2025年整形外科主治醫(yī)師考試實(shí)踐技能試題一、病例分析題（共40分）病例1：成年男性，32歲，因“面部熱液燙傷后瘢痕增生伴張口受限6月”就診現(xiàn)病史：患者6月前被80℃熱湯潑及面部，當(dāng)時(shí)未行正規(guī)治療，自行涂抹牙膏后創(chuàng)面愈合。近3月自覺(jué)面部瘢痕逐漸增厚，張口時(shí)下頜活動(dòng)受限，目前最大張口度約2cm（正常>3.5cm）。否認(rèn)既往糖尿病、凝血功能障礙史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查：神志清，營(yíng)養(yǎng)中等。面部可見(jiàn)片狀增生性瘢痕，主要分布于雙側(cè)頰部、下頜區(qū)及口周，瘢痕呈暗紅色，質(zhì)硬，表面不平整，左側(cè)口角至下頜緣可見(jiàn)索條狀攣縮帶，長(zhǎng)度約5cm，寬約1.2cm。雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度：張口時(shí)下頜前伸受限，左側(cè)耳屏前未觸及明顯彈響，咬合關(guān)系基本正常。口腔內(nèi)檢查：雙側(cè)頰黏膜未見(jiàn)明顯粘連，牙齒排列整齊。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能正常；面部三維CT重建顯示：雙側(cè)頰部皮下軟組織增厚，最厚處約0.8cm，下頜升支前方軟組織粘連，未累及顳頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。問(wèn)題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（6分）問(wèn)題3：請(qǐng)制定該患者的手術(shù)治療方案（包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、術(shù)后處理）。（10分）問(wèn)題4：術(shù)后可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥及預(yù)防措施有哪些？（6分）病例2：女性，18歲，因“先天性雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形16年”就診現(xiàn)病史：患者出生時(shí)診斷為雙側(cè)完全性唇裂（Ⅱ度），1歲時(shí)行雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)（Millard法），術(shù)后上唇形態(tài)基本恢復(fù)，但隨生長(zhǎng)發(fā)育逐漸出現(xiàn)鼻尖低平、雙側(cè)鼻翼塌陷、鼻小柱短縮，無(wú)鼻塞、流涕等癥狀。否認(rèn)家族遺傳病史，無(wú)鼻部外傷史。體格檢查：正面觀：鼻尖扁塌，鼻小柱長(zhǎng)度約0.8cm（正常1.21.5cm），雙側(cè)鼻翼基底向外側(cè)移位，左側(cè)鼻翼緣較右側(cè)短約2mm，鼻底可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕。側(cè)面觀：鼻背高度約0.9cm（正常1.11.3cm），鼻唇角約80°（正常90100°）。觸診：雙側(cè)鼻翼軟骨柔軟，無(wú)明顯鈣化，鼻骨發(fā)育對(duì)稱，鼻中隔無(wú)明顯偏曲。輔助檢查：鼻竇CT平掃：鼻骨形態(tài)正常，雙側(cè)鼻翼軟骨發(fā)育不良，鼻中隔軟骨長(zhǎng)度約2.5cm（正常3.03.5cm）。問(wèn)題1：該患者鼻畸形的分型及主要解剖異常是什么？（8分）問(wèn)題2：請(qǐng)?zhí)岢?種以上修復(fù)該畸形的常用手術(shù)方法，并說(shuō)明各自的適用條件。（10分）二、操作技能題（共30分）題目：頭頸部任意皮瓣設(shè)計(jì)與切?。M操作）患者，女性，45歲，因“右側(cè)耳前皮膚基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除術(shù)后缺損（3cm×2.5cm）”需行皮瓣修復(fù)。要求：在模擬人體模型上完成皮瓣設(shè)計(jì)、標(biāo)記、切取及縫合的操作。評(píng)分要點(diǎn)（總分30分）：1.皮瓣設(shè)計(jì)原則（8分）：軸型/任意皮瓣選擇依據(jù)（基底細(xì)胞癌切除后血供要求，缺損位于頭頸部，任意皮瓣血供可靠區(qū)）皮瓣長(zhǎng)寬比（頭頸部≤3:1，本題缺損3×2.5cm，皮瓣設(shè)計(jì)4×3cm，蒂部寬≥1.5cm）旋轉(zhuǎn)點(diǎn)定位（以缺損邊緣為旋轉(zhuǎn)中心，皮瓣蒂部位于耳后動(dòng)脈供血區(qū)）2.標(biāo)記與切開(kāi)（10分）：美蘭標(biāo)記皮瓣邊界（超出缺損邊緣0.5cm，蒂部保留皮下組織層）分層切開(kāi)（皮膚→皮下脂肪，保留真皮下血管網(wǎng)）止血操作（電凝止血為主，重要血管結(jié)扎，避免損傷面神經(jīng)分支）3.皮瓣轉(zhuǎn)移與縫合（8分）：無(wú)張力轉(zhuǎn)移（皮瓣旋轉(zhuǎn)角度<90°，避免蒂部扭轉(zhuǎn)）分層縫合（皮下組織+皮膚，減張縫合）供區(qū)處理（直接拉攏縫合或游離植皮，本題供區(qū)4×3cm，頭頸部皮膚松弛可直接縫合）4.術(shù)后處理（4分）：加壓包扎（避免皮瓣下血腫）體位（頭高15°，減少蒂部張力）觀察指標(biāo)（皮溫、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)，每2小時(shí)記錄1次）三、綜合應(yīng)用題（共30分）題目：復(fù)雜燒傷后瘢痕攣縮的多學(xué)科協(xié)作治療患者，男性，45歲，因“火焰燒傷全身30%TBSA（深Ⅱ度20%，Ⅲ度10%）后1年，雙肘、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮伴功能障礙”入院。病史患者1年前因工廠爆炸致全身燒傷，傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“切削痂+自體皮移植術(shù)”，創(chuàng)面于傷后4周愈合。目前雙肘屈曲畸形（主動(dòng)伸肘至120°，被動(dòng)至90°），雙膝關(guān)節(jié)屈曲畸形（主動(dòng)屈膝至135°，被動(dòng)至110°），無(wú)法獨(dú)立行走，日常生活需他人協(xié)助。既往有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），無(wú)糖尿病史。輔助檢查：雙肘正側(cè)位X線：關(guān)節(jié)間隙正常，無(wú)骨質(zhì)破壞，尺骨鷹嘴周圍可見(jiàn)瘢痕粘連。雙膝關(guān)節(jié)MRI：股四頭肌、腘繩肌肌腹內(nèi)可見(jiàn)纖維化條索，關(guān)節(jié)軟骨未見(jiàn)明顯損傷。肌電圖：肱三頭肌、股四頭肌神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，肌纖維電位可見(jiàn)少量纖顫電位（提示輕度失神經(jīng)改變）。問(wèn)題1：請(qǐng)從整形外科角度提出該患者的功能評(píng)估要點(diǎn)。（10分）問(wèn)題2：若患者要求恢復(fù)獨(dú)立行走及持物功能，需聯(lián)合哪些學(xué)科制定治療方案？各學(xué)科的具體協(xié)作內(nèi)容是什么？（10分）問(wèn)題3：針對(duì)雙肘、膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮，分別設(shè)計(jì)手術(shù)方案（包括皮瓣選擇、松解范圍、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃）。（10分）答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病例分析題答案病例1答案問(wèn)題1：初步診斷：面部增生性瘢痕伴瘢痕攣縮（張口受限）。診斷依據(jù)：①熱液燙傷后6月瘢痕增生病史；②瘢痕呈暗紅色、質(zhì)硬，存在索條狀攣縮帶；③張口度2cm（<3.5cm），下頜前伸受限；④CT顯示皮下軟組織增厚、粘連，未累及顳頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)。（8分，每點(diǎn)2分）問(wèn)題2：鑒別診斷：①顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直（CT顯示關(guān)節(jié)間隙正?？膳懦虎诳谇火つふ尺B（口腔內(nèi)檢查未見(jiàn)黏膜粘連）；③神經(jīng)源性張口受限（無(wú)面神經(jīng)損傷體征，肌電圖正常）。（6分，每點(diǎn)2分）問(wèn)題3：手術(shù)方案：術(shù)前準(zhǔn)備：①口腔清潔（氯己定含漱液）；②瘢痕軟化治療（術(shù)前2周局部注射曲安奈德）；③三維CT測(cè)量攣縮帶長(zhǎng)度（指導(dǎo)松解范圍）。手術(shù)步驟：①沿?cái)伩s帶長(zhǎng)軸做“Z”字成形（設(shè)計(jì)2個(gè)三角瓣，角度60°，延長(zhǎng)攣縮長(zhǎng)度）；②若松解后仍有缺損（>3cm×2cm），取耳后全厚皮片移植；③徹底止血，放置負(fù)壓引流。術(shù)后處理：①頜間牽引固定（3周，維持張口度>3.5cm）；②瘢痕內(nèi)注射5氟尿嘧啶（術(shù)后2周開(kāi)始，每2周1次，共3次）；③張口訓(xùn)練（術(shù)后1周開(kāi)始，每日3次，每次10分鐘，逐步增加幅度）。（10分，術(shù)前2分，步驟4分，術(shù)后4分）問(wèn)題4：并發(fā)癥及預(yù)防：①皮片/皮瓣壞死（避免張力過(guò)大，保留真皮下血管網(wǎng)）；②感染（術(shù)前口腔清潔，術(shù)后抗生素3天）；③復(fù)發(fā)（術(shù)后堅(jiān)持功能訓(xùn)練6個(gè)月，聯(lián)合壓力治療）。（6分，每點(diǎn)2分）病例2答案問(wèn)題1：分型：雙側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)性鼻畸形（中度，涉及鼻翼、鼻小柱、鼻底）。解剖異常：①雙側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳分離（超過(guò)6mm）；②鼻中隔軟骨短小（長(zhǎng)度2.5cm）；③鼻小柱支撐結(jié)構(gòu)薄弱（內(nèi)側(cè)腳發(fā)育不良）；④鼻翼基底移位（外側(cè)≥3mm）。（8分，每點(diǎn)2分）問(wèn)題2：修復(fù)方法：①自體軟骨移植（肋軟骨/鼻中隔軟骨，適用于需要強(qiáng)支撐的重度畸形，本例鼻中隔軟骨短小，需取肋軟骨）；②鼻翼基底懸吊術(shù)（用不可吸收線將鼻翼基底固定于上頜骨骨膜，適用于輕度基底移位）；③鼻小柱延長(zhǎng)術(shù)（采用“飛鳥(niǎo)”瓣或舌形瓣，適用于鼻小柱長(zhǎng)度<1.0cm）；④復(fù)合組織移植（耳輪緣復(fù)合組織瓣，適用于鼻翼緣缺損≤1.5cm，本例左側(cè)鼻翼緣短2mm適用）。（10分，每種方法2.5分，需說(shuō)明適用條件）操作技能題答案評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.皮瓣設(shè)計(jì)原則（8分）：正確選擇任意皮瓣（2分），長(zhǎng)寬比≤3:1（2分），蒂部寬≥1.5cm（2分），旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于耳后動(dòng)脈區(qū)（2分）。2.標(biāo)記與切開(kāi)（10分）：標(biāo)記超出缺損0.5cm（2分），保留真皮下血管網(wǎng)（3分），電凝止血（3分），避免面神經(jīng)損傷（2分）。3.皮瓣轉(zhuǎn)移與縫合（8分）：旋轉(zhuǎn)角度<90°（2分），分層縫合（3分），供區(qū)直接縫合（3分）。4.術(shù)后處理（4分）：加壓包扎（1分），頭高位（1分），觀察皮溫/顏色（2分）。綜合應(yīng)用題答案問(wèn)題1：功能評(píng)估要點(diǎn)：①關(guān)節(jié)活動(dòng)度（肘/膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度測(cè)量）；②肌力評(píng)定（MRC分級(jí)，肱三頭肌、股四頭肌肌力）；③日常生活能力（ADL評(píng)分，穿衣、進(jìn)食、行走）；④瘢痕評(píng)估（溫哥華量表，色澤、厚度、硬度、血管分布）；⑤心理評(píng)估（SAS焦慮量表，社會(huì)參與度）。（10分，每點(diǎn)2分）問(wèn)題2：協(xié)作學(xué)科及內(nèi)容：①康復(fù)醫(yī)學(xué)科（制定術(shù)后關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練計(jì)劃）；②麻醉科（評(píng)估高血壓病史，制定安全麻醉方案）；③營(yíng)養(yǎng)科（計(jì)算每日熱量需求，補(bǔ)充蛋白質(zhì)促進(jìn)愈合）；④心理科（干預(yù)長(zhǎng)期功能障礙導(dǎo)致的焦慮情緒）。（10分，每學(xué)科2.5分，需說(shuō)明協(xié)作內(nèi)容）問(wèn)題3：手術(shù)方案：雙肘：①“五瓣成形術(shù)”松解攣縮瘢痕（適用于條索狀瘢痕）；②取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片移植（