連云港市中醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.中醫(yī)病歷書寫的基本原則不包括以下哪項(xiàng)？A.及時(shí)性B.完整性C.保密性D.個(gè)性化2.中醫(yī)病歷中，主訴的書寫要求錯(cuò)誤的是？A.簡明扼要，一般不超過20字B.必須包含西醫(yī)診斷名稱C.應(yīng)反映主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間D.須用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄3.以下哪項(xiàng)不屬于中醫(yī)病歷的“現(xiàn)病史”內(nèi)容？A.現(xiàn)在癥狀的部位、性質(zhì)、程度及發(fā)生時(shí)間B.對癥治療經(jīng)過及效果C.過往病史的詳細(xì)描述D.既往手術(shù)史4.中醫(yī)病歷中，“既往史”不包括？A.慢性病病史B.過敏史C.傳染病史D.?？剖中g(shù)史5.中醫(yī)四診合參與哪項(xiàng)內(nèi)容密切相關(guān)？A.西醫(yī)檢查結(jié)果B.患者年齡C.病情演變過程D.脈象、舌苔等中醫(yī)指標(biāo)6.中醫(yī)病歷中，“舌象”的記錄應(yīng)包含哪些要素？A.舌質(zhì)、舌苔、舌形、舌下絡(luò)脈B.血壓數(shù)值C.心電圖結(jié)果D.體溫變化7.以下哪項(xiàng)不屬于中醫(yī)“治則”的內(nèi)容？A.滋陰潤燥B.疏肝解郁C.抗生素使用D.補(bǔ)氣養(yǎng)血8.中醫(yī)病歷中，“方藥”的記錄要求錯(cuò)誤的是？A.必須注明藥物劑量B.應(yīng)使用規(guī)范的藥物名稱C.可用拼音代替中藥名稱D.應(yīng)注明煎服方法9.中醫(yī)病歷中，“醫(yī)囑”的內(nèi)容不包括？A.檢查項(xiàng)目B.休息指導(dǎo)C.西醫(yī)用藥方案D.飲食建議10.中醫(yī)病歷書寫中，以下哪項(xiàng)不屬于“體格檢查”范疇？A.望診內(nèi)容B.聽診內(nèi)容C.西醫(yī)血壓測量D.脈診記錄二、多選題（每題3分，共10題）1.中醫(yī)病歷書寫的基本要求包括哪些？A.內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確B.書寫工整、清晰C.必須包含西醫(yī)診斷D.及時(shí)完成記錄2.中醫(yī)“現(xiàn)病史”的記錄要點(diǎn)包括？A.主要癥狀的起病時(shí)間、誘因B.病情的發(fā)展過程及變化C.對癥治療及效果D.西醫(yī)輔助檢查結(jié)果3.中醫(yī)病歷中，“舌象”的記錄內(nèi)容可包括？A.舌質(zhì)（紅、紫、淡等）B.舌苔（黃、白、膩等）C.舌形（胖、瘦、點(diǎn)刺等）D.舌下絡(luò)脈（粗、紫、迂曲等）4.中醫(yī)“治則”的常見類型包括？A.辛溫解表B.滋陰降火C.活血化瘀D.西醫(yī)激素治療5.中醫(yī)病歷中，“方藥”記錄的要點(diǎn)包括？A.藥物名稱及劑量B.處方君臣佐使配伍C.煎服方法（如先煎、后下）D.西醫(yī)藥物相互作用說明6.中醫(yī)病歷“醫(yī)囑”的內(nèi)容可包括？A.檢查項(xiàng)目安排B.休息與活動(dòng)指導(dǎo)C.飲食禁忌（如忌口）D.西醫(yī)手術(shù)準(zhǔn)備7.中醫(yī)“四診合參”的核心要素包括？A.望診（面色、舌象等）B.聞診（聲音、氣味等）C.問診（寒熱、汗出等）D.刺診（針灸部位）8.中醫(yī)病歷書寫中，以下哪些屬于“既往史”范疇？A.慢性病病史（如高血壓）B.過敏史（藥物、食物等）C.傳染病史（如乙肝）D.西醫(yī)手術(shù)史9.中醫(yī)病歷中，“主訴”的書寫要求包括？A.簡明扼要，突出重點(diǎn)B.反映主要癥狀及持續(xù)時(shí)間C.必須包含西醫(yī)診斷D.用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄10.中醫(yī)病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容需注意保密？A.患者隱私信息（姓名、住址等）B.費(fèi)用明細(xì)C.敏感病史（如性?。〥.西醫(yī)用藥方案三、判斷題（每題2分，共10題）1.中醫(yī)病歷書寫必須使用中文，不得使用方言或縮寫。（√）2.中醫(yī)病歷的主訴可以包含多個(gè)癥狀，但需用阿拉伯?dāng)?shù)字分隔。（×）3.中醫(yī)“現(xiàn)病史”必須詳細(xì)記錄發(fā)病時(shí)間，但可省略誘因。（×）4.中醫(yī)病歷中，舌象記錄僅需描述舌苔，無需關(guān)注舌質(zhì)。（×）5.中醫(yī)“治則”的制定需結(jié)合西醫(yī)診斷，可以完全忽視中醫(yī)理論。（×）6.中醫(yī)病歷的“方藥”記錄可以手寫，但需字跡工整，不得涂改。（√）7.中醫(yī)病歷的“醫(yī)囑”必須包含西醫(yī)檢查項(xiàng)目，如CT、MRI等。（×）8.中醫(yī)“四診合參”僅指望診和聞診，無需問診和切診。（×）9.中醫(yī)病歷書寫中，既往史可省略，重點(diǎn)記錄現(xiàn)病史。（×）10.中醫(yī)病歷的“主訴”可以超過20字，只要能反映核心癥狀即可。（×）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述中醫(yī)病歷書寫的基本原則。2.中醫(yī)病歷中，“現(xiàn)病史”的記錄要點(diǎn)有哪些？3.中醫(yī)“舌象”的記錄內(nèi)容有哪些？4.中醫(yī)“治則”的常見類型有哪些？5.中醫(yī)病歷書寫中，如何體現(xiàn)“四診合參”？五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合連云港地區(qū)中醫(yī)診療特點(diǎn)，論述中醫(yī)病歷書寫的重要性及注意事項(xiàng)。2.分析中醫(yī)病歷書寫中常見的錯(cuò)誤類型，并提出改進(jìn)措施。答案與解析一、單選題答案1.D2.B3.D4.D5.D6.A7.C8.C9.C10.C二、多選題答案1.A,B,D2.A,B,C3.A,B,C,D4.A,B,C5.A,B,C6.A,B,C7.A,B,C8.A,B,C,D9.A,B10.A,C三、判斷題答案1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.×9.×10.×四、簡答題答案1.中醫(yī)病歷書寫的基本原則：-內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，符合中醫(yī)理論體系；-書寫及時(shí)、完整，反映患者病情變化；-語言規(guī)范，避免方言、縮寫或錯(cuò)別字；-保護(hù)患者隱私，涉及敏感信息需加密處理；-符合連云港地區(qū)中醫(yī)診療習(xí)慣，體現(xiàn)地域特色。2.中醫(yī)病歷中，“現(xiàn)病史”的記錄要點(diǎn)：-起病時(shí)間、誘因；-主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度及變化；-病情發(fā)展與演變過程；-對癥治療經(jīng)過及效果；-伴隨癥狀及重要體征。3.中醫(yī)“舌象”的記錄內(nèi)容：-舌質(zhì)（紅、淡、紫、絳等）；-舌苔（黃、白、膩、薄等）；-舌形（胖、瘦、芒刺、裂紋等）；-舌下絡(luò)脈（粗、紫、迂曲等）。4.中醫(yī)“治則”的常見類型：-辛溫解表、辛涼解表；-滋陰降火、溫陽散寒；-活血化瘀、疏肝解郁；-補(bǔ)氣養(yǎng)血、清熱利濕。5.中醫(yī)病歷書寫中，如何體現(xiàn)“四診合參”：-通過望、聞、問、切四診收集信息；-結(jié)合舌象、脈象、面色、聲音等綜合分析；-體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想，避免僅依賴西醫(yī)檢查結(jié)果；-符合連云港地區(qū)中醫(yī)診療習(xí)慣，如注重脾胃辨證。五、論述題答案1.結(jié)合連云港地區(qū)中醫(yī)診療特點(diǎn)，論述中醫(yī)病歷書寫的重要性及注意事項(xiàng)：-重要性：中醫(yī)病歷是中醫(yī)診療的記錄載體，規(guī)范書寫有助于：-準(zhǔn)確反映患者病情，指導(dǎo)治療；-傳承中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，便于學(xué)術(shù)交流；-連云港地區(qū)中醫(yī)特色（如注重脾胃辨證、痰濕理論）需通過病歷體現(xiàn)。-注意事項(xiàng)：-遵循中醫(yī)理論體系，避免西醫(yī)術(shù)語濫用；-四診合參，避免僅依賴某一種診法；-保護(hù)患者隱私，符合醫(yī)療法規(guī)；-字跡工整，避免涂改，確保記錄準(zhǔn)確。2.分析中醫(yī)病歷書寫中常見的錯(cuò)誤類型，并提出改進(jìn)措施：-常見錯(cuò)誤：-主訴不規(guī)范（過長、含西醫(yī)診斷）；-現(xiàn)病史記錄不完整（遺漏誘因、病情