無錫市中醫(yī)院疑難結(jié)石處理考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者男，45歲，無錫籍，反復(fù)發(fā)作右上腹痛伴黃疸3年，B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，CT顯示肝門部膽管狹窄，最可能的診斷是？A.膽囊結(jié)石伴膽管炎B.膽管癌C.胰腺癌累及膽管D.膽總管結(jié)石伴膽管炎E.胰腺炎2.患者女，62歲，無錫人，長期膽囊結(jié)石病史，近1個月出現(xiàn)皮膚瘙癢、尿色加深，肝功能檢查示總膽紅素升高，首選的治療方法是？A.體外沖擊波碎石（ESWL）B.膽囊切除術(shù)C.內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）D.藥物溶石治療E.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）3.患者男，38歲，有尿路結(jié)石史，本次因腎絞痛入院，B超顯示右腎單發(fā)1.5cm結(jié)石，IVP提示腎盂積水，最佳治療方案是？A.靜脈輸液+止痛B.體外沖擊波碎石（ESWL）C.腎鏡取石術(shù)D.藥物排石E.定期觀察4.患者女，55歲，無錫企業(yè)職工，突發(fā)左上腹痛伴發(fā)熱，血常規(guī)示白細(xì)胞升高，B超提示脾臟占位，CT顯示脾臟內(nèi)多發(fā)低密度灶，最可能的診斷是？A.脾囊腫B.脾淋巴瘤C.脾血管瘤D.脾結(jié)核E.脾臟轉(zhuǎn)移癌5.患者男，50歲，有長期吸煙史，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性右下腹痛，CT顯示輸尿管中段結(jié)石伴輕度積水，腎功能輕度下降，首選的治療方法是？A.藥物排石B.體外沖擊波碎石（ESWL）C.輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URS）D.腰部穿刺引流E.抗生素治療6.患者女，28歲，妊娠32周，突發(fā)右腎絞痛伴血尿，B超顯示右腎盂結(jié)石，最佳的治療方案是？A.立即體外沖擊波碎石（ESWL）B.左側(cè)臥位+藥物止痛C.腎鏡取石術(shù)D.延期治療至產(chǎn)后E.腎穿刺造瘺7.患者男，70歲，無錫退休教師，長期便秘，近1周出現(xiàn)黑便，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端多發(fā)息肉，結(jié)腸CT顯示多發(fā)鈣化灶，最可能的診斷是？A.腸結(jié)核B.腸癌C.腸道息肉病D.克羅恩病E.腸系膜血管病變8.患者女，45歲，乙肝病史10年，近3個月出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，肝穿刺活檢顯示膽管上皮增生，最可能的診斷是？A.慢性肝炎B.膽管炎C.膽管癌D.肝硬化E.原發(fā)性膽汁性肝硬化9.患者男，35歲，有體外沖擊波碎石史，現(xiàn)出現(xiàn)右腰部脹痛，B超及CT顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶，無積水，最可能的診斷是？A.腎囊腫B.腎錯構(gòu)瘤C.腎積水D.腎結(jié)石殘余E.腎腫瘤10.患者女，60歲，無錫居民，長期膽結(jié)石病史，本次因急性胰腺炎入院，血淀粉酶顯著升高，首選的治療措施是？A.胰酶抑制劑B.抗生素治療C.胰腺穿刺引流D.膽囊切除術(shù)E.營養(yǎng)支持二、多選題（每題3分，共10題）11.患者男，40歲，有輸尿管結(jié)石病史，本次因腎絞痛入院，IVP顯示雙腎結(jié)石伴雙側(cè)輸尿管結(jié)石，以下哪些治療方法適用？A.體外沖擊波碎石（ESWL）B.腎鏡取石術(shù)C.輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URS）D.藥物排石E.腰部穿刺引流12.患者女，50歲，膽囊結(jié)石伴膽管炎，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，以下哪些治療措施可能需要？A.抗生素治療B.內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）C.膽囊切除術(shù)D.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）E.靜脈輸液支持13.患者男，45歲，有尿酸性結(jié)石病史，以下哪些生活方式干預(yù)有助于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)？A.增加飲水量B.限制動物蛋白攝入C.口服檸檬酸鉀D.低鈣飲食E.避免高嘌呤食物14.患者女，65歲，膽管癌術(shù)后，出現(xiàn)膽道狹窄，以下哪些治療方法可能有效？A.內(nèi)鏡下膽道擴(kuò)張術(shù)B.膽道支架置入C.膽管癌根治術(shù)D.放射治療E.化學(xué)藥物治療15.患者男，30歲，因腎結(jié)石行體外沖擊波碎石（ESWL）術(shù)后，出現(xiàn)血尿，以下哪些情況需要及時處理？A.尿常規(guī)示肉眼血尿B.腎絞痛持續(xù)發(fā)作C.腎功能下降D.尿路感染E.結(jié)石完全排出16.患者女，55歲，肝硬化門靜脈高壓，出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，以下哪些治療方法可能適用？A.脾切除術(shù)B.脾動脈栓塞術(shù)C.門體分流術(shù)D.藥物降低門靜脈壓力E.肝移植17.患者男，60歲，胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)黃疸，以下哪些治療措施可能考慮？A.胰腺癌根治術(shù)B.化學(xué)藥物治療C.內(nèi)鏡下膽道引流D.放射治療E.肝移植18.患者女，40歲，反復(fù)發(fā)作性腎絞痛，B超顯示雙側(cè)腎結(jié)石，以下哪些檢查有助于評估結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)？A.尿常規(guī)B.尿鈣、尿草酸測定C.腎功能檢查D.骨密度測定E.24小時尿液分析19.患者男，70歲，膽管癌術(shù)后，出現(xiàn)膽道出血，以下哪些處理措施可能需要？A.內(nèi)鏡下止血B.藥物止血C.膽道再手術(shù)D.肝動脈栓塞術(shù)E.肝移植20.患者女，50歲，膽囊結(jié)石伴膽管炎，出現(xiàn)肝功能衰竭，以下哪些治療措施可能考慮？A.膽囊切除術(shù)B.肝移植C.人工肝支持D.抗生素治療E.營養(yǎng)支持三、案例分析題（每題10分，共5題）21.患者男，45歲，無錫機(jī)械工人，長期飲酒，反復(fù)發(fā)作右上腹痛伴黃疸，本次因急性膽管炎入院，體溫39℃，血壓90/60mmHg，血常規(guī)示白細(xì)胞18×10?/L，中性粒細(xì)胞占比90%，B超顯示膽囊壁增厚，膽總管擴(kuò)張，直徑1.2cm，CT提示肝門部膽管狹窄。請?zhí)岢鲈\斷及治療方案。22.患者女，65歲，無錫居民，長期便秘，近1個月出現(xiàn)便血，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸黏膜多發(fā)息肉，病理診斷為腺瘤性息肉，結(jié)腸CT顯示多發(fā)鈣化灶，考慮結(jié)直腸癌可能。請?zhí)岢鲋委煼桨讣邦A(yù)防復(fù)發(fā)措施。23.患者男，38歲，有尿酸性結(jié)石病史，本次因左腎絞痛伴血尿入院，B超顯示左腎盂結(jié)石2.5cm，IVP提示左腎輕度積水，腎功能正常。請?zhí)岢鲋委煼桨讣邦A(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的建議。24.患者女，55歲，乙肝病史15年，本次因皮膚瘙癢、尿色加深入院，肝功能檢查示總膽紅素68μmol/L，直接膽紅素45μmol/L，肝穿刺活檢顯示膽管上皮增生，免疫組化提示膽管癌。請?zhí)岢鲋委煼桨讣邦A(yù)后評估。25.患者男，70歲，膽管癌術(shù)后，出現(xiàn)膽道狹窄，膽汁引流不暢，出現(xiàn)皮膚瘙癢及肝功能異常。請?zhí)岢鲋委煷胧┘安l(fā)癥預(yù)防。答案及解析一、單選題答案及解析1.B解析：患者中年男性，反復(fù)發(fā)作右上腹痛伴黃疸，B超及CT顯示肝門部膽管狹窄，符合膽管癌的典型表現(xiàn)。膽囊結(jié)石伴膽管炎通常膽管擴(kuò)張不明顯，胰腺癌累及膽管多伴有胰腺炎表現(xiàn)，膽總管結(jié)石伴膽管炎黃疸多伴膽絞痛。2.B解析：患者老年女性，長期膽囊結(jié)石病史，出現(xiàn)皮膚瘙癢、尿色加深，肝功能檢查示總膽紅素升高，符合膽管癌的典型表現(xiàn)，首選膽囊切除術(shù)以解除膽道梗阻。3.C解析：患者中年男性，有尿路結(jié)石史，本次因腎絞痛入院，B超及IVP顯示腎盂積水，結(jié)石較大且引起積水，最佳治療方案為腎鏡取石術(shù)。4.B解析：患者中年男性，突發(fā)左上腹痛伴發(fā)熱，血常規(guī)示白細(xì)胞升高，B超及CT顯示脾臟占位，符合脾淋巴瘤的表現(xiàn)。脾囊腫通常無聲像改變，脾血管瘤多表現(xiàn)為良性占位，脾結(jié)核多伴肺結(jié)核病史，脾臟轉(zhuǎn)移癌多見于惡性腫瘤晚期。5.C解析：患者中年男性，輸尿管中段結(jié)石伴輕度積水，腎功能輕度下降，屬于復(fù)雜結(jié)石，首選輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URS）。6.B解析：患者妊娠32周，腎絞痛伴血尿，結(jié)石位于右腎盂，妊娠期避免手術(shù)及ESWL，首選左側(cè)臥位+藥物止痛，待產(chǎn)后再處理。7.C解析：患者老年男性，長期便秘，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)息肉，結(jié)腸CT顯示多發(fā)鈣化灶，符合腸道息肉病的表現(xiàn)，需警惕結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)。8.C解析：患者中年女性，乙肝病史，出現(xiàn)黃疸，肝穿刺活檢顯示膽管上皮增生，免疫組化提示膽管癌，符合膽管癌的診斷。9.B解析：患者青年男性，有ESWL史，現(xiàn)出現(xiàn)右腰部脹痛，B超及CT顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶，無積水，符合腎錯構(gòu)瘤的表現(xiàn)。10.D解析：患者老年女性，長期膽結(jié)石病史，本次因急性胰腺炎入院，血淀粉酶顯著升高，首選膽囊切除術(shù)以預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)。二、多選題答案及解析11.A,B,C解析：雙腎結(jié)石伴雙側(cè)輸尿管結(jié)石屬于復(fù)雜結(jié)石，體外沖擊波碎石（ESWL）適用于上尿路結(jié)石，腎鏡取石術(shù)適用于腎盂結(jié)石，輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URS）適用于輸尿管結(jié)石，藥物排石適用于小結(jié)石，腰部穿刺引流不適用于結(jié)石治療。12.A,B,C,D解析：急性膽管炎需抗感染、解除梗阻（EST或PTCD）、手術(shù)（膽囊切除）及支持治療。13.A,B,C,E解析：預(yù)防尿酸性結(jié)石需增加飲水量、限制動物蛋白攝入、口服檸檬酸鉀堿化尿液、避免高嘌呤食物，低鈣飲食對尿酸結(jié)石無效。14.A,B,D,E解析：膽管癌術(shù)后膽道狹窄可行內(nèi)鏡下擴(kuò)張、支架置入、放療、化療，根治術(shù)僅適用于早期病變。15.A,B,C,D解析：ESWL術(shù)后血尿通常為暫時性，若肉眼血尿持續(xù)、腎絞痛劇烈、腎功能下降或尿路感染需及時處理。16.A,B,C,D解析：脾功能亢進(jìn)可手術(shù)切除、動脈栓塞、分流術(shù)或藥物降低門靜脈壓力，肝移植適用于晚期肝硬化。17.B,C,D解析：胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移多無法根治，可行化療、內(nèi)鏡下膽道引流、放療，肝移植不適用。18.A,B,C,E解析：評估結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)需檢查尿常規(guī)、尿鈣/草酸、腎功能及24小時尿液分析，骨密度測定對結(jié)石無意義。19.A,B,C,D解析：膽道出血可行內(nèi)鏡下止血、藥物止血、再手術(shù)或動脈栓塞，肝移植不適用。20.A,B,C,E解析：膽管癌術(shù)后肝功能衰竭需手術(shù)切除、人工肝支持、抗生素及營養(yǎng)支持，化療效果有限。三、案例分析題答案及解析21.診斷：急性膽管炎伴膽管癌可能治療方案：1.抗感染治療：選用強(qiáng)效抗生素（如亞胺培南西司他）控制感染。2.解除梗阻：必要時行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）。3.膽囊切除：感染控制后盡早行膽囊切除術(shù)。4.膽管癌篩查：術(shù)后病理確診膽管癌需行化療或放療。22.治療方案：1.手術(shù)切除：直腸腺瘤性息肉行內(nèi)鏡下切除，結(jié)直腸癌需根治性手術(shù)。2.化療輔助：術(shù)后行FOLFOX方案化療。3.預(yù)防復(fù)發(fā)：定期腸鏡復(fù)查（每1-3年），調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免高脂低纖維飲食。23.治療方案：1.腎鏡取石術(shù)：首選治療方法，適用于較大結(jié)石。2.術(shù)后排石：口服排石藥物（如坦索羅辛、鹽酸左氧氟沙星），多飲水。3.預(yù)防復(fù)發(fā)：限