真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則一、引言真菌感染是由真菌引起的疾病，在臨床上較為常見(jiàn)。隨著抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，以及器官移植、導(dǎo)管介入等醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展，真菌感染的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。準(zhǔn)確的診斷和合理的治療對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。以下將詳細(xì)闡述真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則。二、真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床癥狀與體征1.淺部真菌感染淺部真菌感染主要侵犯皮膚、毛發(fā)和指甲等部位。皮膚癬菌感染是最常見(jiàn)的淺部真菌感染類(lèi)型，如體癬、股癬、手足癬等。體癬和股癬通常表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或橢圓形紅斑，邊緣有丘疹、水皰，中央有自愈傾向，伴有瘙癢。手足癬可分為水皰型、浸漬糜爛型和鱗屑角化型，水皰型表現(xiàn)為成群或散在的水皰，瘙癢明顯；浸漬糜爛型常見(jiàn)于趾間，皮膚浸漬發(fā)白，易剝脫，露出鮮紅色糜爛面；鱗屑角化型則表現(xiàn)為皮膚增厚、粗糙、脫屑。頭癬主要發(fā)生于兒童，根據(jù)病原菌和臨床表現(xiàn)的不同可分為黃癬、白癬、黑點(diǎn)癬和膿癬。黃癬有典型的黃癬痂，伴有鼠臭味，可導(dǎo)致永久性脫發(fā)；白癬表現(xiàn)為灰白色鱗屑斑，病發(fā)在距頭皮2-4mm處折斷，有白色菌鞘；黑點(diǎn)癬的病發(fā)剛出頭皮即折斷，呈黑點(diǎn)狀；膿癬表現(xiàn)為毛囊性膿皰，融合成癰狀隆起，易引起永久性禿發(fā)。甲癬表現(xiàn)為甲板增厚、變色、變形，失去光澤，嚴(yán)重時(shí)可與甲床分離。2.深部真菌感染深部真菌感染可侵犯內(nèi)臟器官，引起全身性感染。肺部真菌感染是常見(jiàn)的深部真菌感染之一，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀，與肺炎、肺結(jié)核等疾病的癥狀相似。念珠菌血癥是一種嚴(yán)重的深部真菌感染，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等敗血癥表現(xiàn)，可累及多個(gè)器官，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染相對(duì)少見(jiàn)，但病情嚴(yán)重，患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)障礙等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征的表現(xiàn)，腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)異常。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.直接鏡檢直接鏡檢是診斷真菌感染的常用方法，操作簡(jiǎn)便、快速。對(duì)于淺部真菌感染，可刮取病變部位的皮屑、毛發(fā)、甲屑等標(biāo)本，用10%-20%氫氧化鉀溶液處理后，在顯微鏡下觀察菌絲和孢子。如在皮屑中發(fā)現(xiàn)菌絲，可診斷為皮膚癬菌感染；在甲屑中發(fā)現(xiàn)菌絲和孢子，可診斷為甲癬。對(duì)于深部真菌感染，可采集痰液、血液、腦脊液、尿液等標(biāo)本進(jìn)行直接鏡檢。例如，痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)大量假菌絲和芽生孢子，提示念珠菌感染。2.真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)是診斷真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，可確定病原菌的種類(lèi)，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為臨床治療提供依據(jù)。培養(yǎng)標(biāo)本的采集應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，以提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率。淺部真菌感染的標(biāo)本可接種于沙氏培養(yǎng)基上，在25-28℃環(huán)境下培養(yǎng)，一般1-2周可長(zhǎng)出菌落。深部真菌感染的標(biāo)本如血液、腦脊液等，應(yīng)接種于特殊的培養(yǎng)基上，在35-37℃環(huán)境下培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間可能較長(zhǎng)，需要數(shù)周甚至數(shù)月。3.血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查主要檢測(cè)患者血清中的真菌抗原、抗體和代謝產(chǎn)物。常用的方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、免疫熒光法、乳膠凝集試驗(yàn)等。例如，檢測(cè)血清中的半乳甘露聚糖（GM）抗原可用于診斷侵襲性曲霉病，檢測(cè)1,3-β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）可用于診斷念珠菌、曲霉等真菌感染。血清學(xué)檢查具有快速、敏感的特點(diǎn)，但也存在一定的假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果，需要結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。4.分子生物學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型診斷方法，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。常用的技術(shù)有聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、熒光定量PCR等。通過(guò)檢測(cè)真菌的核酸，可以快速準(zhǔn)確地診斷真菌感染，并區(qū)分不同的病原菌。例如，實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)可檢測(cè)血液中念珠菌的DNA含量，有助于早期診斷念珠菌血癥。（三）影像學(xué)檢查對(duì)于深部真菌感染，影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)病變部位和評(píng)估病情嚴(yán)重程度。胸部X線和CT檢查可用于診斷肺部真菌感染，常見(jiàn)的表現(xiàn)有肺部結(jié)節(jié)、斑片狀陰影、空洞形成等。不同病原菌引起的肺部真菌感染在影像學(xué)上有一定的特征性表現(xiàn)，如曲霉感染可出現(xiàn)暈輪征、空氣新月征等。頭顱CT和MRI檢查可用于診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染，可發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的病變、腦膜增厚等異常表現(xiàn)。三、真菌感染的治療原則（一）一般治療1.去除誘因?qū)τ谡婢腥净颊撸瑧?yīng)積極尋找并去除誘因。如停用不必要的抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，控制血糖，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況等。對(duì)于留置導(dǎo)管的患者，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，以減少感染的來(lái)源。2.支持治療支持治療對(duì)于提高患者的免疫力和促進(jìn)病情恢復(fù)至關(guān)重要?；颊邞?yīng)保證充足的休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，必要時(shí)可進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于發(fā)熱、疼痛等癥狀，可給予對(duì)癥治療，如使用解熱鎮(zhèn)痛藥。（二）抗真菌藥物治療1.藥物分類(lèi)（1）多烯類(lèi)抗真菌藥物：如兩性霉素B，是治療深部真菌感染的經(jīng)典藥物，對(duì)多種真菌具有強(qiáng)大的抗菌活性。其作用機(jī)制是與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，形成孔道，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)外漏，從而殺死真菌。兩性霉素B有普通制劑和脂質(zhì)體劑型，普通制劑不良反應(yīng)較多，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腎毒性等；脂質(zhì)體劑型不良反應(yīng)相對(duì)較少，但價(jià)格較貴。（2）唑類(lèi)抗真菌藥物：包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。氟康唑?qū)δ钪榫鷮儆休^好的抗菌活性，口服吸收良好，常用于治療念珠菌感染。伊曲康唑抗菌譜較廣，對(duì)曲霉、念珠菌、隱球菌等均有作用，有膠囊劑、口服液和注射劑等多種劑型。伏立康唑?qū)η沟目咕钚詢?yōu)于伊曲康唑，是治療侵襲性曲霉病的首選藥物。（3）棘白菌素類(lèi)抗真菌藥物：如卡泊芬凈、米卡芬凈等。其作用機(jī)制是抑制真菌細(xì)胞壁的合成，對(duì)念珠菌屬和曲霉屬有良好的抗菌活性，不良反應(yīng)較少，主要用于治療念珠菌血癥和侵襲性曲霉病。（4）其他抗真菌藥物：如氟胞嘧啶，可通過(guò)干擾真菌核酸的合成來(lái)發(fā)揮抗菌作用，常與兩性霉素B聯(lián)合使用，用于治療隱球菌腦膜炎等疾病。2.治療方案的選擇（1）淺部真菌感染：對(duì)于大多數(shù)淺部真菌感染，可選用外用抗真菌藥物治療，如咪唑類(lèi)（克霉唑、咪康唑等）、丙烯胺類(lèi)（特比萘芬等）。外用藥物應(yīng)涂抹于病變部位及其周?chē)つw，療程一般為2-4周。對(duì)于病情嚴(yán)重、外用藥物治療效果不佳或累及毛發(fā)、指甲的淺部真菌感染，可口服抗真菌藥物治療，如伊曲康唑、特比萘芬等，療程根據(jù)病情而定，一般為4-12周。（2）深部真菌感染：深部真菌感染病情嚴(yán)重，需要選用有效的抗真菌藥物進(jìn)行系統(tǒng)治療。對(duì)于念珠菌血癥，可首選棘白菌素類(lèi)藥物治療，如卡泊芬凈；對(duì)于病情較輕的患者，也可選用氟康唑。對(duì)于侵襲性曲霉病，首選伏立康唑治療；對(duì)于不能耐受伏立康唑的患者，可選用兩性霉素B脂質(zhì)體或伊曲康唑。對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染，如隱球菌腦膜炎，應(yīng)采用兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療，待病情穩(wěn)定后可改用氟康唑維持治療。3.治療療程抗真菌治療的療程應(yīng)根據(jù)病原菌的種類(lèi)、感染的部位、病情的嚴(yán)重程度以及患者的免疫狀態(tài)等因素綜合確定。一般來(lái)說(shuō)，淺部真菌感染的療程較短，深部真菌感染的療程較長(zhǎng)。例如，皮膚癬菌感染的療程為2-4周，甲癬的療程為3-6個(gè)月，肺部真菌感染的療程為6-12周，中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染的療程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年。在治療過(guò)程中，應(yīng)定期進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)患者的病情變化調(diào)整治療方案和療程。（三）手術(shù)治療對(duì)于一些局限性的真菌感染，如肺部真菌球、鼻竇真菌病等，在藥物治療效果不佳或病情嚴(yán)重時(shí)，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)切除病變組織可以去除感染源，促進(jìn)病情恢復(fù)。但手術(shù)治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。四、治療監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)估在真菌感染的治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化和藥物不良反應(yīng)。定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、真菌培養(yǎng)等，以評(píng)估治療效果和藥物的安全性。對(duì)于深部真菌感染患者，還應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，觀察病變的吸收情況。真菌感染的預(yù)后與病原菌的種類(lèi)、感染的部位、病情的嚴(yán)重程度、患者的免疫狀態(tài)以及治療是否及時(shí)、有效等因素有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，淺部真菌感染預(yù)后較好，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后可完全治愈。深部真菌感染病情嚴(yán)重，病死率較高，尤其是免疫功能低下的