一、疾病介紹（一）定義急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素導致的急性彌漫性肺損傷和進而發(fā)展的急性呼吸衰竭。其主要病理生理改變是肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，肺泡膜通透性增加，肺泡腔滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進而導致肺水腫及透明膜形成，常伴有肺泡出血。臨床表現(xiàn)以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭為主要特征，病死率較高，嚴重威脅患者生命健康。（二）病因1.肺內(nèi)因素包括肺炎（細菌性、病毒性、真菌性等）、肺挫傷、吸入性肺損傷（如吸入胃內(nèi)容物、煙霧、毒氣等）、溺水、放射性肺損傷等。這些因素直接作用于肺部，導致肺組織損傷，引發(fā)ARDS。2.肺外因素主要有嚴重感染及感染性休克、嚴重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性胰腺炎、藥物過量、輸血相關(guān)急性肺損傷、體外循環(huán)等。這些因素通過全身炎癥反應(yīng)等途徑間接導致肺部損傷，誘發(fā)ARDS。（三）病理生理ARDS的病理生理過程可分為三個階段：滲出期、增生期和纖維化期。在滲出期，肺泡上皮和血管內(nèi)皮細胞受損，導致肺泡毛細血管膜通透性增加，大量富含蛋白質(zhì)的液體滲出到肺泡腔，形成肺水腫。同時，中性粒細胞、巨噬細胞等炎癥細胞聚集并釋放炎癥介質(zhì)，進一步加重肺損傷。隨著病情進展，進入增生期，肺泡Ⅱ型上皮細胞增生，成纖維細胞開始增殖，膠原蛋白沉積，肺泡結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變。若病情持續(xù)不愈，則進入纖維化期，大量纖維組織增生，肺泡結(jié)構(gòu)嚴重破壞，肺功能嚴重受損。（四）臨床表現(xiàn)1.癥狀患者通常在致病因素作用后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，表現(xiàn)為呼吸急促、費力，感覺空氣不足，嚴重時可出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷）。患者常伴有煩躁、焦慮、出汗等癥狀。2.體征早期肺部體征可無明顯異常，或僅聞及少量細濕啰音。隨著病情進展，肺部可聞及廣泛的細濕啰音，有時可伴有哮鳴音。嚴重時可出現(xiàn)發(fā)紺、意識障礙等。（五）診斷標準根據(jù)柏林定義，ARDS的診斷標準如下：發(fā)病時間：在已知病因后或新出現(xiàn)/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀后1周內(nèi)發(fā)病。胸部影像學：X線胸片或CT顯示雙肺彌漫性浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/肺不張或結(jié)節(jié)解釋。肺水腫原因：不能用心力衰竭或液體負荷過重解釋的呼吸衰竭。如果沒有危險因素，需要用客觀檢查（如超聲心動圖）來排除心源性肺水腫。氧合指數(shù)：根據(jù)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）確定ARDS的嚴重程度：輕度（200mmHg<PaO?/FiO?≤300mmHg）、中度（100mmHg<PaO?/FiO?≤200mmHg）、重度（PaO?/FiO?≤100mmHg），且呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≥5cmH?O。二、病史簡介張某，男，56歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴呼吸困難5天，加重1天”于2025年7月10日入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，伴有咳嗽，咳黃色膿痰，量較多，約50-60ml/日，同時出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重。自行服用“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。1天前上述癥狀明顯加重，呼吸困難呈端坐呼吸，不能平臥，遂來我院急診就診。既往有慢性阻塞性肺疾病病史8年，長期吸煙，每日20支，已戒煙2年。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。入院時查體：體溫39.5℃，脈搏120次/分，呼吸頻率40次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度75%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神差，急性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺。頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛的濕性啰音及哮鳴音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞22.5×10?/L，中性粒細胞百分比92%，淋巴細胞百分比5%，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。血氣分析（未吸氧）：pH7.25，PaCO?55mmHg，PaO?40mmHg，HCO??22mmol/L，BE-5mmol/L。胸片示雙肺彌漫性斑片狀陰影，以雙肺中下野為主。胸部CT顯示雙肺彌漫性磨玻璃影及實變影，符合ARDS影像學表現(xiàn)。降鈣素原15ng/ml。痰培養(yǎng)結(jié)果示肺炎克雷伯菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦敏感。入院診斷：急性呼吸窘迫綜合征（重度）、社區(qū)獲得性肺炎（細菌性）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。入院后立即給予氣管插管，機械通氣輔助呼吸，同時給予抗感染、化痰、平喘、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等治療。三、護理評估（一）生理評估1.呼吸系統(tǒng)患者目前行機械通氣，模式為同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量500ml，呼吸頻率18次/分，吸入氧濃度（FiO?）60%，PEEP12cmH?O。自主呼吸頻率22次/分，與呼吸機同步良好。雙肺呼吸音粗，仍可聞及較多濕性啰音，較入院時減少。氣道壓力：吸氣峰壓（PIP）32cmH?O，平臺壓（Pplat）25cmH?O。今日晨血氣分析（機械通氣下）：pH7.35，PaCO?48mmHg，PaO?85mmHg，HCO??25mmol/L，BE-1mmol/L。痰液為黃色黏痰，量中等，約30ml/日，易吸出。2.循環(huán)系統(tǒng)心率105次/分，律齊，血壓120/75mmHg。無創(chuàng)血壓監(jiān)測示血壓波動在115-130/70-80mmHg之間。中心靜脈壓（CVP）8cmH?O。四肢溫暖，皮膚彈性可，無發(fā)紺。雙下肢無水腫。24小時尿量約1800ml，尿色淡黃，尿比重1.020。3.神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，格拉斯哥昏迷評分（GCS）15分。對答切題，定向力、記憶力、計算力均正常。無頭痛、嘔吐，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。4.消化系統(tǒng)腹平軟，無腹脹，腸鳴音正常，3-4次/分?；颊吣壳氨秋暳髻|(zhì)飲食，耐受可，無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。大便1次/日，為黃色軟便。5.皮膚黏膜皮膚完整，無壓瘡、皮疹、出血點。口腔黏膜濕潤，無潰瘍、出血。氣管插管固定妥善，口腔護理每日2次，無口腔感染跡象。6.實驗室及影像學檢查血常規(guī)（今日晨）：白細胞15.2×10?/L，中性粒細胞百分比85%，淋巴細胞百分比8%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。降鈣素原3.5ng/ml。復(fù)查胸片示雙肺浸潤影較入院時有所吸收。（二）心理評估患者因病情較重，行機械通氣治療，無法正常言語交流，存在明顯的焦慮、恐懼情緒。表現(xiàn)為煩躁不安，有時試圖拔除氣管插管。對治療和預(yù)后缺乏信心，多次通過手勢詢問自己的病情是否嚴重，能否康復(fù)。家屬也表現(xiàn)出焦慮情緒，頻繁詢問患者的病情變化及治療方案。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟狀況一般，有一子一女，均在外地工作，目前由妻子陪護。家屬對患者的病情較為關(guān)心，能夠積極配合醫(yī)護人員的治療和護理工作?；颊咂綍r與鄰里關(guān)系和睦，朋友較多，但因病情較重，目前較少有親友探望。四、護理問題（一）氣體交換受損與肺泡-毛細血管膜損傷、肺水腫、肺不張導致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)?；颊叽嬖谥囟華RDS，雙肺彌漫性病變，機械通氣下仍需較高的FiO?和PEEP維持氧合，提示氣體交換功能嚴重受損。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、黏稠，咳嗽反射減弱有關(guān)。患者咳嗽、咳痰能力因機械通氣和病情影響而減弱，痰液為黃色黏痰，量中等，需要通過吸痰等方式協(xié)助清理呼吸道。（三）焦慮與恐懼與病情嚴重、呼吸困難、無法正常溝通、對治療和預(yù)后不確定有關(guān)。患者因無法言語表達，對自身病情感到擔憂，家屬的焦慮情緒也在一定程度上影響了患者。（四）有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、機械通氣限制活動、營養(yǎng)狀況可能受影響有關(guān)?；颊吣壳芭P床，活動受限，若護理不當，易發(fā)生壓瘡等皮膚問題。（五）潛在并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）與氣管插管、機械通氣、氣道防御功能下降有關(guān)。機械通氣患者氣道開放，容易受到病原體侵襲，增加VAP的發(fā)生風險。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足、機體代謝率增加有關(guān)。患者目前鼻飼飲食，可能無法滿足機體在應(yīng)激狀態(tài)下的能量需求。（七）有受傷的風險與患者煩躁不安、試圖拔除氣管插管等有創(chuàng)管道有關(guān)。患者因焦慮、不適可能出現(xiàn)不配合治療的行為，導致管道脫落等意外發(fā)生。五、護理措施（一）維持有效的氣體交換密切監(jiān)測呼吸功能：持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力等參數(shù)，每4小時復(fù)查血氣分析，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。保持FiO?在能維持PaO?≥60mmHg的最低水平，避免長時間高濃度吸氧導致氧中毒。保持呼吸機管路通暢：妥善固定氣管插管，每班測量并記錄插管深度，防止導管移位或脫出。及時傾倒呼吸機管路中的冷凝水，避免反流進入氣道。每周更換呼吸機管路，污染時及時更換。實施肺保護策略：嚴格控制潮氣量，避免氣道壓過高，維持平臺壓＜30cmH?O。根據(jù)患者病情和血氣分析結(jié)果，適當調(diào)整PEEP水平，以改善氧合，防止肺泡萎陷。促進肺擴張：每2小時協(xié)助患者翻身、拍背，指導患者進行深呼吸和有效咳嗽（在病情允許的情況下），必要時進行肺復(fù)張操作。（二）保持呼吸道通暢氣道濕化：使用呼吸機自帶的濕化器，保持吸入氣體溫度在37℃左右，相對濕度100%。根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化量，確保痰液稀薄易吸出。有效吸痰：當患者出現(xiàn)咳嗽、氣道壓力升高、血氧飽和度下降等情況時，及時給予吸痰。吸痰前給予高濃度吸氧2分鐘，吸痰過程中嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜。每次吸痰時間不超過15秒，吸痰后再次給予高濃度吸氧2分鐘。胸部物理治療：定時為患者進行胸部叩擊和震顫，促進痰液排出。叩擊時從下往上、由外向內(nèi)，力度適中，每次叩擊5-10分鐘。（三）緩解焦慮與恐懼建立有效的溝通方式：為患者提供寫字板、圖片等溝通工具，便于患者表達需求和感受。耐心傾聽患者的訴求，及時給予回應(yīng)和解釋。心理支持：向患者和家屬詳細解釋病情、治療方案及預(yù)后，減輕其顧慮。鼓勵家屬多與患者交流，給予情感支持。在病情允許的情況下，適當安排親友探望，增強患者的信心。環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔、舒適，光線柔和，溫度維持在22-24℃，相對濕度50-60%。減少不必要的刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。（四）預(yù)防皮膚完整性受損定時翻身：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免長時間壓迫同一部位。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其注意皮膚皺褶處。對于骨隆突部位，如骶尾部、髖部、足跟等，可使用氣墊床或減壓貼保護。營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定個性化的飲食方案。鼻飼時注意觀察患者的耐受情況，避免腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。（五）預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎嚴格無菌操作：吸痰、更換呼吸機管路、護理氣道等操作時，嚴格遵守無菌技術(shù)原則，戴口罩、帽子、手套，必要時穿隔離衣?？谇蛔o理：每日進行2次口腔護理，根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔護理液，如生理鹽水、碳酸氫鈉溶液等，保持口腔清潔，減少口腔內(nèi)細菌定植。體位管理：在病情允許的情況下，將患者床頭抬高30-45°，防止胃內(nèi)容物反流誤吸。手衛(wèi)生：醫(yī)護人員在接觸患者前后、進行各項操作前后，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，減少交叉感染的風險。監(jiān)測感染指標：定期監(jiān)測患者的體溫、血常規(guī)、降鈣素原等感染指標，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助留取痰標本進行培養(yǎng)和藥敏試驗。（六）改善營養(yǎng)狀況營養(yǎng)評估：入院后及時對患者進行營養(yǎng)狀況評估，包括體重、血清白蛋白、前白蛋白等指標，制定合理的營養(yǎng)支持計劃。鼻飼護理：妥善固定鼻飼管，每班檢查鼻飼管的位置，確認在胃內(nèi)后方可進行鼻飼。鼻飼時速度不宜過快，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。鼻飼后觀察患者有無腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，如有異常及時處理。監(jiān)測營養(yǎng)指標：定期復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)素。（七）預(yù)防受傷約束護理：對于煩躁不安、有拔管風險的患者，遵醫(yī)囑給予適當?shù)募s束，如使用約束帶約束四肢。約束帶松緊適宜，避免過緊影響血液循環(huán)或過松導致約束失效。定時松解約束帶，觀察約束部位的皮膚情況。安全宣教：向患者和家屬解釋約束的目的和重要性，取得其理解和配合。告知患者不要自行拔除管道，如有不適及時通過溝通工具告知醫(yī)護人員。加強巡視：增加巡視次數(shù)，密切觀察患者的情緒和行為變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的安全隱患。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因急性呼吸窘迫綜合征（重度）、社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院，目前行機械通氣治療。經(jīng)過積極的治療和護理，患者的病情有所好轉(zhuǎn)，體溫逐漸下降，白細胞及中性粒細胞百分比較入院時降低，胸片示雙肺浸潤影有所吸收，血氣分析結(jié)果基本正常。但患者仍存在一定的焦慮情緒，呼吸道仍有較多分泌物，需繼續(xù)加強護理。在護理過程中，我們重點關(guān)注了患者的呼吸功能維護、呼吸道通暢、心理支持、皮膚護理、感染預(yù)防、營養(yǎng)支持及安全防護等方面，采取了一系列有效的護理措施，取得了較好的效果。但仍需注意觀察患者的病情變化，及時調(diào)整護理方案，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前機械通氣治療，模式SIMV，潮氣量500ml，呼吸頻率18次/分，F(xiàn)