急性冠脈綜合征抗血小板治療護理查房記錄一、疾病介紹（一）概述急性冠脈綜合征是一組由急性心肌缺血引發(fā)的臨床綜合征，其核心病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定，包括斑塊破裂或侵蝕，進而繼發(fā)血栓形成，導致冠狀動脈血流急劇減少或中斷，造成心肌細胞缺血、損傷甚至壞死。該疾病具有起病急驟、病情進展迅速、致死致殘率高的特點，是心血管疾病中的急危重癥，及時有效的診斷和治療對改善患者預后至關(guān)重要。（二）分類根據(jù)心電圖表現(xiàn)和心肌損傷標志物水平，急性冠脈綜合征可分為以下幾類：不穩(wěn)定型心絞痛：患者出現(xiàn)心絞痛癥狀，但心電圖無ST段抬高，心肌損傷標志物（如肌鈣蛋白）正?；蜉p度升高，且升高程度未達到心肌梗死的診斷標準。其心絞痛發(fā)作頻率增加、程度加重、持續(xù)時間延長，誘發(fā)因素變得不明顯，休息或含服硝酸甘油后緩解效果欠佳。非ST段抬高型心肌梗死：患者有心肌缺血癥狀，心電圖無ST段抬高，但心肌損傷標志物明顯升高，超過正常參考值上限的99百分位數(shù)。這表明心肌細胞已經(jīng)發(fā)生了壞死，但壞死范圍和程度相對較輕，冠狀動脈病變通常為不完全阻塞。ST段抬高型心肌梗死：患者表現(xiàn)為劇烈而持久的胸痛，心電圖顯示ST段抬高，同時心肌損傷標志物顯著升高。此類型是由于冠狀動脈完全阻塞，心肌細胞因嚴重缺血而發(fā)生大面積壞死，病情更為嚴重，若不及時開通血管，將嚴重威脅患者生命。（三）病因與發(fā)病機制病因：主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，其他少見原因包括冠狀動脈痙攣、栓塞、炎癥、創(chuàng)傷等。冠狀動脈粥樣硬化的危險因素有高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、家族史等。這些因素長期作用于冠狀動脈，導致血管內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊。發(fā)病機制：冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定是急性冠脈綜合征發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不穩(wěn)定的斑塊容易發(fā)生破裂或侵蝕，暴露血管內(nèi)皮下的膠原等物質(zhì)，激活血小板，使其黏附、聚集，形成血栓。同時，凝血系統(tǒng)被激活，進一步促進血栓形成，導致冠狀動脈管腔狹窄或阻塞，心肌供血急劇減少或中斷，引發(fā)心肌缺血、損傷和壞死。（四）治療原則抗血小板治療：是急性冠脈綜合征治療的基石，常用藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。通過抑制血小板的聚集，防止血栓擴大，降低心血管事件的發(fā)生風險?？鼓委煟撼Ｓ玫头肿痈嗡?、普通肝素等，可抑制凝血酶的活性，阻止血栓的形成和發(fā)展。再灌注治療：對于ST段抬高型心肌梗死患者，應盡早進行再灌注治療，包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和溶栓治療，以開通阻塞的冠狀動脈，恢復心肌血流灌注。對癥治療：包括止痛、抗心律失常、糾正心力衰竭等，以緩解患者癥狀，維持生命體征穩(wěn)定。改善生活方式：患者出院后需戒煙限酒、合理飲食、適當運動、控制體重、保持良好的心態(tài)，同時積極控制血壓、血脂、血糖等危險因素，預防疾病復發(fā)。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，62歲，已婚，退休工人，于2025年7月15日08:30因“突發(fā)胸痛4小時”入院。（二）現(xiàn)病史患者于入院前4小時，在晨起散步時突然出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，程度劇烈，伴大汗淋漓、胸悶、氣促，疼痛向左上肢放射，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛。自行含服硝酸甘油片0.5mg后，癥狀未緩解。家屬遂撥打120，由急救車送至我院急診科。急診科急查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV。急查肌鈣蛋白I為5.8ng/mL（正常參考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶為42U/L（正常參考值0-25U/L），血糖為6.5mmol/L，血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞百分比75.3%，血小板計數(shù)230×10?/L。以“急性冠脈綜合征（ST段抬高型心肌梗死）”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，未進食，未解大小便，體重無明顯變化。（三）既往史既往有高血壓病史8年，最高血壓150/95mmHg，長期口服纈沙坦膠囊80mg，每日1次，血壓控制在130-140/85-90mmHg。有高脂血癥病史5年，總膽固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L，曾口服阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次，近1年未規(guī)律服藥及復查。否認糖尿病、腦血管疾病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。（四）個人史與家族史吸煙30年，每日20支，未戒煙。偶有飲酒，每月約2-3次，每次飲白酒約50ml。無冶游史，無特殊不良嗜好。父親患有冠心病，于65歲時因急性心肌梗死去世；母親患有高血壓，目前健在。三、護理評估（一）生理評估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（未吸氧狀態(tài)下）。疼痛評估：患者仍訴胸骨后疼痛，疼痛評分（NRS）為5分，疼痛性質(zhì)同前，持續(xù)存在。皮膚黏膜：神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色蒼白，皮膚濕冷，無黃染、皮疹、出血點，彈性可?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜完整，無潰瘍。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心血管系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍正常。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管征陰性。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，3-4次/分。泌尿系統(tǒng)：目前未解小便，留置導尿管通暢，尿液顏色淡黃，無渾濁、血尿?；顒优c自理能力：患者因胸痛臥床休息，自理能力評分（Barthel指數(shù)）為40分，屬于中度依賴。（二）心理評估患者對自身病情感到擔憂和恐懼，擔心治療效果及預后，情緒較為焦慮，不時詢問醫(yī)護人員病情相關(guān)問題，睡眠受到一定影響。對治療方案了解較少，存在緊張情緒。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女對其關(guān)心照顧周到，有一定的家庭支持?；颊咄诵莺笥蟹€(wěn)定的退休金，醫(yī)療費用有醫(yī)保報銷，經(jīng)濟壓力相對較小?；颊吲c鄰里關(guān)系融洽，但因突發(fā)疾病，社交活動暫時中斷。（四）治療效果評估患者入院后立即給予阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服，同時給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射抗凝治療，并完善術(shù)前準備，于入院后2小時行急診PCI治療，術(shù)中于右冠狀動脈植入支架1枚。術(shù)后返回病房，持續(xù)心電監(jiān)護，目前患者生命體征相對平穩(wěn)，胸痛較術(shù)前有所緩解，NRS評分降至2分。四、護理問題（一）急性疼痛：與心肌缺血、壞死有關(guān)患者入院時及術(shù)后仍有胸骨后疼痛，NRS評分分別為5分和2分，疼痛持續(xù)存在，影響患者的休息和情緒。（二）焦慮：與疾病突發(fā)、擔心預后有關(guān)患者因突發(fā)嚴重疾病，對病情和治療缺乏了解，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，影響睡眠和治療配合度。（三）潛在并發(fā)癥：出血患者使用阿司匹林、替格瑞洛等抗血小板藥物及低分子肝素抗凝治療，存在出血的風險，如胃腸道出血、皮下出血、穿刺部位出血等。（四）潛在并發(fā)癥：血栓形成盡管進行了抗血小板和抗凝治療，但術(shù)后仍有血栓形成的風險，如支架內(nèi)血栓，可導致血管再次阻塞，引發(fā)嚴重后果。（五）活動無耐力：與心肌氧供不足、疼痛有關(guān)患者因胸痛和心肌功能受損，活動耐力下降，Barthel指數(shù)為40分，中度依賴他人照顧。（六）知識缺乏：與對疾病治療、康復及預防復發(fā)知識不了解有關(guān)患者對急性冠脈綜合征的病因、治療方案、術(shù)后注意事項、康復鍛煉及預防復發(fā)的知識掌握不足，影響治療效果和康復進程。五、護理措施（一）緩解疼痛遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡3-5mg皮下注射，必要時可重復使用。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況，記錄疼痛評分的變化，以及藥物的不良反應，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。給予持續(xù)吸氧，流量2-4L/min，改善心肌缺氧狀況，緩解疼痛。監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。保持病房安靜、舒適，減少外界刺激，協(xié)助患者取舒適的體位，如半臥位或平臥位，避免劇烈活動。密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并報告醫(yī)生。（二）減輕焦慮主動與患者溝通交流，用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療方案及預后，消除患者的疑慮和恐懼。鼓勵患者表達自己的感受和擔憂，耐心傾聽，給予心理支持和安慰。介紹成功治療的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮5mg口服。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、緩慢呼氣等，幫助患者緩解緊張情緒。（三）預防出血密切觀察患者有無出血跡象，如皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，牙齦有無出血，有無嘔血、黑便、血尿等。定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能等指標。穿刺部位護理：PCI術(shù)后穿刺部位加壓包扎，砂袋壓迫6-8小時，觀察穿刺部位有無滲血、血腫。囑患者術(shù)側(cè)肢體伸直，避免彎曲，24小時內(nèi)避免劇烈活動。指導患者正確使用抗血小板和抗凝藥物，嚴格按照醫(yī)囑劑量和時間服用，不得擅自增減劑量或停藥。告知患者藥物可能引起的出血不良反應，如出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護人員。避免患者進行有創(chuàng)操作，如肌內(nèi)注射、靜脈穿刺等，若必須進行，應延長按壓時間，防止出血。（四）預防血栓形成術(shù)后鼓勵患者早期在床上進行適當?shù)幕顒?，如踝泵運動，每小時10-15次，促進下肢血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。密切觀察患者的生命體征、心電圖變化，注意有無胸痛、胸悶等癥狀再次出現(xiàn)，警惕支架內(nèi)血栓形成。遵醫(yī)囑按時給予抗血小板和抗凝藥物，保證藥物的療效。定期監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血功能等指標，及時調(diào)整藥物劑量。保持患者大便通暢，避免用力排便，防止腹壓增加導致血栓脫落或血管破裂。必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液。（五）提高活動耐力根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定個性化的活動計劃。術(shù)后第1天，協(xié)助患者在床上進行輕微的肢體活動，如翻身、活動四肢等；術(shù)后第2-3天，可在床邊坐起或站立片刻，逐漸增加活動量和活動時間?；顒舆^程中密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸、氣促等癥狀，應立即停止活動，臥床休息，并報告醫(yī)生。保證患者充足的營養(yǎng)攝入，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強患者的體力和耐力。協(xié)助患者完成日常生活自理活動，如洗漱、進食等，逐漸培養(yǎng)患者的自理能力，提高其活動耐力。（六）健康教育疾病知識指導：向患者及家屬講解急性冠脈綜合征的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，使其了解疾病的嚴重性和預防的重要性。用藥指導：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不得擅自停藥或換藥。指導患者識別藥物的不良反應，如出血、胃腸道不適等，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。飲食指導：指導患者低鹽、低脂、低糖飲食，減少動物脂肪、膽固醇的攝入，多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧等富含維生素和膳食纖維的食物。戒煙限酒，避免暴飲暴食。活動與康復指導：根據(jù)患者的恢復情況，制定合適的康復鍛煉計劃，如散步、太極拳等，循序漸進，避免劇烈運動。告知患者運動過程中的注意事項，如出現(xiàn)不適及時停止。定期復查指導：告知患者出院后定期復查的重要性，復查項目包括心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、凝血功能、血脂等，一般出院后1個月、3個月、6個月、1年各復查一次，如有不適及時就診。急救知識指導：向患者及家屬傳授急性胸痛發(fā)作時的急救措施，如立即停止活動、休息，舌下含服硝酸甘油片，若癥狀不緩解，及時撥打120急救電話。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，62歲，因“突發(fā)胸痛4小時”入院，診斷為急性冠脈綜合征（ST段抬高型心肌梗死）?；颊呒韧懈哐獕?、高脂血癥病史，有長期吸煙史。入院后給予抗血小板、抗凝治療，并及時行急診PCI治療，植入支架1枚。術(shù)后經(jīng)過積極的護理，患者目前生命體征平穩(wěn)，胸痛明顯緩解，NRS評分降至2分，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥?；颊呒凹覍賹膊〉恼J知和治療配合度有所提高，但仍需進一步加強健康教育和康復指導，促進患者早日康復，預防疾病復發(fā)。（二）醫(yī)囑用藥：（1）阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，口服，長期服用。（2）替格瑞洛片90mg，每日2次，口服，服用12個月。（3）纈沙坦膠囊80mg，每日1次，口服，控制血壓。（4）阿托伐他汀鈣片