一、疾病介紹（一）晚期肺癌概述晚期肺癌是肺部惡性腫瘤發(fā)展至終末階段的疾病，此時癌細(xì)胞多已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對患者的多個系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害。晚期肺癌患者的病情進(jìn)展迅速，臨床癥狀顯著，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。在生理方面，晚期肺癌會嚴(yán)重破壞肺組織的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。隨著腫瘤的增大，可能壓迫氣管、支氣管，引發(fā)反復(fù)的刺激性咳嗽，部分患者會出現(xiàn)咯血癥狀。由于腫瘤消耗大量體能，患者往往出現(xiàn)明顯的體重下降、乏力、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。該疾病還常伴隨多種并發(fā)癥，如肺部感染，因腫瘤阻塞氣道，分泌物排出不暢，容易引發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰等癥狀；胸腔積液也是常見并發(fā)癥之一，腫瘤侵犯胸膜導(dǎo)致液體滲出，進(jìn)一步加重呼吸困難；此外，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨骼可引起骨痛，轉(zhuǎn)移至腦部則可能導(dǎo)致頭痛、嘔吐、意識障礙等。晚期肺癌的治療難度大，預(yù)后較差，患者和家屬面臨著巨大的身心壓力，在安寧療護(hù)中，不僅要關(guān)注患者的生理癥狀緩解，更要注重其心理、靈性等層面的需求滿足。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，78歲，退休教師，已婚，育有1子1女，家庭關(guān)系和睦?；颊哂?0年吸煙史，每日吸煙約20支，于5年前戒煙。既往有高血壓病史15年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可；糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小時10.0-12.0mmol/L。（二）發(fā)病及診療經(jīng)過患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，呈刺激性干咳，無咯血、胸痛等癥狀，未予重視。半年前咳嗽癥狀加重，伴有活動后氣促，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。胸部CT檢查示：右肺上葉可見一大小約4.5cm×5.2cm的不規(guī)則腫塊，邊緣毛糙，可見分葉及毛刺征，縱隔內(nèi)可見多個腫大淋巴結(jié)，考慮為肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步行纖維支氣管鏡檢查及病理活檢，確診為右肺鱗狀細(xì)胞癌（ⅢB期）。確診后，患者在醫(yī)生建議下接受了2周期的TP方案化療（紫杉醇175mg/m2+順鉑75mg/m2），化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后緩解。但化療后復(fù)查胸部CT，提示腫瘤大小無明顯變化，評估為病情穩(wěn)定。此后患者因懼怕化療不良反應(yīng)，拒絕繼續(xù)化療，改為口服靶向藥物治療（吉非替尼250mg/日）。3個月前，患者出現(xiàn)右側(cè)胸痛，呈持續(xù)性鈍痛，疼痛評分（NRS）為3-4分，給予口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每日2次）后疼痛可緩解。1個月前，患者呼吸困難癥狀加重，平地行走10米即感氣促，夜間不能平臥，需高枕臥位，同時伴有食欲明顯下降，近1個月體重下降5kg。（三）近期檢查結(jié)果體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）85%。神志清楚，精神萎靡，消瘦，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右側(cè)胸廓飽滿，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白95g/L，血小板180×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，血肌酐85μmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）120ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml。影像學(xué)檢查：胸部CT示：右肺上葉腫塊較前增大，大小約5.8cm×6.5cm，右側(cè)胸腔大量積液，縱隔淋巴結(jié)較前增多、增大，考慮腫瘤進(jìn)展，伴右側(cè)胸腔積液。三、護(hù)理評估（一）生理評估疼痛：患者目前右側(cè)胸痛明顯，呈持續(xù)性脹痛，疼痛評分（NRS）為6-7分，口服布洛芬緩釋膠囊效果不佳，夜間因疼痛影響睡眠，入睡困難，每晚睡眠時間約3-4小時。呼吸功能：呼吸困難明顯，靜息狀態(tài)下即感胸悶、氣促，呼吸頻率24-26次/分，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度85%-88%，給予鼻導(dǎo)管吸氧（流量2L/min）后血氧飽和度可維持在90%-92%。右側(cè)胸腔積液導(dǎo)致呼吸受限，患者呈淺快呼吸模式。營養(yǎng)狀況：食欲極差，每日進(jìn)食量約為正常量的1/3，以流質(zhì)飲食為主，伴有惡心感，無嘔吐。近1個月體重下降5kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為17.2kg/m2，屬于消瘦。血清白蛋白30g/L，低于正常水平，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。睡眠狀況：除疼痛影響外，患者因呼吸困難、對疾病的擔(dān)憂等因素，睡眠質(zhì)量差，易醒，醒后難以再次入睡。排泄功能：大小便基本正常，無尿潴留或大小便失禁情況。（二）心理評估情緒狀態(tài)：患者存在明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為坐立不安、頻繁嘆氣，對疾病的進(jìn)展感到恐懼，擔(dān)心自己隨時會離世，常常向家屬詢問“還能活多久”。有時會出現(xiàn)情緒低落，沉默寡言，對以往感興趣的事情（如看書、聽收音機）失去興趣，有輕度抑郁傾向。認(rèn)知功能：患者神志清楚，認(rèn)知功能正常，能夠清晰表達(dá)自己的需求和感受，對疾病的現(xiàn)狀有一定的了解，但存在過度擔(dān)憂的情況。應(yīng)對方式：患者面對疾病時，初期存在否認(rèn)心理，不愿接受自己病情嚴(yán)重的事實，后期逐漸接受，但應(yīng)對能力較弱，主要依賴家屬和醫(yī)護(hù)人員的支持。（三）社會評估家庭支持：患者家屬（配偶及子女）對其照顧較為周到，子女能夠輪流陪伴，經(jīng)濟上能夠承擔(dān)醫(yī)療費用，家庭氛圍和睦，家屬對安寧療護(hù)的理念有一定的了解，并表示愿意配合醫(yī)護(hù)人員做好患者的護(hù)理工作。社會支持：患者退休前是教師，有一定的社會交往圈子，部分老同事、學(xué)生曾前來探望，給予了一定的情感支持。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員也定期上門隨訪，提供必要的醫(yī)療幫助。經(jīng)濟狀況：患者有退休金及醫(yī)療保險，醫(yī)療費用壓力相對較小，能夠承擔(dān)安寧療護(hù)期間的相關(guān)費用。（四）靈性評估信仰與價值觀：患者無明確的宗教信仰，但有自己的人生價值觀，認(rèn)為生命的意義在于家庭的幸福和圓滿，重視與家人的情感聯(lián)結(jié)。生命意義感：患者目前對生命的意義感到困惑，認(rèn)為自己身患重病，成為家庭的負(fù)擔(dān)，生命失去了價值，存在生命意義感缺失的情況。希望感：患者對治療的希望較為渺茫，對未來感到迷茫，缺乏積極的期待，但仍希望能夠減少痛苦，平靜地度過余生，與家人多相處一段時間。人際關(guān)系處理：患者與家人關(guān)系融洽，但因疾病原因，與外界的交往減少，有時會擔(dān)心自己給家人帶來過多的麻煩，存在一定的愧疚感。四、護(hù)理問題（一）生理方面急性疼痛：與腫瘤侵犯胸膜及胸腔積液有關(guān)，表現(xiàn)為右側(cè)胸痛，NRS評分6-7分。氣體交換受損：與胸腔積液、腫瘤壓迫肺組織導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸困難、血氧飽和度降低。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲下降、腫瘤消耗有關(guān)，表現(xiàn)為體重下降、血清白蛋白降低。睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、呼吸困難、焦慮有關(guān)，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠時長縮短、易醒。（二）心理方面焦慮：與疾病進(jìn)展、對死亡的恐懼有關(guān)，表現(xiàn)為坐立不安、頻繁嘆氣、過度擔(dān)憂。抑郁：與疾病預(yù)后不良、生活質(zhì)量下降有關(guān)，表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、沉默寡言。（三）社會方面社交孤立風(fēng)險：與活動耐力下降、社交活動減少有關(guān)。（四）靈性方面生命意義感缺失：與認(rèn)為自己成為家庭負(fù)擔(dān)、對生命價值產(chǎn)生懷疑有關(guān)。希望感低下：與對治療效果失望、對未來迷茫有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）生理護(hù)理疼痛護(hù)理（1）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，停用布洛芬緩釋膠囊，改為口服硫酸嗎啡緩釋片（10mg/次，每12小時1次），觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等）。若疼痛控制不佳（NRS評分仍≥4分），及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。同時給予乳果糖口服預(yù)防便秘。（2）非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如緩慢深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15-20分鐘，以減輕疼痛感受。協(xié)助患者取舒適體位（如半坐臥位），避免劇烈翻身和咳嗽，減少對胸膜的刺激。（3）疼痛評估：每4小時評估患者的疼痛程度，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解情況，及時調(diào)整護(hù)理措施。呼吸功能護(hù)理（1）氧療護(hù)理：持續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量根據(jù)血氧飽和度調(diào)整，維持血氧飽和度在90%-92%。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及面色變化，定期監(jiān)測血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸困難加重、血氧飽和度持續(xù)下降，及時報告醫(yī)生處理。（2）胸腔積液護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔穿刺抽液術(shù)，術(shù)前向患者及家屬解釋操作的目的、過程及注意事項，緩解其緊張情緒；術(shù)中密切觀察患者的生命體征，若出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白等不適，立即停止操作并配合醫(yī)生處理；術(shù)后觀察穿刺部位有無滲血、滲液，囑患者臥床休息2-4小時，避免劇烈活動，觀察呼吸困難癥狀是否緩解。（3）呼吸功能訓(xùn)練：在患者病情允許的情況下，指導(dǎo)其進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘，以增強呼吸肌力量，改善呼吸功能。營養(yǎng)支持護(hù)理（1）飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食方案，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、蛋羹、魚湯、蔬菜泥等。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣調(diào)整食物種類，少量多餐，每日5-6餐，以增加進(jìn)食量。（2）癥狀管理：對于患者的惡心感，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺口服，餐前30分鐘服用，減輕惡心癥狀，促進(jìn)食欲。創(chuàng)造舒適的進(jìn)食環(huán)境，保持病房安靜、整潔、空氣清新，避免不良?xì)馕洞碳?。?）營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。若患者進(jìn)食量持續(xù)減少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。睡眠護(hù)理（1）改善睡眠環(huán)境：保持病房安靜、光線柔和，調(diào)節(jié)適宜的溫度（22-24℃）和濕度（50%-60%），為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。（2）促進(jìn)睡眠措施：協(xié)助患者在睡前進(jìn)行放松活動，如聽輕柔的音樂、溫水泡腳等；指導(dǎo)患者規(guī)律作息，建立良好的睡眠習(xí)慣，避免白天長時間睡眠。（3）癥狀干預(yù)：積極控制疼痛和呼吸困難癥狀，確?；颊咴谒疤弁吹玫接行Ь徑?，血氧飽和度維持在正常范圍，減少因癥狀不適影響睡眠的情況。（二）心理護(hù)理焦慮情緒干預(yù)（1）傾聽與溝通：每日安排固定時間與患者交流，耐心傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼，給予情感支持和理解，鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，避免壓抑。（2）認(rèn)知行為干預(yù)：幫助患者正確認(rèn)識疾病的進(jìn)展和死亡，引導(dǎo)其理解死亡是生命的自然過程，減輕對死亡的恐懼。糾正患者的不合理認(rèn)知，如“自己隨時會離世”，幫助其關(guān)注當(dāng)下的生活，感受與家人相處的美好時光。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘，通過專注于呼吸或想象美好的場景，緩解焦慮情緒。抑郁情緒干預(yù)（1）情感支持：鼓勵家屬多陪伴患者，與患者回憶過去的美好經(jīng)歷，分享家庭中的喜事，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛，激發(fā)其對生活的興趣。（2）活動安排：根據(jù)患者的體力狀況，協(xié)助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如在病房?nèi)緩慢散步、欣賞窗外的景色等，轉(zhuǎn)移其注意力，改善情緒狀態(tài)。（3）專業(yè)干預(yù)：若患者抑郁情緒明顯加重，及時請心理醫(yī)生會診，遵醫(yī)囑給予抗抑郁藥物治療，并配合心理疏導(dǎo)。（三）社會護(hù)理促進(jìn)社交互動：鼓勵患者與家人、朋友進(jìn)行電話或視頻聯(lián)系，保持與外界的溝通；邀請病情相似、心態(tài)積極的患者與其交流，分享應(yīng)對疾病的經(jīng)驗和感受，減少孤獨感。家庭支持指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬多與患者溝通交流，了解其需求和感受，鼓勵患者參與家庭事務(wù)的討論，讓其感受到自己仍然是家庭的重要成員，增強其歸屬感。（四）靈性護(hù)理生命意義探索：與患者一起回顧人生經(jīng)歷，幫助其發(fā)現(xiàn)自己在家庭、工作中所做出的貢獻(xiàn)和價值，如作為教師培養(yǎng)了許多學(xué)生，為家庭付出了很多，讓患者認(rèn)識到自己的生命是有意義和價值的。希望激發(fā)：引導(dǎo)患者關(guān)注生活中的小美好，如家人的陪伴、陽光的溫暖等，幫助其建立對當(dāng)下生活的希望；向患者介紹安寧療護(hù)的目標(biāo)是減輕痛苦、提高生活質(zhì)量，讓其了解到通過積極的護(hù)理，能夠?qū)崿F(xiàn)平靜度過余生的愿望。愧疚感處理：與患者溝通，讓其理解家人對他的照顧是出于愛和關(guān)心，并非負(fù)擔(dān)，家人愿意陪伴他度過難關(guān)，減輕其愧疚感。鼓勵患者表達(dá)對家人的愛和感激，增強與家人的情感聯(lián)結(jié)。精神寄托引導(dǎo)：根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵其進(jìn)行一些力所能及的精神活動，如閱讀自己喜歡的書籍、聽經(jīng)典的音樂等，為其提供精神寄托。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）查房總結(jié)本次查房對患者張某的病情及護(hù)理情況進(jìn)行了全面評估?；颊吣壳疤幱谕砥诜伟┙K末期，存在明顯的疼痛、呼吸困難、營養(yǎng)失調(diào)、睡眠紊亂等生理問題，同時伴有焦慮、抑郁等心理問題，社會交往減少，靈性方面存在生命意義感缺失和希望感低下的情況。針對這些問題，已制定并實施了相應(yīng)的護(hù)理措施，包括疼痛管理、呼吸功能護(hù)理、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、社會支持及靈性關(guān)懷等。經(jīng)過一段時間的護(hù)理，患者的疼痛評分有所下降（目前NRS評分4-5分），呼吸困難癥狀稍有緩解（吸氧狀態(tài)下血氧飽和度可維持在92%-93%），焦慮情緒略有減輕，但仍需繼續(xù)加強護(hù)理。（二）醫(yī)囑藥物治療：繼續(xù)口服硫酸嗎啡緩釋片（10mg/次，每12小時1次），若疼痛控制不佳，可遵醫(yī)囑增至15mg/次，每12小時1次；乳果糖口服液（10ml/次，每日2次），預(yù)防便秘；甲氧氯普胺片（10mg/次，餐前30分鐘服用），緩解惡心癥狀。氧療：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，維持血氧飽和度在90%-95%，根據(jù)血氧飽和度變化調(diào)整氧流量。營養(yǎng)支持：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)