汕尾市

2023年基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)

服務(wù)協(xié)議書

甲方：___________________________________________________

法定代表人或委托代理人：________________________________

地址：____________________________________

郵政編碼：_______________________________________________

聯(lián)系電話：_______________________________________________

乙方：___________________________________________________

法定代表人或委托代理人：________________________________

地址：_____________________________________

郵政編碼：_______________________________________________

聯(lián)系電話：_______________________________________________

汕尾市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)

服務(wù)協(xié)議書

為保證基本醫(yī)療保險制度實施，保障參保人員的合法權(quán)

益，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患

關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金

使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療

保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保令第2號）、《汕尾市城

鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定（再次修訂）》（汕府辦

〔2012〕84號）、《汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

（2016年修訂）》（汕府〔2016〕5號）、《關(guān)于印發(fā)＜汕尾市

基本醫(yī)療保險基金住院費用結(jié)算辦法（試行）〉的通知》（汕醫(yī)

?！?021〕55號）等文件的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)

療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂如下協(xié)議。

第一章總則

第一條本協(xié)議適用范圍為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居

民基本醫(yī)療保險參保人員。

第二條甲乙雙方應(yīng)認真貫徹國家、省、市有關(guān)城鎮(zhèn)職工和

城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險法律法規(guī)及各項配套管理辦法的文件

規(guī)定。甲方應(yīng)對乙方做好醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操

作流程的宣傳培訓(xùn)，按屬地管理原則做好監(jiān)督管理工作。

第三條甲乙雙方要共同致力于優(yōu)化醫(yī)療保險服務(wù)，簡化參

保人員就醫(yī)手續(xù)，不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣

大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

第四條乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍包括：口普通

門診口住院口門診特定病種口生育醫(yī)療（口產(chǎn)前檢查口產(chǎn)科分

娩口計劃生育）□家庭病床□其他醫(yī)療服務(wù)。乙方所提供的醫(yī)

療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生健康行政部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范

圍。

第五條乙方必須成立醫(yī)保辦公室，指定一名院長（級）領(lǐng)

導(dǎo)負責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員；醫(yī)保

管理人員必須具有民事行為能力和無犯罪記錄，具有大專以上

文化程度、醫(yī)療方面專業(yè)知識。

協(xié)議履行期間，乙方的名稱、法定代表人、主要負責(zé)人或

實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機

構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之

日起30個工作日內(nèi)向甲方提出變更申請及符合醫(yī)療保障行政部

門相關(guān)文件規(guī)定的材料。其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。

因法人突發(fā)意外情況或者因場地、資產(chǎn)等被相關(guān)部門責(zé)令整改

處理導(dǎo)致無法正常開展醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的，應(yīng)在接相關(guān)部門處理

文件后立即報告甲方，甲方根據(jù)實際情況相應(yīng)跟進處理。

第六條乙方按照甲方要求在經(jīng)營場所顯著位置擺放醫(yī)保定

服務(wù)項目和價格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進行收費，不得套用、提高收費標(biāo)

準(zhǔn)或分解收費。

乙方應(yīng)遵守執(zhí)行價格有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)

范，按明碼標(biāo)價要求公示醫(yī)藥價格與收費標(biāo)準(zhǔn)。市場調(diào)節(jié)價和

自主定價項目應(yīng)做好知情告知工作。定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一按同級

別公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格項目收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

乙方為公立醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)嚴(yán)格落實藥品和醫(yī)用耗材零加

成政策。乙方為非公立醫(yī)療機構(gòu)的，在為參保人提供國家、省

組織的藥品、醫(yī)用耗材集中采購中選產(chǎn)品時，應(yīng)執(zhí)行藥品和醫(yī)

用耗材零加成政策，并按照不高于集采價格標(biāo)準(zhǔn)進行收費，對

高于標(biāo)準(zhǔn)部分甲方不予支付。

第十條甲方負責(zé)組織相關(guān)人員對乙方醫(yī)療保險服務(wù)進行年

度考核，并根據(jù)考核結(jié)果對乙方進行分級管理。考核定級結(jié)果

與醫(yī)療費用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽期限等激勵和懲罰措施掛鉤。

甲方負責(zé)醫(yī)療保障信用管理工作的組織實施，乙方依據(jù)歸

集目錄，按信用評價周期要求在規(guī)定時間前完成相關(guān)數(shù)據(jù)上報

工作。乙方簽署本協(xié)議，承諾按本協(xié)嘆內(nèi)容開展醫(yī)保服務(wù)，視

為作出信用承諾。乙方受甲方委托做好醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師信用

承諾和相關(guān)數(shù)據(jù)上報工作。甲方按照信用獎懲清單對乙方及乙

方的醫(yī)保醫(yī)師實施分級分類管理（具體管理措施以《汕尾市醫(yī)

療保障信用管理辦法（試行）》及其實施細則為準(zhǔn)）。

第十一條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先采購和使用

國家、省級組織中選的藥品耗材，不得以費用控制、醫(yī)療機構(gòu)

用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由，限制集中帶

量采購中選的藥品耗材合理使用。

第十二條乙方應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)保目錄外項目、重點監(jiān)控藥品和

高值醫(yī)用耗材的使用管理，嚴(yán)格控制目錄外項目、重點監(jiān)控藥

品和高值醫(yī)用耗材的使用比例，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)控高值

醫(yī)用耗材的不合理使用，切實減輕參保人員個人負擔(dān)。

第十三條乙方應(yīng)當(dāng)配合甲方開展醫(yī)保費用審核、稽核檢

查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)

定提供相關(guān)材料。對甲方每月推送的智能監(jiān)管疑點數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)

安排專人反饋，并在限定時間內(nèi)進行申訴，逾期未申訴的，視

為放棄申訴權(quán)利，由醫(yī)療保障部門按規(guī)定處理。

第十四條乙方應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，嚴(yán)格掌握出

入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行我市醫(yī)保支

付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。

第十五條乙方應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便

捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結(jié)算，提供費用結(jié)算

單據(jù)和相關(guān)資料。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構(gòu)

購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。

第十六條乙方必須按照《社會保險法》的要求，按屬地管

理的原則，為全體職工參加社會保險并按月足額繳費。

第二章就醫(yī)管理

第十七條乙方受甲方委托，憑參保人員醫(yī)療保障憑證（社

會保障卡、電子社?？ā⑨t(yī)保電子憑證或身份證等），于就診

當(dāng)天為參保人員辦理醫(yī)保相關(guān)手續(xù)。

第十八條乙方在參保人員就診時，應(yīng)認真進行身份和證件

識別；在參保人員辦理住院登記手續(xù)時，應(yīng)認真審查參保人員

醫(yī)療保障憑證（社會保障卡、電子社?？ā⑨t(yī)保電子憑證或身

份證等證件）與本人是否相符；住院病人一覽表、床頭卡應(yīng)有

明顯的醫(yī)保標(biāo)識；發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時，應(yīng)拒絕

記賬并扣留相關(guān)證件，同時通知甲方。因證件不符發(fā)生的就診

醫(yī)療費用甲方不予支付。

第十九條乙方負責(zé)對本院意外傷害參保人員的受傷原因進

行認定，首診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人本人或知情陪同人員對受傷經(jīng)

過的第一陳述（包括事情發(fā)生的時間、地點、起因、過程、結(jié)

果等），如實書寫醫(yī)療文書。對符合報銷范圍的外傷參保人

員，乙方給予辦理入院登記并予以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，凡屬工傷保險支

付、生育保險支付者，不能使用醫(yī)?；鹬Ц?。若屬交通事

故、刑事案件等涉及第三人負擔(dān)的，乙方提供《汕尾市基本醫(yī)

療保險參保人意外受傷備案申請表》并出具入院診斷證明、首

次病程記錄，由參保人員根據(jù)實際情況提供交通事故認定書或

公安機關(guān)證明等證明材料，到住院結(jié)算地經(jīng)辦機構(gòu)辦理外傷備

案登記，由屬地經(jīng)辦機構(gòu)予以審查并加蓋印章。

第二十條乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心

為參保人員服務(wù)；乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制和因

病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格按照入

住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人。參保人員投訴乙方有關(guān)醫(yī)保服務(wù)態(tài)度惡劣

的，乙方應(yīng)認真查實，情況屬實的應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第二十一條乙方應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》的要求記錄病

歷，并妥善保存?zhèn)洳?。病歷記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、完整、清

晰。輔助檢查、用藥和治療等需在病歷中有相應(yīng)記錄。限制類

用藥和治療予以報銷的，病歷中需有限制條件所需佐證材料或

記錄。乙方應(yīng)做到醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結(jié)果、治

療記錄（含醫(yī)囑執(zhí)行記錄、護理記錄、手術(shù)記錄、理療記錄

等）、費用清單和票據(jù)等相吻合，并與參保人員實際使用情況相

符合。

第二十二條甲方有權(quán)對醫(yī)療服務(wù)過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)

督，可根據(jù)需要對乙方醫(yī)療服務(wù)進行定期或不定期檢查。甲方

如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人的，乙方應(yīng)予

以配合。甲方到乙方檢查參保病人住院情況時，乙方應(yīng)積極配

合甲方要求，提供在院病人的基本情況、出院病人的醫(yī)療費用

發(fā)票和醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單等資料，乙方不得以任何借口拒絕或

推諉。對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)。

第二十三條乙方必須為住院參保人員建立醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案。

根據(jù)《關(guān)于明確我市參保人醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算紙質(zhì)病歷檔案留

存的通知》，普通住院病人紙質(zhì)病歷檔案原則上只留存醫(yī)保基

金結(jié)算清單（參保人員簽名）、病人自費確認書（參保人員簽

名）；外傷住院病人另需提供《汕尾市基本醫(yī)療保險參保人意

外受傷備案申請表》；其他病歷材料紙質(zhì)檔案（例如：入院記

錄、疾病診斷證明、身份證明等）的留存遵照衛(wèi)生健康行政部

門的管理要求執(zhí)行，乙方應(yīng)配合甲方審查，隨時調(diào)閱或提供電

子檔案。

第二十四條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

及醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行入院、出院和重

癥監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，及時為符合入院、出院條件的參保人員

辦理相關(guān)手續(xù)，并按規(guī)定對相關(guān)醫(yī)療費用給予記賬。不得推諉

和拒絕符合住院條件的參保人住院治療；不得為門診觀察病人

偽造住院資料，不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收入院，否

則，其醫(yī)療費用甲方不予支付；如拒收符合住院條件的參保人

員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。乙方故意拖延住院時間或采用掛床

方式所增加的醫(yī)療費用，甲方不予支付；參保人員拒絕出院

的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起停止記賬，按自費病人處理，

并及時將有關(guān)情況通知甲方。

參保人員住院期間不得擅自離院，確因特殊原因需離院

的，乙方可按要求為其辦理離院手續(xù)，簽署離院聲明書，在聲

明中注明：離院原因、離院時間、返院時間，明確未按返院時

間返院的責(zé)任。

第二十五條參保人員出院后10日內(nèi)因同一疾病的延續(xù)治

療再次入院的（惡性腫瘤放、化療等符合療程規(guī)定的情況除

外），甲方只結(jié)算一次住院費用給乙方，但參保人待遇不受影

響。

第二十六條參保人員在其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙

方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)

生健康行政部門《臨床路徑》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，不得將臨床檢驗項目

作為“套餐式”檢查。儀器檢查陽性率應(yīng)符合衛(wèi)生健康行政部

門的管理要求，避免濫用大型儀器檢查。乙方使用大型儀器檢

查，須持有《大型設(shè)備配置許可證》方可檢查收費；如未持有

《大型設(shè)備配置許可證》進行檢查收費的，甲方不予以支付。

乙方設(shè)有血液透析中心的應(yīng)在《醫(yī)療磯構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備

注欄有備注血液透析機臺數(shù)，超出備注臺數(shù)開展血液透析的，

甲方不予支付。

第二十七條乙方應(yīng)按規(guī)定使用物理和康復(fù)治療及針刺、灸

法、推拿類等治療。參保人員發(fā)生上述治療費用范圍缺乏相關(guān)

依據(jù)的，甲方不予以支付。

第二十八條參保人員出院需帶藥的，乙方應(yīng)遵照《處方管

理辦法》《長期處方管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，一般不超過7

天量的原則給予出院帶藥（根據(jù)患者診療需要，慢性病長期處

方的處方量一般在4周內(nèi)；根據(jù)慢性病特點，病情穩(wěn)定的患者

適當(dāng)延長，最長不超過12周）。不得帶檢查和治療項目出院。

乙方給予參保病人超量帶藥（或檢查治療項目）出院的，超出

部分甲方不予償付。

第二十九條乙方具備醫(yī)保部門核準(zhǔn)開通的門診特定病種

（以下簡稱“門特病種”）診斷資格的，對于全省統(tǒng)一的門特

病種應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照省醫(yī)保局制定的全省統(tǒng)一門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

進行待遇認定；無正當(dāng)理由不得拒絕為本地或異地參保群眾辦

理門特病種待遇認定或者門特病種待遇延期。

第三十條乙方為參保人員開具普通門診、門特病種處方

的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》《長期處方管理規(guī)范（試

行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔202D17號）《汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于印

發(fā)汕尾市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法的通知》（汕醫(yī)保

〔2021〕51號）等衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)保行政部門出臺的政策

文件中關(guān)于處方用量相關(guān)規(guī)定。

乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度，滿足參保人員外配處方

要求。外配藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范、字跡工整，并加蓋門診外

配處方專用章。屬處方流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品的，按相關(guān)文件執(zhí)

行。

第三十一條乙方應(yīng)當(dāng)為參保人員提供異地就醫(yī)直接結(jié)算服

務(wù)，明確異地就醫(yī)管理流程，執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，

按規(guī)定對異地就醫(yī)人員進行身份識別，為異地就醫(yī)參保人員提

供與本地參保人員同等的診療、購藥、結(jié)算和門診特定病種待

遇認定備案登記服務(wù)，實時上傳就診、購藥、結(jié)算和門診特定

病種待遇認定備案信息等。乙方應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)按照國家接口

規(guī)范進行異地就醫(yī)醫(yī)療費用對賬或清分、基金結(jié)算清單上傳

等。異地就醫(yī)醫(yī)療費用按相關(guān)政策結(jié)算，納入甲方監(jiān)管和考核

范圍。

乙方應(yīng)配合異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實有關(guān)醫(yī)療費用情

況。

第三章藥品、診療項目、醫(yī)用耗材

第三十二條乙方執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄、診療項目

目錄、醫(yī)用耗材目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療

項目、醫(yī)用耗材，嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范、臨床路徑等相關(guān)醫(yī)療政

策為參保人提供合理必要的醫(yī)療服務(wù)，控制患者自費比例，切

實減輕參保人員負擔(dān)。超出規(guī)定范圍的費用，甲方不予支付。

第三十三條甲方應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)乙方做好醫(yī)?；鹬Ц斗秶哪?/p>

錄對應(yīng)工作。乙方應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定做好院內(nèi)相關(guān)醫(yī)保目錄管理

工作，指定專（兼）職管理人員，并制定相應(yīng)的工作職責(zé)和工

作規(guī)范。乙方須如實做好編碼比對工作，按規(guī)定在醫(yī)院系統(tǒng)宜

接應(yīng)用國家醫(yī)保編碼，因乙方原因造成醫(yī)保目錄匹配數(shù)據(jù)錯誤

或串換項目，所對應(yīng)的費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第三十四條乙方應(yīng)落實國家、省組織的帶量采購工作，在

規(guī)定的采購周期內(nèi)完成中選品種的約定采購量和約定采購比例

等任務(wù)要求。乙方應(yīng)按藥品、醫(yī)用耗材采購合同規(guī)定與企業(yè)及

時結(jié)算。乙方本年度藥品和醫(yī)用耗材線下采購總金額不可超過

本年度采購總金額的5%o乙方應(yīng)保存真實完整的藥品、醫(yī)用耗

材購進和使用記錄，并建立真實、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺賬。

藥品、醫(yī)用耗材的購進記錄應(yīng)當(dāng)包含名稱、規(guī)格、劑型（型

號）、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、批準(zhǔn)文號、數(shù)量、價格

等信息，確保其使用的可追溯性。乙方應(yīng)建立季度盤點制度，

盤點時應(yīng)包括藥庫、科室等所有數(shù)據(jù)。甲方可以根據(jù)協(xié)議管理

需要調(diào)查了解上述信息。乙方通過完善內(nèi)部系統(tǒng)管理、醫(yī)生點

評中選藥品等臨床規(guī)范引導(dǎo)使用中選藥品。乙方應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生處

方信息系統(tǒng)中設(shè)定優(yōu)先推薦選用帶量采購中選藥品的程序，臨

床醫(yī)師按通用名開具處方，藥學(xué)人員加強處方審核和調(diào)配。

笫三十五條乙方在用藥治療過程中，涉及“雙通道”管理

藥品和單獨支付藥品的，需嚴(yán)格按照省、市醫(yī)保部門有關(guān)規(guī)定

執(zhí)行，確定并公布“雙通道”管理藥品責(zé)任醫(yī)師名單，并存檔

備查。

乙方應(yīng)當(dāng)積極做好外配處方流轉(zhuǎn)、外配處方審核等工作，

規(guī)范上傳診療相關(guān)信息。

參保患者使用“雙通道”藥品需提供注射等配套醫(yī)療服務(wù)

的，由開具處方的醫(yī)療機構(gòu)予以解決。

第三十六條廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的甲、乙類藥

品按基本醫(yī)療藥品目錄執(zhí)行。目錄內(nèi)限定支付范圍的藥品，乙

方應(yīng)嚴(yán)格按限定支付范圍管理。凡超出藥品說明書適應(yīng)癥、用

量、療程以外的用藥，甲方不予支付費用。

抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》等規(guī)定，落實抗菌藥物處方點評制度，嚴(yán)格實施抗菌藥物

分級管理制度。

乙方應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)師開具處方資珞的管理。根據(jù)國家衛(wèi)生

健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥局辦公室印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)第一批

國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥和生物制品）的通知》

（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號）的要求，由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師

開具的中成藥處方和中藥飲片處方，醫(yī)?；鸱娇砂匆?guī)定支

付。

第三十七條乙方的國家醫(yī)保談判藥品銷售價格不能高于國

家談判價。

乙方違反物價政策，藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施價格高于

物價部門定價的，甲方不予支付差額部分，并追溯協(xié)議當(dāng)期多

收部分費用。

乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費

及由此發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用甲方不予給付。

第四章醫(yī)療費用結(jié)算

第三十八條乙方按照口一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)口二級醫(yī)

療衛(wèi)生機構(gòu)口三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算等級標(biāo)準(zhǔn),分別按城

鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)給予參保人員結(jié)算，并收取

應(yīng)由參保人員個人自負和自費的醫(yī)療費用。

第三十九條經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，基本醫(yī)療費用的結(jié)算標(biāo)

準(zhǔn)和辦法如下：

一、醫(yī)保門診費用及個人賬戶的結(jié)算辦法：口按項目結(jié)算

根據(jù)《汕尾市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)汕尾市職工基本醫(yī)

療保險門診共濟保障實施細則的通知》（汕府辦〔2022〕24

號）、《汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療

保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法的通知》（汕醫(yī)?！?022〕36號）

《汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于進一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險參保人

急診、搶救醫(yī)療費用報銷有關(guān)工作的通知》（汕醫(yī)保函

〔2022〕292號）等有關(guān)文件的規(guī)定：

（一）乙方應(yīng)加強門診病人就診管理工作，認真審核病人

身份，杜絕冒名頂替，杜絕騙取醫(yī)?；鹦袨榘l(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)

醫(yī)療機構(gòu)通過虛構(gòu)就診信息騙取醫(yī)?；鸬?，按有關(guān)規(guī)定進行

處理。

（-）參保人所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，屬于個人支付

部分的，由參保人與乙方直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付部分

的，由乙方先予記賬，每月匯總后向甲方申報結(jié)算。

（三）參保人在乙方急診、搶救后繼續(xù)在院治療的，急

診、搶救醫(yī)療費用由乙方納入住院費用一并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報銷。急

診、搶救無效死亡的、搶救后無住院的，急診、搶救醫(yī)療費用

按照我市普通門診待遇政策進行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

（四）乙方應(yīng)按《汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)V汕尾市城多居

民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法〉的通知》（汕醫(yī)保

〔2022〕36號）實行基本醫(yī)療普通門診報銷，結(jié)算成功后打印

門診結(jié)算單予參保人員簽名。月結(jié)清算時，乙方需提供匯總表

等對賬所需資料。

二、乙方住院費用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法為：口按疾病診斷

相關(guān)分組（DRG）付費結(jié)算口按項目結(jié)算口按床日費用定額結(jié)

篁

（一）本市參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險內(nèi)發(fā)生的住

院基本醫(yī)療費用，按照本市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，屬個人支付范

圍的由乙方向參保人員收取，屬基本醫(yī)療保險基金支付范圍的

由乙方記賬，甲方按《關(guān)于印發(fā)〈汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院

費用結(jié)算辦法（試行）〉的通知》（汕醫(yī)?！?021〕55號）等

有關(guān)規(guī)定與乙方對基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用進行結(jié)算。

（二）乙方應(yīng)按規(guī)定上傳住院病人醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單。在

參保人員出院后10日內(nèi)上傳準(zhǔn)確的疾病編碼，并按相關(guān)規(guī)定留

存資料備查。

乙方應(yīng)嚴(yán)格按照國家、省、市的相關(guān)要求完成貫標(biāo)工作，

醫(yī)保結(jié)算使用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼

（ICD-10）》、《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼

（ICD-9-CM-3）》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；乙方應(yīng)執(zhí)行國家病案管理規(guī)

范，病案首頁信息填寫完整、主要診斷和輔助診斷填寫和選擇

正確、手術(shù)和操作填寫規(guī)范，滿足DRG分組和付費要求。

（三）本市生育保險參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)

生的生育醫(yī)療費用，納入項目結(jié)算，按月申報。

（四）根據(jù)《關(guān)于印發(fā)＜汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院費用

結(jié)算辦法（試行）〉的通知》（汕醫(yī)?！?021〕55號），乙方

精神病患者實行按床口費用定額結(jié)算，床口費用定額為：職

工醫(yī)保元/0,城鄉(xiāng)醫(yī)保：元/日。

乙方殘疾兒童康復(fù)治療實行按床日費用定額結(jié)算，床日費

用定額為：,

精神病患者、殘疾兒童在?？茀f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)長期住院的，

允許進行中途結(jié)算，次月起可不收取起付線。

第四十條定點醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用以每年1月1日

至12月31日為一個結(jié)算年度。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)

申報結(jié)算年度醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)原則上在每年3月底完

成上年度年度清算工作，并按照服務(wù)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定結(jié)算服務(wù)

質(zhì)量保證金。

各定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用

藥，不得增加參保人員的個人負擔(dān)，個人政策范圍外自費費用

（醫(yī)藥用耗材除外）比例原則上控制在10%以內(nèi)。對高于當(dāng)年

度總醫(yī)療費用10%部分，年度清算時，在年度應(yīng)償付總額中扣

除。

第四十一條依乙方申請，甲方可審核預(yù)撥一定費用作為乙

方的周轉(zhuǎn)金，用于乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的資金周縷。

乙方應(yīng)在續(xù)簽下一年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并退回上一年度周轉(zhuǎn)

金后于次年I月10日前向甲方提交申請表和承諾書，甲方在收

到申請之日起1個月內(nèi)予以審核，將核定的周轉(zhuǎn)金書面報告至

市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一撥付給乙方；對于不符合續(xù)簽

下一年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，甲方將不核撥周轉(zhuǎn)金。

乙方于當(dāng)年度12月15日前，將當(dāng)年度核撥的預(yù)付周轉(zhuǎn)金劃

轉(zhuǎn)至市醫(yī)保中心統(tǒng)一賬戶。

第四十二條參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療事故糾紛并涉及醫(yī)療

費用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。在醫(yī)療事故糾紛處理完

畢之前，相關(guān)醫(yī)療費用甲方暫不予支付。經(jīng)鑒定確認乙方有責(zé)

任的，乙方責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用甲方不予支付，已支付的乙

方須退回相關(guān)費用。由于醫(yī)療事故及其后遺癥所增加的醫(yī)療費

用甲方不予支付。

第四十三條乙方收治的參保人員住院治療期間如參加臨床

試驗（含使用臨床試驗藥物、醫(yī)療器械等進行的治療），乙方

應(yīng)當(dāng)主動向甲方備案，當(dāng)次住院醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由臨床試驗申

辦方等第三方支付的部分不納入醫(yī)保基金支付范圍，其他住院

醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定要求申報。

第四十四條參保人員出院時，乙方必須在出院當(dāng)天辦理出

院手續(xù)。乙方須在參保人員出院10天內(nèi)，根據(jù)《國家醫(yī)療保障

局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》（醫(yī)保發(fā)

C2019〕39號）對疾病進行分類編碼，并按醫(yī)保基金結(jié)算清單

填寫規(guī)范上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單。住院發(fā)票與醫(yī)療費用明細清

單金額、住院日期不符的，甲方不予支付費用。

因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常、急診補備案等客觀原因未能直接結(jié)

算的，乙方應(yīng)當(dāng)指引參保人員辦理補記賬手續(xù)，并原渠道退回

應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用。

乙方為參保人員提供診療服務(wù)期間，因自身技術(shù)水平或服

務(wù)范圍限制需要將檢驗標(biāo)本外送到具有相應(yīng)檢驗資質(zhì)的臨床檢

驗中心、病理診斷中心、影像診斷中心等第三方服務(wù)機構(gòu)進行

檢驗所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由乙方按照公立醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)向參保人員收費并在參保人員結(jié)束診療

時上述費用統(tǒng)一并入?yún)⒈Ｈ藛T在乙方當(dāng)次診療的費用中進行醫(yī)

保結(jié)算。

乙方收治的參保人員在住院期間所有費用必須并在住院里

面收取，不得另行門診收費：因病情需要到其他定點醫(yī)療機構(gòu)

進行檢查所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由乙方按照乙方收費

標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)保結(jié)算。

第五章信息系統(tǒng)管理

第四十五條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)信

息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定。雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)

的安全工作，保障網(wǎng)絡(luò)暢通、系統(tǒng)穩(wěn)定運行，確保數(shù)據(jù)傳輸高

效、參保人員醫(yī)療費用結(jié)算方便快捷，保證參保人員基本信息

和結(jié)算信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性。雙方不得泄露參保人

員參保就醫(yī)信息。

第四十六條乙方接入醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)時，應(yīng)當(dāng)配備防火

墻等相關(guān)網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備，做好軟硬件安全防護措施。乙方接入

醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循“專網(wǎng)專用”原則，以專線形式接

入醫(yī)保專網(wǎng)。乙方與甲方連接的信息系統(tǒng)在與其它外部區(qū)絡(luò)聯(lián)

網(wǎng)時要采用有效的安全隔離措施，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物

理隔離。未經(jīng)甲方允許，不得將定點范圍以外或未向甲方備案

的終端設(shè)備接入醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)。

因乙方原因造成結(jié)算數(shù)據(jù)丟失、結(jié)算申報工作不能正常進行

的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)數(shù)據(jù)恢復(fù)的責(zé)任及由此帶來的經(jīng)濟損失。如乙

方管理不善造成醫(yī)保專網(wǎng)失陷或重大網(wǎng)絡(luò)事故的，甲方有權(quán)暫

停乙方所用醫(yī)保專網(wǎng)，乙方應(yīng)承擔(dān)醫(yī)保專網(wǎng)失陷所造成的損

失。乙方完成相關(guān)網(wǎng)絡(luò)整改，方可向甲方申請重新開通相關(guān)醫(yī)

保專網(wǎng)。

第四十七條乙方應(yīng)在院內(nèi)信息系統(tǒng)中應(yīng)用國家醫(yī)保信息業(yè)

務(wù)編碼及數(shù)據(jù)庫信息。編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫信息中需乙方維護的，乙

方應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確的通過國家編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口維

護,并做好院內(nèi)信息系統(tǒng)的準(zhǔn)確對應(yīng)。

乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照甲方數(shù)據(jù)庫的編碼標(biāo)準(zhǔn)與自身的信息數(shù)

據(jù)庫進行一一對應(yīng)，不得擅自使用非標(biāo)編碼。因擅自使用非標(biāo)

編碼導(dǎo)致的醫(yī)?；鸬膿p失應(yīng)由乙方承擔(dān)。

第四十八條乙方應(yīng)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息信息

系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求

向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，能夠為參保人提

供聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

第四十九條乙方的基本情況等新增、變更信息應(yīng)當(dāng)及時維

護至甲方信息系統(tǒng)。因乙方信息維護不及時、對應(yīng)不正確，導(dǎo)致

相關(guān)醫(yī)療費用不納入醫(yī)保支付的曲乙方自行承擔(dān)。

第五十條乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其

它相關(guān)信息真實、準(zhǔn)確、及時、完整、有效，不得人為篡改作

假。參保人員發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)、費用數(shù)據(jù)、外配處方及相關(guān)病

歷資料（出院小結(jié)、病案首頁等），乙方應(yīng)在參保人員出院后

按照甲方規(guī)定的時限完成結(jié)算病例的病案首頁、住院結(jié)算清

單、出院小結(jié)等結(jié)算資料傳輸上傳工作。不按要求使用病案首

頁或上傳疾病編碼的病例，以及不按要求上傳結(jié)算清單的，甲

方不予月度結(jié)算和年度清算支付。

第五十一條乙方應(yīng)當(dāng)正確接入國家醫(yī)保信息平臺支持使用

醫(yī)保電子憑證，提高醫(yī)保電子憑證結(jié)算率，使用醫(yī)保電子憑證

全流程就醫(yī)服務(wù)，對工作人員開展醫(yī)俁電子憑證培訓(xùn)。

第六章違約責(zé)任

第五十二條甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或

提請醫(yī)保行政部門督促甲方整改：

（一）未及時告知乙方醫(yī)保管理制度、操作流程變化情況

的；

（-）無特殊原因，未按本協(xié)議規(guī)定進行醫(yī)療費用結(jié)算

的；

（三）工作人員違反工作紀(jì)律的；

（四）故意拖延或者無正當(dāng)理由拒絕與乙方簽訂補充協(xié)議

或者續(xù)簽主協(xié)議；

（五）對于向乙方實施的拒付費用、違約處理，未及時同

乙方進行解釋說明；

（六）其他違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。

第五十三條乙方有下列違規(guī)情況之一，未對醫(yī)?；鹪斐?/p>

損失的，甲方可以約談乙方，要求限期整改：

（一）未按照本協(xié)議要求落實相關(guān)管埋措施的；

（二）未保障參保人員知情同意權(quán)，不向其提供費用明細

清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的；

（三）未及時處理參保人員投訴和社會監(jiān)督反映問題的；

（四）未按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等

規(guī)定書寫醫(yī)療文書的；

（五）違反醫(yī)保政策或服務(wù)協(xié)議約定，情節(jié)輕微的；

（六）未給全體職工辦理參加社會保險，并按月足額繳費

的；

（七）推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證不到位，未按要求開展應(yīng)用

場景建設(shè)，不按規(guī)定落實宣傳引導(dǎo)工作，不按規(guī)定使用醫(yī)保電

子憑證進行身份識別、就醫(yī)登記及結(jié)算，未實現(xiàn)在掛號、就

診、支付、取藥、取報告等就醫(yī)服務(wù)全流程使用；

（A）歪曲、曲解醫(yī)保政策，造成參保人員待遇損失或者

造成不良影響的；誤導(dǎo)宣傳、錯誤解釋、損害參保人員權(quán)益等

情況致使病人投訴、上訪，造成群訪、纏訪或者嚴(yán)重影響的，

由乙方負責(zé)妥善處理，并將處理情況及時告知甲方；未及時

處理舉報投訴或社會監(jiān)督反映的問題的；

第五十四條乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方

限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議

等處理，并對已支付的違規(guī)費用予以追回。甲方暫停乙方醫(yī)療

保險服務(wù)的，應(yīng)書面通知乙方，并自書面通知之日起暫停協(xié)

議，暫停時間不超過6個月。暫停期滿后，甲方對乙方整改情

況進行檢查，驗收通過后可恢復(fù)協(xié)議：

（一）信息系統(tǒng)未達到甲方要求或未按要求上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)

的;

（二）經(jīng)查實以各種借口推諉參保人員（尤其是急、危、

重癥者）；不按有關(guān)要求及規(guī)定為參保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服

務(wù)，或者安排參保人員反復(fù)住院、出院；

（三）未有效核驗參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人冒

名就醫(yī)的；

（四）甲方現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)參保人員未在床（或未在

院）且未按規(guī)定辦離院手續(xù)的；

（五）乙方提供的票據(jù)、費用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)

果及病程記錄等不吻合，或與實際使用情況不一致的；

（六）超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址

開展醫(yī)療服務(wù)的；未具備《大型設(shè)備配置許可證》開展大型儀

器檢查的；

（七）未經(jīng)甲方核準(zhǔn)擅自使用新增診療項目，并納入醫(yī)保

基金支付的；

（八）將醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員個

人自費的；

（九）違反診療規(guī)范，將無入院指征可在門診治療的患者

收治住院；病人在院期間只做各項檢驗、檢查和簡單治療的，

以健康查體為主要目的；病種或病情與收治病區(qū)（科室）專業(yè)

不相關(guān)的；病情穩(wěn)定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥

物治療為主的；過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、

重復(fù)開藥、分解住院、掛床住院、重復(fù)收費、分解項目收費、

套用收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費，虛增收費、虛開項目，造成醫(yī)保基金

不合理支出；

（十）將超出支付范圍的醫(yī)療費用納入或串換成醫(yī)保支付

范圍內(nèi)的項目予以支付的；

（十一）不配合甲方監(jiān)督、管理，不及時按甲方要求提供

醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料的；

（十二）以偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服

務(wù)、虛記費用、串換藥品或診療項目等方式，故意騙取醫(yī)療

保險基金的；

（十三）其他造成醫(yī)療保險基金較嚴(yán)重損失的違約行為。

第五十五條乙方有下列違約情形之一的，甲方可拒付費

用、終止本協(xié)議，書面通知乙方并向社會公布，自公告之日

起，暫停乙方聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和零星現(xiàn)金報銷，并對已支付的違規(guī)費

用予以追回。甲乙雙方應(yīng)共同做好善后工作，保障參保人員的

醫(yī)療待遇，妥善處理在院病人：

（一）暫停協(xié)議期間未進行及時、有效整改的；

（二）協(xié)議有效期內(nèi)累計2次被暫停協(xié)議；

（三）為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費

用結(jié)算的；

（四）被吊銷或撤銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《營業(yè)執(zhí)照》

等；

（五）嚴(yán)重違反相關(guān)法規(guī)被有關(guān)部門處罰的;

（六）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為。

第五十六條乙方年度內(nèi)因違規(guī)被甲方終止服務(wù)協(xié)議的，自

終止服務(wù)協(xié)議之日起3年內(nèi)不得重新申請服務(wù)協(xié)議定點資格及

簽訂服務(wù)協(xié)議。

第五十七條乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方應(yīng)當(dāng)提請

行政部門進行行政處罰；涉嫌違法犯罪的，應(yīng)當(dāng)及時移送司法

機關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。

第五十八條乙方注冊備案的醫(yī)保醫(yī)師或醫(yī)保工作人員，在

醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，甲方有權(quán)進行通報批評或停

止其醫(yī)保處方權(quán)的處理。

第七章附則

第五十九條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)

整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。

第六十條甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)首先

通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以提請醫(yī)保行政部門進行

協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，可以依法申請行政復(fù)議或

提起行政訴訟。

第六十一條協(xié)議期滿，甲方可根據(jù)乙方履行協(xié)議的情況和

考核結(jié)果，與乙方就續(xù)簽事宜進行協(xié)商，并對協(xié)議內(nèi)容進行必

要的談判。雙方協(xié)商一致后可直接續(xù)簽協(xié)議，無法達成一致意

見的，不簽訂協(xié)議。

第六十二條本協(xié)議未盡事項，應(yīng)依相應(yīng)的法律、法規(guī)、

規(guī)章、規(guī)范性文件辦理，法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件無明

文規(guī)定或有新規(guī)定的，由甲乙雙方簽