鎮(zhèn)江市中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)考核一、單選題（共10題，每題2分，計(jì)20分）1.護(hù)理記錄單中，病情觀察記錄應(yīng)遵循的原則是（）。A.只記錄異常癥狀B.主觀與客觀描述分開(kāi)記錄C.按時(shí)間順序逐項(xiàng)記錄D.可省略患者主訴2.以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理記錄的客觀內(nèi)容？（）A.患者體溫38.5℃B.患者自述“頭痛”C.患者面色蒼白D.患者血壓120/80mmHg3.鎮(zhèn)江市中醫(yī)院規(guī)定，危重患者病情記錄的間隔時(shí)間不得超過(guò)（）。A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)4.護(hù)理記錄中，關(guān)于用藥記錄的描述，以下錯(cuò)誤的是（）。A.應(yīng)記錄藥物名稱(chēng)、劑量、用法、時(shí)間B.可用縮寫(xiě)代替藥物全稱(chēng)（如“阿司匹林”記為“阿司”）C.需記錄患者對(duì)藥物的過(guò)敏史D.搶救用藥需立即記錄，可先口頭交班再補(bǔ)充5.患者跌倒后，護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括（）。A.跌倒時(shí)間、地點(diǎn)B.患者受傷情況（如擦傷、骨折）C.護(hù)理措施（如止血、固定）D.患者家屬的賠償要求6.護(hù)理記錄中，關(guān)于手術(shù)護(hù)理記錄的描述，以下正確的是（）。A.手術(shù)室護(hù)理記錄可由巡回護(hù)士單獨(dú)完成B.麻醉期間的生命體征記錄需每小時(shí)記錄一次C.手術(shù)并發(fā)癥需在術(shù)后立即記錄，無(wú)需交班確認(rèn)D.手術(shù)部位標(biāo)識(shí)可省略，以節(jié)省書(shū)寫(xiě)時(shí)間7.鎮(zhèn)江市中醫(yī)院要求，護(hù)理記錄的簽名需由（）。A.當(dāng)班護(hù)士和帶教老師共同簽名B.當(dāng)班護(hù)士單獨(dú)簽名C.當(dāng)班護(hù)士和患者家屬簽名D.醫(yī)生和護(hù)士共同簽名8.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者隱私的保護(hù)，以下錯(cuò)誤的是（）。A.記錄內(nèi)容需符合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》要求B.可在公共場(chǎng)合討論患者記錄內(nèi)容C.患者身份信息需加密處理D.護(hù)理記錄需定期銷(xiāo)毀，防止泄露9.鎮(zhèn)江市中醫(yī)院規(guī)定，護(hù)理記錄的涂改應(yīng)（）。A.劃線簽名，保持原記錄清晰可辨B.直接涂黑，無(wú)需簽名C.刪除內(nèi)容，重新書(shū)寫(xiě)D.用紅筆標(biāo)注，無(wú)需簽名10.護(hù)理記錄中，關(guān)于病情評(píng)估的描述，以下錯(cuò)誤的是（）。A.應(yīng)包括患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、疼痛評(píng)分等B.可根據(jù)醫(yī)生診斷記錄直接復(fù)制C.需結(jié)合患者主訴和客觀檢查結(jié)果D.應(yīng)定期更新，反映病情變化二、多選題（共5題，每題3分，計(jì)15分）1.護(hù)理記錄中，病情觀察記錄應(yīng)包含的內(nèi)容有（）。A.患者生命體征變化B.患者主訴癥狀C.護(hù)理措施及效果D.醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行情況E.患者情緒及心理狀態(tài)2.護(hù)理記錄中，關(guān)于用藥記錄的描述，以下正確的有（）。A.需記錄藥物過(guò)敏史B.搶救用藥需立即記錄，可先口頭交班再補(bǔ)充C.需記錄患者用藥后的反應(yīng)D.可用縮寫(xiě)代替藥物全稱(chēng)E.需注明藥物的批號(hào)和有效期3.患者跌倒后，護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容包括（）。A.跌倒時(shí)間、地點(diǎn)B.患者受傷情況（如擦傷、骨折）C.護(hù)理措施（如止血、固定）D.患者及家屬的情緒反應(yīng)E.醫(yī)生診斷及處理意見(jiàn)4.護(hù)理記錄中，關(guān)于手術(shù)護(hù)理記錄的描述，以下正確的有（）。A.手術(shù)室護(hù)理記錄需由器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同完成B.麻醉期間的生命體征記錄需每小時(shí)記錄一次C.手術(shù)并發(fā)癥需在術(shù)后立即記錄，無(wú)需交班確認(rèn)D.手術(shù)部位標(biāo)識(shí)需詳細(xì)記錄，防止混淆E.手術(shù)標(biāo)本需記錄名稱(chēng)、數(shù)量及保存方式5.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者隱私的保護(hù)，以下正確的有（）。A.記錄內(nèi)容需符合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》要求B.護(hù)理記錄需定期銷(xiāo)毀，防止泄露C.患者身份信息需加密處理D.可在公共場(chǎng)合討論患者記錄內(nèi)容E.患者隱私需經(jīng)患者或家屬同意后方可記錄三、判斷題（共10題，每題1分，計(jì)10分）1.護(hù)理記錄中，患者主訴需用引號(hào)標(biāo)注。（）2.護(hù)理記錄的涂改只需當(dāng)班護(hù)士簽名即可。（）3.鎮(zhèn)江市中醫(yī)院規(guī)定，危重患者病情記錄的間隔時(shí)間不得超過(guò)4小時(shí)。（）4.護(hù)理記錄中，關(guān)于用藥記錄，可用縮寫(xiě)代替藥物全稱(chēng)。（）5.患者跌倒后，護(hù)理記錄中可省略患者及家屬的情緒反應(yīng)。（）6.護(hù)理記錄中，手術(shù)部位標(biāo)識(shí)可省略，以節(jié)省書(shū)寫(xiě)時(shí)間。（）7.護(hù)理記錄的簽名需由當(dāng)班護(hù)士和帶教老師共同簽名。（）8.護(hù)理記錄中，可公開(kāi)討論患者病情，無(wú)需保護(hù)隱私。（）9.護(hù)理記錄的涂改需劃線簽名，保持原記錄清晰可辨。（）10.護(hù)理記錄中，病情評(píng)估可完全依賴醫(yī)生診斷記錄。（）四、簡(jiǎn)答題（共4題，每題5分，計(jì)20分）1.簡(jiǎn)述鎮(zhèn)江市中醫(yī)院護(hù)理記錄的基本要求。2.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中，關(guān)于用藥記錄的要點(diǎn)。3.簡(jiǎn)述患者跌倒后，護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容。4.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中，如何保護(hù)患者隱私。五、案例分析題（共2題，每題10分，計(jì)20分）1.患者張某，女，65歲，因“高血壓腦出血”入院。入院后病情危重，需24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。護(hù)士小王負(fù)責(zé)其護(hù)理工作，請(qǐng)根據(jù)以下情況，寫(xiě)出護(hù)理記錄的要點(diǎn)：-患者生命體征變化（血壓、心率、呼吸）；-患者主訴癥狀（頭痛、惡心）；-護(hù)理措施（吸氧、鎮(zhèn)靜、止血）；-患者及家屬的情緒反應(yīng)。2.患者李某，男，45歲，因“闌尾炎”行手術(shù)治療。術(shù)后護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者切口敷料滲血，請(qǐng)根據(jù)以下情況，寫(xiě)出護(hù)理記錄的要點(diǎn)：-滲血時(shí)間、量及顏色；-護(hù)理措施（加壓包扎、觀察生命體征）；-患者對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng)；-醫(yī)生醫(yī)囑及執(zhí)行情況。答案及解析一、單選題答案及解析1.C解析：護(hù)理記錄應(yīng)按時(shí)間順序逐項(xiàng)記錄，確?？陀^、連續(xù)、完整。A項(xiàng)錯(cuò)誤，需記錄異常及正常癥狀；B項(xiàng)錯(cuò)誤，主觀與客觀需分開(kāi)記錄；D項(xiàng)錯(cuò)誤，主訴需記錄。2.B解析：客觀內(nèi)容需用數(shù)據(jù)、事實(shí)描述，B項(xiàng)“患者自述‘頭痛’”為主觀內(nèi)容。3.B解析：鎮(zhèn)江市中醫(yī)院規(guī)定，危重患者病情記錄間隔不得超過(guò)4小時(shí)，確保及時(shí)反映病情變化。4.B解析：藥物記錄需使用全稱(chēng)，不得用縮寫(xiě)代替，以防混淆。5.D解析：護(hù)理記錄需客觀記錄事件，D項(xiàng)涉及賠償要求屬于非護(hù)理范疇。6.B解析：麻醉期間生命體征需每小時(shí)記錄一次，確保病情監(jiān)測(cè)。7.B解析：護(hù)理記錄需當(dāng)班護(hù)士單獨(dú)簽名，體現(xiàn)責(zé)任主體。8.B解析：患者隱私需嚴(yán)格保密，不得在公共場(chǎng)合討論。9.A解析：涂改需劃線簽名，保持原記錄清晰可辨，符合規(guī)范。10.B解析：病情評(píng)估需結(jié)合患者主訴和客觀檢查，不可直接復(fù)制醫(yī)生記錄。二、多選題答案及解析1.A、B、C、D、E解析：病情觀察記錄需全面反映患者生理、心理狀態(tài)及治療情況。2.A、C、E解析：用藥記錄需注明過(guò)敏史、用藥反應(yīng)及批號(hào)有效期，B項(xiàng)錯(cuò)誤，搶救用藥需立即記錄，不可口頭交班；D項(xiàng)錯(cuò)誤，不可用縮寫(xiě)。3.A、B、C、D解析：跌倒記錄需重點(diǎn)反映事件經(jīng)過(guò)及處理，E項(xiàng)醫(yī)生診斷需后續(xù)補(bǔ)充。4.A、B、D、E解析：手術(shù)記錄需器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同完成，B項(xiàng)正確，麻醉期間需每小時(shí)記錄；C項(xiàng)錯(cuò)誤，并發(fā)癥需立即記錄并交班；D項(xiàng)正確，手術(shù)部位標(biāo)識(shí)需詳細(xì)記錄。5.A、C、E解析：患者隱私需符合法規(guī)要求，C項(xiàng)正確，身份信息需加密；D項(xiàng)錯(cuò)誤，不可公開(kāi)討論；B項(xiàng)錯(cuò)誤，需定期銷(xiāo)毀，但需符合醫(yī)院規(guī)定。三、判斷題答案及解析1.正確解析：患者主訴需用引號(hào)標(biāo)注，區(qū)分客觀記錄。2.錯(cuò)誤解析：涂改需當(dāng)班護(hù)士和帶教老師共同簽名。3.正確解析：鎮(zhèn)江市中醫(yī)院規(guī)定危重患者病情記錄間隔不得超過(guò)4小時(shí)。4.錯(cuò)誤解析：藥物記錄需使用全稱(chēng)，不得用縮寫(xiě)。5.錯(cuò)誤解析：跌倒記錄需反映患者及家屬情緒，體現(xiàn)人文關(guān)懷。6.錯(cuò)誤解析：手術(shù)部位標(biāo)識(shí)需詳細(xì)記錄，防止混淆。7.錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄需當(dāng)班護(hù)士單獨(dú)簽名。8.錯(cuò)誤解析：患者隱私需嚴(yán)格保密，不可公開(kāi)討論。9.正確解析：涂改需劃線簽名，保持原記錄清晰可辨。10.錯(cuò)誤解析：病情評(píng)估需結(jié)合患者主訴和客觀檢查，不可完全依賴醫(yī)生記錄。四、簡(jiǎn)答題答案及解析1.鎮(zhèn)江市中醫(yī)院護(hù)理記錄的基本要求-客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；-按時(shí)間順序記錄；-主觀與客觀內(nèi)容分開(kāi)記錄；-涂改需劃線簽名；-保護(hù)患者隱私；-符合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》要求。2.護(hù)理記錄中，關(guān)于用藥記錄的要點(diǎn)-記錄藥物名稱(chēng)、劑量、用法、時(shí)間；-注明藥物批號(hào)和有效期；-記錄患者對(duì)藥物的過(guò)敏史；-記錄用藥后的反應(yīng)（如療效、不良反應(yīng)）；-搶救用藥需立即記錄，不可口頭交班。3.患者跌倒后，護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容-跌倒時(shí)間、地點(diǎn)；-患者受傷情況（如擦傷、骨折）；-護(hù)理措施（如止血、固定）；-患者及家屬的情緒反應(yīng)；-醫(yī)生診斷及處理意見(jiàn)。4.護(hù)理記錄中，如何保護(hù)患者隱私-記錄內(nèi)容需符合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》要求；-患者身份信息需加密處理；-護(hù)理記錄需定期銷(xiāo)毀，防止泄露；-不得在公共場(chǎng)合討論患者記錄內(nèi)容；-患者隱私需經(jīng)患者或家屬同意后方可記錄。五、案例分析題答案及解析1.患者張某護(hù)理記錄要點(diǎn)-生命體征變化：入院后血壓180/100mmHg，心率110次/分，呼吸28次/分，體溫38.2℃；-主訴癥狀：頭痛、惡心，患者自述“頭部脹痛，伴惡心嘔吐”；-護(hù)理措施：吸氧（2L/min）、鎮(zhèn)靜（地西泮5mg）、止血（止血芳酸0.5g）；-情緒反應(yīng)：患者情緒