[西安某醫(yī)院]醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)第一章總則

第一條為有效預(yù)防、及時(shí)控制和妥善處理[西安某醫(yī)院]醫(yī)療服務(wù)過程中可能發(fā)生的各類突發(fā)安全事件，提升醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)和醫(yī)療救治能力，健全風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，最大程度地減少事件對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及患者安全造成的損害，保障[居民]生命健康和財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，根據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》、《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》、《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》等法律法規(guī)及相關(guān)政策要求，結(jié)合[西安某醫(yī)院]實(shí)際，制定本制度。

第二條本制度適用于[西安某醫(yī)院]醫(yī)療服務(wù)全過程中各類突發(fā)事件的預(yù)防、控制、處置與持續(xù)改進(jìn)工作，旨在通過系統(tǒng)性管理措施，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保患者安全，維護(hù)[社會(huì)]穩(wěn)定。

第三條本制度的核心目的在于：

（一）有效預(yù)防醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，建立健全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估機(jī)制；

（二）及時(shí)控制突發(fā)醫(yī)療事件，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，遏制事態(tài)蔓延；

（三）妥善處理醫(yī)療糾紛與安全事故，依法依規(guī)完成調(diào)查、整改與信息公開。

第四條本制度的核心目標(biāo)在于：

（一）全面提升醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)醫(yī)療事件的應(yīng)急能力，確?？焖佟⒖茖W(xué)、高效處置；

（二）健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，完善管理流程與資源配置；

（三）最大限度減少突發(fā)事件對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)方的損害。

第五條本制度的保障對(duì)象包括：

（一）患者生命健康與財(cái)產(chǎn)安全；

（二）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與合法權(quán)益；

（三）醫(yī)院正常醫(yī)療秩序與財(cái)產(chǎn)安全；

（四）維護(hù)[社會(huì)]公共利益與公共衛(wèi)生安全。

第六條本制度制定依據(jù)：

（一）《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》；

（二）《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》；

（三）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》；

（四）《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》；

（五）《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》；

（六）《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》；

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

第二條工作原則

1.統(tǒng)一指揮與快速反應(yīng)機(jī)制。醫(yī)院成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組），作為統(tǒng)一指揮機(jī)構(gòu)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)處置工作。建立快速反應(yīng)機(jī)制，確保信息報(bào)告、會(huì)商研判、決策指揮、處置執(zhí)行等環(huán)節(jié)緊密銜接，實(shí)現(xiàn)快速響應(yīng)、精準(zhǔn)施策、高效處置。

2.分級(jí)負(fù)責(zé)與屬地管理。遵循醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的層級(jí)責(zé)任體系，明確各科室、部門在質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)中的職責(zé)分工。事發(fā)科室為現(xiàn)場(chǎng)處置主體，院級(jí)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)重大事項(xiàng)決策，形成權(quán)責(zé)清晰、協(xié)同高效的管理格局。

3.預(yù)防為主與及時(shí)控制。堅(jiān)持關(guān)口前移、重心下沉，建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)排查、評(píng)估與預(yù)警機(jī)制。強(qiáng)化日常監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)分析，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的風(fēng)險(xiǎn)研判，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早干預(yù)、早控制，將問題消除在萌芽狀態(tài)。

4.系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)與群防群控。構(gòu)建覆蓋臨床、醫(yī)技、護(hù)理、管理全流程的質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)各科室、部門信息共享、資源整合與協(xié)同聯(lián)動(dòng)。鼓勵(lì)全員參與質(zhì)量改進(jìn)，形成上下貫通、左右協(xié)同、全員盡責(zé)的群防群控工作格局。

5.區(qū)分性質(zhì)與依法處置。嚴(yán)格依據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章制度及行業(yè)規(guī)范，區(qū)分事件性質(zhì)（如醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、安全事件等），采取針對(duì)性措施。在處置過程中，依法保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院的合法權(quán)益，做到程序正當(dāng)、處理公正、結(jié)果合法，維護(hù)醫(yī)療秩序穩(wěn)定。

第三條適用范圍

本制度適用于[西安某醫(yī)院]醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)工作中可能涉及的各類突發(fā)事件的界定、分類與處置。本制度所稱“突發(fā)事件”，是指突然發(fā)生，造成或者可能造成[居民]身體損害、死亡，或醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失，影響正常醫(yī)療服務(wù)秩序，損害醫(yī)院聲譽(yù)的事件。此類事件主要包括以下八個(gè)類別：

1.社會(huì)安全類突發(fā)事件。包括：醫(yī)院內(nèi)部或周邊發(fā)生的涉及[居民]的非法集會(huì)、游行、示威、請(qǐng)?jiān)富顒?dòng)，以及可能引發(fā)群體性事件的騷亂、暴力沖突等。

2.重大治安刑事類突發(fā)事件。包括：針對(duì)醫(yī)院工作人員或患者的搶劫、縱火、襲擊等暴力犯罪事件，以及破壞醫(yī)院正常運(yùn)行的重大盜竊、詐騙等刑事案件。

3.事故災(zāi)害類突發(fā)事件。包括：醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的火災(zāi)、危房倒塌、供氧中斷、重大設(shè)備故障等安全事故，以及醫(yī)院周邊發(fā)生的可能波及醫(yī)院運(yùn)行的交通事故、爆炸事件等。

4.公共衛(wèi)生類突發(fā)事件。包括：醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的聚集性傳染病疫情（如流感、手足口病等），以及因醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械等污染引發(fā)的群體性健康損害事件。

5.自然災(zāi)害類突發(fā)事件。包括：地震、暴雨、高溫、寒潮等極端天氣事件，以及由此引發(fā)的醫(yī)院電力中斷、供水不足、環(huán)境惡化等問題。

6.網(wǎng)絡(luò)與信息安全類突發(fā)事件。包括：醫(yī)院信息系統(tǒng)被攻擊、數(shù)據(jù)泄露、網(wǎng)絡(luò)癱瘓等事件，以及通過網(wǎng)絡(luò)傳播的虛假醫(yī)療信息、謠言等輿情事件。

7.考試安全類突發(fā)事件（如適用）。包括：醫(yī)院組織的醫(yī)學(xué)考試（如技能考核、執(zhí)業(yè)資格考試等）中出現(xiàn)的試題泄密、作弊等事件。

8.其他影響安全穩(wěn)定的公共事件。包括：重大輿情事件、媒體負(fù)面報(bào)道、患者群體性投訴等可能引發(fā)醫(yī)療秩序混亂的事件。

第二章應(yīng)急組織體系及職責(zé)

第四條突發(fā)事件應(yīng)急組織體系

[西安某醫(yī)院]成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)突發(fā)事件處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組），作為醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件的最高決策指揮機(jī)構(gòu)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，并設(shè)立以下八個(gè)專項(xiàng)應(yīng)急處置工作組：社會(huì)安全類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組、重大治安刑事類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組、事故災(zāi)害類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組、公共衛(wèi)生類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組、自然災(zāi)害類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組、網(wǎng)絡(luò)與信息安全類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組、考試安全類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組、信息工作組。

第五條突發(fā)事件處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組及主要職責(zé)

組長(zhǎng)：院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：分管醫(yī)療質(zhì)量、安全和院務(wù)的副院長(zhǎng)

成員：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感管理科、保衛(wèi)科、辦公室、質(zhì)控科、設(shè)備科、后勤保障科、財(cái)務(wù)科、信息科、各臨床科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人。

領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：負(fù)責(zé)統(tǒng)一決策、組織、指揮[西安某醫(yī)院]醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件的應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)；審議醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)工作方案；研究確定事件的性質(zhì)、級(jí)別，批準(zhǔn)啟動(dòng)和終止應(yīng)急響應(yīng)；下達(dá)應(yīng)急處置工作任務(wù)；協(xié)調(diào)調(diào)配應(yīng)急資源；向上級(jí)主管部門報(bào)告重大事件情況。

第六條領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室及主要職責(zé)

突發(fā)事件應(yīng)急處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（以下簡(jiǎn)稱辦公室），辦公室設(shè)在醫(yī)院辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的主要職責(zé)：

（一）信息分析：負(fù)責(zé)收集、整理、分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)突發(fā)事件信息，研判事件發(fā)展趨勢(shì)，提出初步處置建議；

（二）措施制定：根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組決策，協(xié)助制定具體的應(yīng)急處置方案和改進(jìn)措施，并督促落實(shí)；

（三）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：定期匯總分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件的處置情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善應(yīng)急預(yù)案和制度；

（四）督導(dǎo)檢查：對(duì)各部門醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)工作的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，確保各項(xiàng)措施有效執(zhí)行。

第七條處置工作組及主要職責(zé)

針對(duì)各類醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)相應(yīng)的專項(xiàng)應(yīng)急處置工作組：

1.社會(huì)安全類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。組長(zhǎng)由分管醫(yī)療質(zhì)量的副院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由保衛(wèi)科科長(zhǎng)擔(dān)任。工作組成員由辦公室、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)部、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。工作組辦公室設(shè)在保衛(wèi)科。

主要職責(zé)：處置醫(yī)院內(nèi)部或周邊涉及[居民]的非法集會(huì)、游行、示威、請(qǐng)?jiān)富顒?dòng)；維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序，防止事態(tài)擴(kuò)大；協(xié)調(diào)相關(guān)部門進(jìn)行勸解、疏散和隔離；配合公安機(jī)關(guān)處置涉及醫(yī)療服務(wù)的治安事件。

2.重大治安刑事類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。組長(zhǎng)由分管安全和院務(wù)的副院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由保衛(wèi)科科長(zhǎng)擔(dān)任。工作組成員由保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感管理科、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。工作組辦公室設(shè)在保衛(wèi)科。

主要職責(zé)：處置針對(duì)醫(yī)院工作人員或患者的搶劫、縱火、襲擊等暴力犯罪事件；實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)警戒，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)；組織人員疏散和救護(hù)；配合公安機(jī)關(guān)開展偵查和追捕工作。

3.事故災(zāi)害類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。組長(zhǎng)由分管后勤保障的副院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由后勤保障科科長(zhǎng)擔(dān)任。工作組成員由后勤保障科、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感管理科、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。工作組辦公室設(shè)在后勤保障科。

主要職責(zé)：處置醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的火災(zāi)、危房倒塌、供氧中斷、重大設(shè)備故障等安全事故；組織人員疏散和醫(yī)療救護(hù)；搶修受損設(shè)施設(shè)備；保障應(yīng)急期間的水、電、氣等供應(yīng)。

4.公共衛(wèi)生類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。組長(zhǎng)由分管醫(yī)療質(zhì)量的副院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由院感管理科科長(zhǎng)擔(dān)任。工作組成員由院感管理科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。工作組辦公室設(shè)在院感管理科。

主要職責(zé)：處置醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的聚集性傳染病疫情或因藥品、醫(yī)療器械污染引發(fā)的群體性健康損害事件；啟動(dòng)隔離和消毒措施；組織醫(yī)療救治；加強(qiáng)信息監(jiān)測(cè)和報(bào)告；開展院感防控指導(dǎo)。

5.自然災(zāi)害類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。組長(zhǎng)由分管院務(wù)的副院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由后勤保障科科長(zhǎng)擔(dān)任。工作組成員由后勤保障科、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。工作組辦公室設(shè)在醫(yī)院辦公室。

主要職責(zé)：應(yīng)對(duì)地震、暴雨、高溫、寒潮等極端天氣事件對(duì)醫(yī)院造成的影響；組織人員疏散和避險(xiǎn)；搶修受損設(shè)施；保障應(yīng)急期間的醫(yī)療服務(wù)秩序。

6.網(wǎng)絡(luò)與信息安全類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。組長(zhǎng)由分管信息科的副院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由信息科科長(zhǎng)擔(dān)任。工作組成員由信息科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、辦公室、保衛(wèi)科相關(guān)人員組成。工作組辦公室設(shè)在信息科。

主要職責(zé)：處置醫(yī)院信息系統(tǒng)被攻擊、數(shù)據(jù)泄露、網(wǎng)絡(luò)癱瘓等事件；采取技術(shù)手段恢復(fù)系統(tǒng)運(yùn)行；保護(hù)患者隱私和醫(yī)療數(shù)據(jù)安全；發(fā)布權(quán)威信息，澄清事實(shí)，維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)。

7.考試安全類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組（如適用）。組長(zhǎng)由分管醫(yī)療質(zhì)量的副院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人擔(dān)任。工作組成員由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。工作組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部。

主要職責(zé)：處置醫(yī)院組織的醫(yī)學(xué)考試（如技能考核、執(zhí)業(yè)資格考試等）中出現(xiàn)的試題泄密、作弊等事件；開展事件調(diào)查，確認(rèn)事件性質(zhì)和影響范圍；采取措施糾正錯(cuò)誤，確?？荚嚬焦?。

8.信息工作組。組長(zhǎng)由分管辦公室的副院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由辦公室主任擔(dān)任。工作組成員由辦公室、黨委宣傳部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保衛(wèi)科相關(guān)人員組成。工作組辦公室設(shè)在醫(yī)院辦公室。

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)收集、核實(shí)和匯總醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件的各類信息；撰寫信息報(bào)告，及時(shí)向上級(jí)主管部門和相關(guān)部門報(bào)送；協(xié)助媒體溝通和輿情引導(dǎo)；發(fā)布官方信息，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。

第三章預(yù)防和預(yù)警機(jī)制

第八條預(yù)防預(yù)警信息管理規(guī)范

為有效預(yù)防和及時(shí)應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件，確保信息暢通、反應(yīng)迅速，特制定本規(guī)范。

1.信息報(bào)送的核心原則

（一）及時(shí)性：信息報(bào)送必須迅速及時(shí)，確保第一時(shí)間掌握事件動(dòng)態(tài)。

（二）首報(bào)意識(shí)：事件發(fā)生后，事發(fā)部門或現(xiàn)場(chǎng)人員為信息首報(bào)主體，應(yīng)立即、主動(dòng)向醫(yī)院辦公室報(bào)告。

（三）真實(shí)性：報(bào)送信息必須客觀準(zhǔn)確，不得歪曲、隱瞞或夸大事件情況。

（四）完整性：信息內(nèi)容應(yīng)全面，包含應(yīng)急信息核心要素清單所列要素。

（五）續(xù)報(bào)要求：事件發(fā)展過程中，應(yīng)及時(shí)續(xù)報(bào)最新情況、處置進(jìn)展及需協(xié)調(diào)解決的問題。

2.信息報(bào)送流程

（一）[西安某醫(yī)院]內(nèi)部報(bào)送流程：

1.事發(fā)部門或現(xiàn)場(chǎng)人員→醫(yī)院辦公室；

2.醫(yī)院辦公室→醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)突發(fā)事件處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組）；

3.領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)事件級(jí)別和性質(zhì)，決定是否向上級(jí)主管部門報(bào)告。

（二）向上級(jí)報(bào)送流程：根據(jù)事件級(jí)別，由領(lǐng)導(dǎo)小組或醫(yī)院辦公室按規(guī)定程序向省、市衛(wèi)健委或上級(jí)主管部門報(bào)告。

3.緊急書面信息報(bào)送流程

（一）事件發(fā)生后，事發(fā)部門或現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)立即通過電話向醫(yī)院辦公室報(bào)告事件基本信息（時(shí)間、地點(diǎn)、簡(jiǎn)要情況），同時(shí)啟動(dòng)書面報(bào)告程序；

（二）醫(yī)院辦公室接到報(bào)告后，應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成初步核實(shí)，并草擬書面報(bào)告，立即報(bào)送領(lǐng)導(dǎo)小組；

（三）領(lǐng)導(dǎo)小組審核同意后，由醫(yī)院辦公室在2小時(shí)內(nèi)將正式書面報(bào)告報(bào)送至省衛(wèi)健委或上級(jí)主管部門。

4.應(yīng)急信息核心要素清單

（一）時(shí)間：事件發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的具體時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）；

（二）地點(diǎn)：事件發(fā)生的具體位置（科室、樓層、區(qū)域）；

（三）規(guī)模：涉及的患者數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量及其他相關(guān)人員數(shù)量；

（四）傷亡：直接或間接造成的人員傷亡情況（姓名、職務(wù)/身份、傷情）；

（五）起因：事件發(fā)生的初步原因分析或可疑因素；

（六）評(píng)估：事件性質(zhì)、危害程度及可能發(fā)展趨勢(shì)的初步評(píng)估；

（七）措施：已采取的應(yīng)急處置措施及效果；

（八）進(jìn)展：事件發(fā)展變化情況、處置進(jìn)展及下一步計(jì)劃；

（九）其他：需要補(bǔ)充說明的情況（如設(shè)備損壞、財(cái)產(chǎn)損失、輿情影響等）。

5.重大突發(fā)事件緊急報(bào)告要求

下列六類重大突發(fā)事件信息須在事件發(fā)生后40分鐘內(nèi)通過電話向省委辦公廳口頭報(bào)告，2小時(shí)內(nèi)完成書面報(bào)告并報(bào)送省委辦公廳：

（一）重大自然災(zāi)害（如地震、洪水等）；

（二）重大事故災(zāi)難（如火災(zāi)、爆炸、重大設(shè)備故障等）；

（三）重大公共衛(wèi)生事件（如傳染病暴發(fā)、群體性不明原因疾病等）；

（四）涉國防、港澳臺(tái)、外交領(lǐng)域重要緊急動(dòng)態(tài)；

（五）可能引發(fā)重大突發(fā)事件的敏感性、預(yù)警性、行動(dòng)性動(dòng)向；

（六）其他涉國家安全和社會(huì)穩(wěn)定的重要緊急情況。

第九條預(yù)防預(yù)警行動(dòng)

在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)突發(fā)事件處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組）的統(tǒng)一部署下，各專項(xiàng)應(yīng)急處置工作組及相關(guān)部門必須常態(tài)化開展以下預(yù)防預(yù)警行動(dòng)：

1.加強(qiáng)應(yīng)急機(jī)制日常管理。各工作組及相關(guān)部門依據(jù)職責(zé)分工，建立健全并持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件日常管理制度，明確監(jiān)測(cè)、報(bào)告、研判、處置等環(huán)節(jié)的工作流程與標(biāo)準(zhǔn)，確保應(yīng)急機(jī)制有效運(yùn)行。

2.持續(xù)完善各類應(yīng)急預(yù)案。領(lǐng)導(dǎo)小組定期組織對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件各類應(yīng)急預(yù)案（包括綜合預(yù)案、專項(xiàng)預(yù)案、部門預(yù)案及現(xiàn)場(chǎng)處置方案）的評(píng)審與修訂，確保預(yù)案的科學(xué)性、針對(duì)性和可操作性，并根據(jù)法律法規(guī)、政策要求及醫(yī)院實(shí)際情況變化及時(shí)更新。

3.加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)。常態(tài)化建設(shè)和完善醫(yī)療服務(wù)應(yīng)急隊(duì)伍，包括醫(yī)療救治隊(duì)伍、現(xiàn)場(chǎng)處置隊(duì)伍、信息報(bào)告隊(duì)伍、后勤保障隊(duì)伍等，明確隊(duì)伍職責(zé)，定期開展成員培訓(xùn)與考核，提升隊(duì)伍的專業(yè)素養(yǎng)和實(shí)戰(zhàn)能力。

4.定期組織應(yīng)急培訓(xùn)和模擬演練。領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)預(yù)案要求，定期組織全院范圍的應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)、技能訓(xùn)練和模擬演練，包括桌面推演、實(shí)戰(zhàn)演練等，檢驗(yàn)預(yù)案的有效性，提高相關(guān)人員的應(yīng)急響應(yīng)和協(xié)同作戰(zhàn)能力。

5.做好關(guān)鍵應(yīng)急物資的儲(chǔ)備、管理和維護(hù)。建立健全應(yīng)急物資管理制度，明確應(yīng)急物資種類、數(shù)量、儲(chǔ)備地點(diǎn)、保管要求及更新標(biāo)準(zhǔn)，確保藥品、醫(yī)療器械、防護(hù)用品、消毒用品、通訊設(shè)備、應(yīng)急照明等關(guān)鍵物資儲(chǔ)備充足、質(zhì)量合格，并定期檢查、維護(hù)和補(bǔ)充，確保需要時(shí)能夠及時(shí)、充足供應(yīng)。

第四章應(yīng)急響應(yīng)

第十條按事件等級(jí)響應(yīng)

1.事件等級(jí)劃分

根據(jù)事件造成或可能造成的危害程度、影響范圍、人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失等因素，將“[西安某醫(yī)院]醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)”突發(fā)事件劃分為以下四個(gè)等級(jí)：

（一）I級(jí)紅/特別重大事件。指突然發(fā)生，造成或可能造成10人以上死亡（含失蹤）或危及30人以上生命安全，或危及重要設(shè)施、設(shè)備安全，或造成重大社會(huì)影響，需要醫(yī)院?jiǎn)?dòng)應(yīng)急響應(yīng)總預(yù)案，由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮的事件。判定標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于：造成或可能造成3人以上死亡或10人以上重傷；發(fā)生重大藥品、醫(yī)療器械安全事故，影響范圍覆蓋全院或周邊區(qū)域；引發(fā)重大社會(huì)輿情，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)院聲譽(yù)等。

（二）II級(jí)橙/重大事件。指突然發(fā)生，造成或可能造成3人以下死亡（含失蹤）或危及10人以上生命安全，或危及重要設(shè)施、設(shè)備安全，或造成較大社會(huì)影響，需要醫(yī)院?jiǎn)?dòng)應(yīng)急響應(yīng)二級(jí)預(yù)案，由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮的事件。判定標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于：造成或可能造成3人以上輕傷；發(fā)生較大藥品、醫(yī)療器械安全事故，影響范圍覆蓋部分科室或區(qū)域；引發(fā)較重大輿情，對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)造成較嚴(yán)重影響等。

（三）III級(jí)黃/較大事件。指突然發(fā)生，造成或可能造成人員輕傷，或?qū)Σ糠衷O(shè)施、設(shè)備造成損壞，或?qū)︶t(yī)院正常醫(yī)療秩序造成較嚴(yán)重影響，需要醫(yī)院?jiǎn)?dòng)應(yīng)急響應(yīng)三級(jí)預(yù)案，由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人牽頭處置的事件。判定標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于：造成或可能造成1人以上輕傷；發(fā)生一般藥品、醫(yī)療器械安全事故，影響范圍局限單一科室；引發(fā)一般輿情，對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)造成一定影響等。

（四）IV級(jí)藍(lán)/一般事件。指突然發(fā)生，造成或可能造成人員輕傷，或?qū)ι倭吭O(shè)施、設(shè)備造成輕微損壞，或?qū)︶t(yī)院正常醫(yī)療秩序造成短暫影響，需要醫(yī)院?jiǎn)?dòng)應(yīng)急響應(yīng)四級(jí)預(yù)案，由事發(fā)科室及相關(guān)部門協(xié)同處置的事件。判定標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于：造成或可能造成1人以下輕傷；發(fā)生輕微藥品、醫(yī)療器械安全事故，影響范圍局限單一病區(qū)；引發(fā)輕微輿情，對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)影響較小等。

2.各級(jí)事件應(yīng)急響應(yīng)程序

（一）I級(jí)（紅）事件應(yīng)急響應(yīng)

1.觸發(fā)程序：事件發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即采取必要控制措施，并在20分鐘內(nèi)以電話形式向醫(yī)院辦公室報(bào)告事件基本信息（時(shí)間、地點(diǎn)、事件類型、初步影響等）；醫(yī)院辦公室在接到報(bào)告后立即核實(shí)，并在20分鐘內(nèi)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，同時(shí)啟動(dòng)I級(jí)應(yīng)急響應(yīng)總預(yù)案，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部。

2.響應(yīng)流程：

（1）啟動(dòng)響應(yīng)：領(lǐng)導(dǎo)小組在接到報(bào)告后1小時(shí)內(nèi)召開緊急會(huì)議，研究部署應(yīng)急處置工作，下達(dá)各項(xiàng)指令，并啟動(dòng)與上級(jí)主管部門的溝通匯報(bào)程序；

（2）信息報(bào)告：醫(yī)院辦公室在事件發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)將詳細(xì)情況報(bào)告至省衛(wèi)健委及上級(jí)主管部門，后續(xù)根據(jù)事態(tài)發(fā)展及時(shí)續(xù)報(bào)；

（3）現(xiàn)場(chǎng)處置：現(xiàn)場(chǎng)指揮部立即組織醫(yī)療救治、現(xiàn)場(chǎng)隔離、秩序維護(hù)、證據(jù)保全等工作，并根據(jù)需要協(xié)調(diào)公安、消防、衛(wèi)健等部門支援；

（4）輿論引導(dǎo)：領(lǐng)導(dǎo)小組指定專人負(fù)責(zé)信息發(fā)布，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地向社會(huì)公布事件信息，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，防止謠言傳播。

（二）II級(jí)（橙）事件應(yīng)急響應(yīng)

1.觸發(fā)程序：事件發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即采取必要控制措施，并在20分鐘內(nèi)以電話形式向醫(yī)院辦公室報(bào)告事件基本信息；醫(yī)院辦公室在接到報(bào)告后立即核實(shí)，并在20分鐘內(nèi)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，同時(shí)啟動(dòng)II級(jí)應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部。

2.響應(yīng)流程：

（1）啟動(dòng)響應(yīng)：領(lǐng)導(dǎo)小組在接到報(bào)告后30分鐘內(nèi)召開會(huì)議，研究部署應(yīng)急處置工作，下達(dá)各項(xiàng)指令，并啟動(dòng)與上級(jí)主管部門的溝通匯報(bào)程序；

（2）信息報(bào)告：醫(yī)院辦公室在事件發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)將詳細(xì)情況報(bào)告至市衛(wèi)健委及上級(jí)主管部門，后續(xù)根據(jù)事態(tài)發(fā)展及時(shí)續(xù)報(bào)；

（3）現(xiàn)場(chǎng)處置：現(xiàn)場(chǎng)指揮部立即組織醫(yī)療救治、現(xiàn)場(chǎng)隔離、秩序維護(hù)、調(diào)查取證等工作，并根據(jù)需要協(xié)調(diào)相關(guān)部門配合；

（4）輿論引導(dǎo)：領(lǐng)導(dǎo)小組指定專人負(fù)責(zé)信息發(fā)布，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地發(fā)布事件信息，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。

（三）III級(jí)（黃）事件應(yīng)急響應(yīng)

1.觸發(fā)程序：事件發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即采取必要控制措施，并在20分鐘內(nèi)以電話形式向醫(yī)院辦公室報(bào)告事件基本信息；醫(yī)院辦公室在接到報(bào)告后立即核實(shí)，并在20分鐘內(nèi)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，同時(shí)啟動(dòng)III級(jí)應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部。

2.響應(yīng)流程：

（1）啟動(dòng)響應(yīng)：領(lǐng)導(dǎo)小組在接到報(bào)告后1小時(shí)內(nèi)召開會(huì)議，研究部署應(yīng)急處置工作，下達(dá)各項(xiàng)指令，并啟動(dòng)與上級(jí)主管部門的溝通匯報(bào)程序；

（2）信息報(bào)告：醫(yī)院辦公室在事件發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)將詳細(xì)情況報(bào)告至區(qū)衛(wèi)健委及上級(jí)主管部門；

（3）現(xiàn)場(chǎng)處置：現(xiàn)場(chǎng)指揮部立即組織醫(yī)療救治、現(xiàn)場(chǎng)處置、調(diào)查取證等工作，并根據(jù)需要協(xié)調(diào)相關(guān)部門配合；

（4）輿論引導(dǎo)：領(lǐng)導(dǎo)小組指定專人負(fù)責(zé)信息發(fā)布，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地發(fā)布事件信息。

（四）IV級(jí)（藍(lán)）事件應(yīng)急響應(yīng)

1.觸發(fā)程序：事件發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即采取必要控制措施，并在20分鐘內(nèi)以電話形式向醫(yī)院辦公室報(bào)告事件基本信息；醫(yī)院辦公室在接到報(bào)告后立即核實(shí)，并在20分鐘內(nèi)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，同時(shí)啟動(dòng)IV級(jí)應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部。

2.響應(yīng)流程：

（1）啟動(dòng)響應(yīng)：領(lǐng)導(dǎo)小組在接到報(bào)告后30分鐘內(nèi)召開會(huì)議，研究部署應(yīng)急處置工作，下達(dá)各項(xiàng)指令；

（2）信息報(bào)告：醫(yī)院辦公室在事件發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)將詳細(xì)情況報(bào)告至上級(jí)主管部門；

（3）現(xiàn)場(chǎng)處置：現(xiàn)場(chǎng)指揮部立即組織醫(yī)療救治、現(xiàn)場(chǎng)處置、調(diào)查取證等工作，并根據(jù)需要協(xié)調(diào)相關(guān)部門配合；

（4）輿論引導(dǎo)：領(lǐng)導(dǎo)小組指定專人負(fù)責(zé)信息發(fā)布，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地發(fā)布事件信息。

3.現(xiàn)場(chǎng)指揮部核心任務(wù)

現(xiàn)場(chǎng)指揮部作為應(yīng)急處置的現(xiàn)場(chǎng)指揮機(jī)構(gòu)，核心任務(wù)包括：

（一）控制事態(tài)：迅速采取有效措施，防止事件擴(kuò)大，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序穩(wěn)定；

（二）掌握進(jìn)展：實(shí)時(shí)收集、分析事件動(dòng)態(tài)，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告；

（三）及時(shí)報(bào)告：按規(guī)定程序向領(lǐng)導(dǎo)小組及上級(jí)主管部門報(bào)告事件處置情況；

（四）適時(shí)發(fā)布信息：根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組授權(quán)，統(tǒng)一發(fā)布事件信息，引導(dǎo)輿論，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。

第五章應(yīng)急保障

第十一條通訊與信息保障

（一）機(jī)制健全：建立覆蓋全院范圍內(nèi)的信息收集、分析、傳遞、報(bào)送、處理的全流程閉環(huán)管理機(jī)制，明確各環(huán)節(jié)職責(zé)分工及工作標(biāo)準(zhǔn)。

（二）渠道完善：構(gòu)建多元化信息傳輸渠道，包括有線網(wǎng)絡(luò)、無線通訊、專用應(yīng)急熱線等，確保信息傳遞的及時(shí)性與可靠性。定期對(duì)通訊設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)與升級(jí)，保障應(yīng)急狀態(tài)下信息傳輸?shù)臅惩o阻。

（三）設(shè)備完好暢通：建立通訊設(shè)備完好率監(jiān)測(cè)制度，確保應(yīng)急通訊設(shè)施處于隨時(shí)可用狀態(tài)。制定應(yīng)急預(yù)案，明確信息報(bào)送的層級(jí)、時(shí)限及格式要求，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性與規(guī)范性。

第十二條物資與資金保障

（一）經(jīng)費(fèi)保障：將應(yīng)急保障經(jīng)費(fèi)納入醫(yī)院年度預(yù)算，確保應(yīng)急響應(yīng)、物資儲(chǔ)備、設(shè)施設(shè)備維護(hù)等各項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)來源穩(wěn)定、使用規(guī)范。建立應(yīng)急物資采購、調(diào)配、使用的管理制度，確保應(yīng)急資源合理配置與高效利用。

（二）物資儲(chǔ)備：建立關(guān)鍵應(yīng)急物資（包括但不限于：醫(yī)療救治用品、防護(hù)用品、消毒用品、應(yīng)急藥品、通訊設(shè)備、照明設(shè)備、生活保障物資等）儲(chǔ)備制度，明確物資種類、數(shù)量、儲(chǔ)存地點(diǎn)、保管要求及更新標(biāo)準(zhǔn)。定期檢查物資質(zhì)量，確保應(yīng)急狀態(tài)下物資充足、調(diào)撥及時(shí)。特殊應(yīng)急物資實(shí)行專人專賬管理，確保物資專款專用、安全儲(chǔ)存。

（三）維護(hù)管理：制定應(yīng)急物資日常維護(hù)與補(bǔ)充預(yù)案，明確維護(hù)責(zé)任主體、周期及流程。建立物資使用登記制度，確保物資使用可追溯、可核查。

第十三條人員與技術(shù)保障

（一）隊(duì)伍建設(shè)：組建常備與預(yù)備相結(jié)合的應(yīng)急隊(duì)伍，包括醫(yī)療救治組、現(xiàn)場(chǎng)處置組、信息報(bào)告組、后勤保障組等，明確各小組職責(zé)與人員構(gòu)成。優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，定期開展技能培訓(xùn)，提升應(yīng)急處置能力。

（二）技術(shù)支持：建立專家咨詢機(jī)制，邀請(qǐng)醫(yī)療、疾控、法律等領(lǐng)域?qū)＜姨峁I(yè)技術(shù)指導(dǎo)。加強(qiáng)應(yīng)急技術(shù)應(yīng)用，提升信息化支撐能力，如遠(yuǎn)程會(huì)診、智能預(yù)警、數(shù)據(jù)共享等，提高應(yīng)急響應(yīng)的精準(zhǔn)性與科學(xué)性。

第十四條培