漳州市人民醫(yī)院疑難疼痛病例討論考核一、選擇題（每題2分，共20題）1.患者男性，62歲，因“右膝疼痛伴活動(dòng)受限3年，加重1月”入院。查體：右膝壓痛（++），活動(dòng)度0°-80°，膝關(guān)節(jié)X線示骨贅形成，MRI示半月板后角撕裂。初步診斷為骨關(guān)節(jié)炎伴半月板損傷。下列治療措施中，最適宜的是（）。A.關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)B.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)C.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉D.硬膜外鎮(zhèn)痛+關(guān)節(jié)腔灌洗2.患者女性，48歲，因“反復(fù)腰痛伴左下肢放射痛2年，加重伴麻木1周”入院。查體：L4/L5椎體壓痛（++），直腿抬高試驗(yàn)陽性（左），肌力4級。MRI示L4/5椎間盤突出，神經(jīng)根受壓。為明確診斷，首選的檢查是（）。A.腰椎穿刺B.肌電圖C.腰椎血管造影D.骨掃描3.患者男性，35歲，因“突發(fā)右顳部劇痛伴惡心嘔吐2天”入院。查體：右側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍，頸強(qiáng)直陰性。頭顱CT示顳葉出血。該患者最可能的診斷是（）。A.腦腫瘤B.蛛網(wǎng)膜下腔出血C.腦梗死D.癲癇發(fā)作4.患者女性，70歲，因“長期咳嗽咳痰，近1年出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難”入院。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?50mmHg，PaCO?50mmHg。該患者最可能的診斷是（）。A.慢性阻塞性肺疾病急性加重期B.肺間質(zhì)纖維化C.支氣管哮喘急性發(fā)作D.肺栓塞5.患者男性，28歲，因“左肩疼痛伴活動(dòng)受限半年”入院。查體：肩關(guān)節(jié)外展、上舉受限，Mills征陽性。肩關(guān)節(jié)MRI示盂唇撕裂。該患者最可能的診斷是（）。A.肩峰下滑囊炎B.肩袖損傷C.肩周炎D.肩關(guān)節(jié)結(jié)核6.患者女性，55歲，因“腰背部慢性疼痛，夜間加重，伴下肢麻木”入院。查體：腰椎生理彎曲消失，腰3-4椎體棘突壓痛（++），直腿抬高試驗(yàn)陽性。MRI示腰3/4椎間盤突出。為緩解疼痛，首選的治療方法是（）。A.腰椎間盤切除術(shù)B.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯C.藥物止痛D.物理治療7.患者男性，50歲，因“右下腹隱痛伴發(fā)熱3天”入院。查體：右下腹壓痛（++），反跳痛陽性，Murphy征陽性。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。該患者最可能的診斷是（）。A.膽囊炎B.腎結(jié)石C.腸梗阻D.闌尾炎8.患者女性，42歲，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹1年，加重伴發(fā)熱”入院。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（++），關(guān)節(jié)液渾濁。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，CRP升高。該患者最可能的診斷是（）。A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎C.化膿性關(guān)節(jié)炎D.骨關(guān)節(jié)炎9.患者男性，65歲，因“右髖部疼痛伴活動(dòng)受限1年”入院。查體：右髖部壓痛（++），“4”字試驗(yàn)陽性。骨盆X線示股骨頭壞死。該患者最適宜的治療方法是（）。A.人工股骨頭置換術(shù)B.保守治療C.髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)D.物理治療10.患者女性，30歲，因“反復(fù)發(fā)作的腰背痛伴下肢麻木，發(fā)作與月經(jīng)周期相關(guān)”入院。查體：腰椎活動(dòng)度受限，直腿抬高試驗(yàn)陽性。MRI示腰椎管狹窄。該患者最可能的診斷是（）。A.強(qiáng)直性脊柱炎B.腰椎間盤突出癥C.腰椎骨質(zhì)增生D.腰椎滑脫二、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述慢性疼痛的評估方法。2.簡述三叉神經(jīng)痛的典型臨床表現(xiàn)。3.簡述腰間盤突出癥的診斷要點(diǎn)。4.簡述癌性疼痛的藥物治療原則。5.簡述神經(jīng)阻滯治療在疼痛管理中的應(yīng)用。三、案例分析題（每題10分，共2題）1.病例：患者男性，60歲，因“右膝疼痛伴活動(dòng)受限3年，加重伴夜間痛醒1月”入院。查體：右膝壓痛（++），活動(dòng)度0°-80°，膝關(guān)節(jié)X線示骨贅形成，MRI示半月板后角撕裂?；颊哂懈哐獕翰∈罚獕嚎刂撇环€(wěn)定。問題：（1）該患者的診斷是什么？（2）請?zhí)岢龀醪降闹委煼桨?。?）若患者對藥物止痛效果不佳，可考慮哪些介入治療方法？2.病例：患者女性，45歲，因“反復(fù)發(fā)作的腰背痛伴左下肢放射痛2年，加重伴麻木1周”入院。查體：L4/L5椎體壓痛（++），直腿抬高試驗(yàn)陽性（左），肌力4級。MRI示L4/5椎間盤突出，神經(jīng)根受壓?；颊哂刑悄虿〔∈?，血糖控制波動(dòng)。問題：（1）該患者的診斷是什么？（2）請?zhí)岢龀醪降闹委煼桨?。?）若患者保守治療效果不佳，可考慮哪些手術(shù)治療方式？答案與解析一、選擇題答案與解析1.C解析：患者62歲，骨關(guān)節(jié)炎伴半月板損傷，首選關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。其他選項(xiàng)不適用于該患者，如半月板撕裂面積較大時(shí)需考慮縫合術(shù)，但該患者癥狀較輕；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎；硬膜外鎮(zhèn)痛+關(guān)節(jié)腔灌洗適用于急性期疼痛。2.B解析：患者48歲，腰痛伴左下肢放射痛，MRI示椎間盤突出，肌力下降，提示神經(jīng)根受壓。肌電圖可評估神經(jīng)根損傷程度，有助于鑒別診斷。腰椎穿刺適用于腰穿腰麻或感染性病變；腰椎血管造影主要用于血管性病變；骨掃描適用于骨腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。3.B解析：患者35歲，突發(fā)顳部劇痛伴惡心嘔吐，右側(cè)瞳孔散大，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱CT可快速確診。腦腫瘤通常表現(xiàn)為慢性進(jìn)展性頭痛；腦梗死多見于中老年人，有高血壓等病史；癲癇發(fā)作表現(xiàn)為短暫性意識喪失或抽搐。4.A解析：患者70歲，長期咳嗽咳痰，夜間呼吸困難，血?dú)夥治鯬aO?50mmHg，PaCO?50mmHg，提示慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。其他選項(xiàng)不符合患者表現(xiàn)，如肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難；支氣管哮喘多見于年輕患者，發(fā)作與過敏相關(guān)；肺栓塞表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難伴胸痛。5.B解析：患者28歲，左肩疼痛伴活動(dòng)受限，Mills征陽性，肩關(guān)節(jié)MRI示盂唇撕裂，提示肩袖損傷。肩峰下滑囊炎多表現(xiàn)為肩部活動(dòng)時(shí)疼痛；肩周炎多見于50歲以上患者，表現(xiàn)為慢性肩痛伴活動(dòng)受限；肩關(guān)節(jié)結(jié)核表現(xiàn)為低熱盜汗，X線可見骨質(zhì)破壞。6.B解析：患者55歲，腰痛伴下肢麻木，腰椎MRI示椎間盤突出，首選超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，可緩解神經(jīng)根受壓引起的疼痛。腰椎間盤切除術(shù)適用于保守治療無效的嚴(yán)重病例；藥物止痛僅能短期緩解；物理治療適用于輕度病例。7.A解析：患者50歲，右下腹疼痛伴發(fā)熱，Murphy征陽性，提示膽囊炎。腎結(jié)石多表現(xiàn)為絞痛；腸梗阻表現(xiàn)為腹脹、嘔吐；闌尾炎壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)。8.C解析：患者42歲，膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹，關(guān)節(jié)液渾濁，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP升高，提示化膿性關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液通常清澈；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作與尿酸水平相關(guān)；骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液通常淡黃色。9.A解析：患者65歲，右髖部疼痛伴活動(dòng)受限，骨盆X線示股骨頭壞死，需考慮人工股骨頭置換術(shù)。保守治療適用于早期股骨頭壞死；髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適用于年輕患者；物理治療僅能緩解癥狀。10.B解析：患者30歲，腰背痛伴下肢麻木，發(fā)作與月經(jīng)周期相關(guān)，MRI示腰椎管狹窄，提示腰椎間盤突出癥。強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)為晨僵；腰椎骨質(zhì)增生多見于老年人；腰椎滑脫需結(jié)合影像學(xué)檢查。二、簡答題答案與解析1.慢性疼痛的評估方法慢性疼痛的評估包括：（1）病史采集：疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解因素、伴隨癥狀、心理社會因素等；（2）體格檢查：疼痛部位壓痛、腫脹、畸形、神經(jīng)反射等；（3）疼痛評分：如VAS（視覺模擬評分）、NRS（數(shù)字評分法）、SF-MPQ（簡明疼痛量表）；（4）輔助檢查：影像學(xué)（X線、CT、MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（炎癥指標(biāo)、代謝指標(biāo)）、肌電圖等。2.三叉神經(jīng)痛的典型臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為：（1）突發(fā)性、短暫性劇痛，如電擊樣、針刺樣；（2）疼痛局限于三叉神經(jīng)支配區(qū)域（眼、上頜、下頜）；（3）發(fā)作與觸發(fā)點(diǎn)（如鼻翼、口角、眼球）相關(guān)；（4）疼痛持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至1分鐘，每日發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次。3.腰間盤突出癥的診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)包括：（1）慢性腰痛伴下肢放射痛；（2）直腿抬高試驗(yàn)或健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性；（3）神經(jīng)反射異常（如跟腱反射減弱）；（4）影像學(xué)檢查（MRI顯示椎間盤突出壓迫神經(jīng)根）。4.癌性疼痛的藥物治療原則藥物治療原則包括：（1）按階梯用藥：輕中度疼痛用非阿片類藥物，中重度疼痛用阿片類藥物；（2）按時(shí)給藥：避免“按需給藥”導(dǎo)致疼痛波動(dòng)；（3）個(gè)體化用藥：根據(jù)患者情況調(diào)整劑量；（4）聯(lián)合用藥：如阿片類藥物+NSAIDs+輔助藥物。5.神經(jīng)阻滯治療在疼痛管理中的應(yīng)用神經(jīng)阻滯治療可用于：（1）根性疼痛（如腰椎間盤突出癥）；（2）神經(jīng)病理性疼痛（如三叉神經(jīng)痛）；（3）癌性疼痛（如肋間神經(jīng)阻滯）；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛（如臂叢神經(jīng)阻滯）。三、案例分析題答案與解析1.病例分析：右膝骨關(guān)節(jié)炎伴半月板損傷（1）診斷：骨關(guān)節(jié)炎伴半月板后角撕裂；（2）初步治療方案：-非藥物治療：休息、減肥、關(guān)節(jié)保護(hù)訓(xùn)練；-藥物治療：NSAIDs、氨基葡萄糖軟骨素；-介入治療：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉；（3）介入治療：若藥物效果不佳，可考慮：-關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)；-超聲引導(dǎo)下