)；病變位于下葉，取頭低足高位等，每次引流15-20分鐘，每日2-3次，引流過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白等應(yīng)立即停止。霧化吸入治療：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如沙丁胺醇、布地奈德、異丙托溴銨等藥物，以稀釋痰液、緩解氣道痙攣。霧化吸入時(shí)，指導(dǎo)患者正確使用霧化器，深呼吸，使藥物充分到達(dá)病變部位。霧化結(jié)束后，協(xié)助患者漱口，清潔口腔，預(yù)防真菌感染。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予抗感染、祛痰、平喘等藥物治療，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如使用抗生素時(shí)，注意觀察有無過敏反應(yīng)；使用祛痰藥時(shí)，觀察痰液的性質(zhì)和量的變化；使用平喘藥時(shí)，觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化及有無心悸等不良反應(yīng)。（四）心理護(hù)理心理支持：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心感受和需求，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法和預(yù)后，幫助患者正確認(rèn)識疾病，增強(qiáng)治療信心。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予親情支持，讓患者感受到家庭的溫暖。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等，以緩解焦慮、緊張情緒。每日訓(xùn)練1-2次，每次10-15分鐘。必要時(shí)尋求心理醫(yī)生幫助：若患者焦慮、抑郁情緒明顯，經(jīng)上述護(hù)理措施無明顯改善，及時(shí)請心理醫(yī)生會(huì)診，給予相應(yīng)的心理治療或藥物治療。（五）活動(dòng)與康復(fù)護(hù)理活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者的病情和活動(dòng)耐力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。初始階段，協(xié)助患者進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)，如肢體屈伸、翻身等；隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)，如床邊站立、室內(nèi)步行等，活動(dòng)量由小到大，循序漸進(jìn)，避免過度勞累。肌肉功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢肌肉功能鍛煉，如上肢可進(jìn)行握力訓(xùn)練、舉啞鈴等，下肢可進(jìn)行直腿抬高、屈膝等訓(xùn)練，以增強(qiáng)肌肉力量，改善活動(dòng)耐力。每次鍛煉10-15分鐘，每日2-3次。監(jiān)測活動(dòng)耐力：活動(dòng)過程中密切觀察患者的呼吸、心率、面色等變化，如出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、面色蒼白等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。（六）睡眠改善護(hù)理睡眠環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜（18-22℃）、濕度適宜（50%-60%），為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。減少夜間不必要的操作和打擾，如治療、護(hù)理等盡量安排在白天進(jìn)行。睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲用濃茶或咖啡等。睡前可給予溫水泡腳、聽輕柔的音樂等，以促進(jìn)睡眠。癥狀緩解：積極緩解患者的咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，如睡前給予霧化吸入、有效咳嗽排痰等，以減少癥狀對睡眠的影響。必要時(shí)藥物輔助：若患者睡眠障礙嚴(yán)重，經(jīng)上述護(hù)理措施無明顯改善，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮等，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，68歲，因慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院。入院時(shí)存在明顯的咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，伴有營養(yǎng)不良、焦慮、活動(dòng)耐力下降、睡眠障礙等問題。經(jīng)過積極的抗感染、平喘、