2025年高級衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試(正高級)試題與參考答案一、案例分析題（共40分）病例摘要：患者男性，72歲，因“反復胸痛6個月，加重伴氣促3天”入院。6個月前無誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)5-10分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解，未規(guī)律診治。3天前晨起活動時胸痛加重，持續(xù)約30分鐘不緩解，伴大汗、惡心、呼吸困難，夜間不能平臥。既往有高血壓病史15年（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史10年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖8-10mmol/L），吸煙史40年（20支/日），無冠心病家族史。查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP150/95mmHg（右上肢）；端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細濕啰音；心界向左下擴大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向腋下傳導；腹軟，肝肋下2cm，質韌，無壓痛；雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：-心肌損傷標志物：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）3.2ng/mL（參考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（參考值＜25U/L）。-心電圖：竇性心動過速，V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波倒置。-心臟超聲：左心室擴大（左室舒張末內徑62mm），前壁及前間壁運動幅度明顯減低（射血分數(shù)EF35%），二尖瓣反流（中度），左房增大（45mm）。-腦鈉肽（BNP）：2800pg/mL（參考值＜100pg/mL）。-實驗室檢查：空腹血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.2%；血肌酐135μmol/L（參考值53-106μmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）48mL/min/1.73m2；血鉀4.2mmol/L，血鈉132mmol/L。問題1：請給出該患者的完整診斷（包括主診斷及合并癥），并列出診斷依據(jù)。（15分）問題2：需與哪些疾病進行鑒別診斷？請簡述鑒別要點。（10分）問題3：請制定該患者的急性期治療方案（包括藥物及非藥物治療），并說明關鍵治療原則。（15分）二、論述題（共30分）題目：結合最新國際指南（如2024年ESC心力衰竭指南）及臨床研究進展，論述射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）患者的綜合管理策略，需涵蓋以下內容：1.急性期血流動力學管理的核心目標與關鍵措施；2.穩(wěn)定期神經內分泌抑制劑的優(yōu)化使用（包括藥物選擇、劑量滴定及監(jiān)測要點）；3.合并癥（如糖尿病、慢性腎?。┑膮f(xié)同管理原則。三、專業(yè)知識應用題（共30分）背景：某三甲醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科擬開展“基于多組學技術的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）精準診療模式”項目。作為項目負責人，需完成以下任務：問題1：請闡述多組學技術（基因組學、轉錄組學、蛋白組學、代謝組學）在CAP精準診療中的具體應用場景（如病原體識別、病情分層、治療反應預測等）。（15分）問題2：結合2023年《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，提出該項目實施過程中需重點關注的倫理與臨床質量控制要點。（15分）參考答案一、案例分析題問題1：完整診斷及依據(jù)（15分）診斷：1.冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能KillipⅢ級；2.高血壓病3級（極高危）；3.2型糖尿病；4.慢性腎臟?。–KD）3期；5.心源性水腫（全心衰竭）。診斷依據(jù)：-急性ST段抬高型心肌梗死：①典型胸痛（持續(xù)＞30分鐘，含服硝酸甘油無效）；②心電圖V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高；③hs-cTnI顯著升高（＞99th百分位）；④心臟超聲提示前壁及前間壁運動減低（符合前壁梗死定位）。-心功能KillipⅢ級：端坐呼吸、雙肺底濕啰音（肺淤血），BNP顯著升高（2800pg/mL），超聲EF35%（HFrEF）。-高血壓病3級（極高危）：既往最高血壓180/100mmHg（3級），合并冠心病、糖尿?。O高危因素）。-2型糖尿?。洪L期口服二甲雙胍，空腹血糖及HbA1c升高（提示血糖控制不佳）。-CKD3期：血肌酐135μmol/L，eGFR48mL/min/1.73m2（CKD分期標準：3期為eGFR30-59）。-全心衰竭：頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫（右心衰竭體征），結合左心衰竭表現(xiàn)（肺淤血）。問題2：鑒別診斷及要點（10分）需與以下疾病鑒別：1.不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間通常＜30分鐘，心肌損傷標志物正常（hs-cTnI不升高），但本例hs-cTnI顯著升高，可排除。2.急性肺栓塞：多有下肢靜脈血栓等高危因素，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血，D-二聚體升高，心電圖多為SⅠQⅢTⅢ或右心負荷過重表現(xiàn)（如V1導聯(lián)R波增高），本例心電圖為前壁ST段抬高，超聲無右室擴大，可鑒別。3.主動脈夾層：胸痛呈撕裂樣，向背部放射，雙上肢血壓差異＞20mmHg，增強CT可見主動脈內膜撕裂，本例血壓雙側對稱，心電圖為心肌缺血改變，可排除。4.急性心包炎：胸痛與呼吸、體位相關，心電圖多導聯(lián)ST段凹面向上抬高，無對應導聯(lián)壓低，心肌酶輕度升高，本例ST段弓背向上抬高且心肌酶顯著升高，可鑒別。問題3：急性期治療方案及原則（15分）治療方案：-一般治療：絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護，鼻導管吸氧（維持SpO?≥95%），記24小時出入量，限制鈉鹽（＜3g/日）。-藥物治療：①抗血小板：阿司匹林300mg嚼服負荷劑量，之后100mgqd；替格瑞洛180mg負荷劑量，之后90mgbid（患者無禁忌證，優(yōu)先選擇P2Y12抑制劑）。②抗凝：普通肝素靜脈輸注（維持活化部分凝血活酶時間APTT50-70秒）或低分子肝素0.4mLq12h（需監(jiān)測腎功能，eGFR48mL/min可使用）。③抗缺血：硝酸甘油靜脈泵入（起始5μg/min，根據(jù)血壓調整，收縮壓＞90mmHg）；β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片，從小劑量23.75mgqd起始，監(jiān)測心率＞55次/分、收縮壓＞90mmHg）。④心力衰竭管理：呋塞米20mg靜脈注射（根據(jù)尿量調整，目標每日體重下降0.5-1kg）；托伐普坦7.5mgqd（針對低鈉血癥，監(jiān)測血鈉）；重組人腦利鈉肽（rhBNP）靜脈泵入（改善癥狀，需監(jiān)測血壓）。⑤其他：二甲雙胍暫停（因腎功能不全），改為胰島素控制血糖（目標空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L）；他汀類（瑞舒伐他汀20mgqn，強化降脂，LDL-C目標＜1.8mmol/L）。-非藥物治療：盡快行冠狀動脈造影（發(fā)病12小時內），若罪犯血管（前降支）完全閉塞，行PCI術（植入藥物洗脫支架）；若無法立即PCI，評估溶栓禁忌后考慮靜脈溶栓（如阿替普酶50mg靜脈注射）。關鍵治療原則：①早期再灌注治療（“時間就是心肌”），降低梗死面積；②控制心力衰竭癥狀（利尿、擴血管），同時避免低血壓（維持灌注）；③強化抗血小板及抗凝，預防血栓擴展；④血糖、血壓、血脂綜合管理，減少心血管事件復發(fā)；⑤關注腎功能（避免造影劑腎病，術前水化）。二、論述題（30分）1.急性期血流動力學管理的核心目標與關鍵措施核心目標：糾正組織低灌注，緩解肺淤血/體循環(huán)淤血，維持血流動力學穩(wěn)定，避免器官功能惡化。關鍵措施：-容量管理：根據(jù)臨床評估（頸靜脈充盈、肺部啰音、尿量）及生物標志物（BNP/NT-proBNP）、超聲（下腔靜脈變異度、左室充盈壓）判斷容量狀態(tài)。淤血明顯者予利尿劑（呋塞米、托拉塞米），伴低鈉血癥可聯(lián)用托伐普坦（精氨酸加壓素V2受體拮抗劑）。-血壓分層處理：①高血壓性急性心衰（收縮壓＞140mmHg）：硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）或烏拉地爾靜脈泵入，降低前后負荷；②正常血壓或低血壓（收縮壓90-140mmHg）：首選利尿劑+血管擴張劑（如重組人腦利鈉肽）；③低血壓（收縮壓＜90mmHg）：若外周灌注不足（皮膚濕冷、尿量＜0.5mL/kg/h），予正性肌力藥物（左西孟旦，改善心肌收縮同時擴張血管，降低死亡率），必要時機械輔助（如IABP、ECMO）。-氧療與通氣：低氧血癥（SpO?＜90%）予高流量鼻導管或無創(chuàng)正壓通氣（NIV），嚴重呼吸衰竭需氣管插管機械通氣。2.穩(wěn)定期神經內分泌抑制劑的優(yōu)化使用藥物選擇與劑量滴定：-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑：首選血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，如沙庫巴曲纈沙坦），目標劑量200mgbid（需血壓≥100/60mmHg）；不能耐受ARNI者用ACEI（如依那普利，目標劑量10mgbid）或ARB（如纈沙坦，目標劑量160mgbid）。-β受體阻滯劑：優(yōu)選卡維地洛（目標劑量25mgbid）、美托洛爾緩釋片（目標劑量200mgqd）或比索洛爾（目標劑量10mgqd），從極小劑量起始（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd），每2-4周倍增，直至目標劑量或最大耐受劑量（心率≥55次/分）。-醛固酮受體拮抗劑（MRA）：螺內酯（目標劑量20mgqd）或依普利酮（目標劑量50mgqd），需監(jiān)測血鉀（＜5.0mmol/L）及eGFR（＞30mL/min/1.73m2）。-鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：無論是否合并糖尿病，均推薦達格列凈（10mgqd）或恩格列凈（10mgqd），可降低心衰住院及全因死亡風險。監(jiān)測要點：滴定期間每2周評估癥狀、血壓、心率、血鉀及腎功能，避免低血壓（收縮壓＜90mmHg）、高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）或血肌酐升高＞30%（需暫?；驕p量）。3.合并癥的協(xié)同管理原則-糖尿?。篠GLT2i為一線選擇（同時改善心衰及血糖），避免使用噻唑烷二酮類（加重水鈉潴留）；胰島素優(yōu)先選擇基礎胰島素（減少體重增加風險），目標HbA1c7.0%-7.5%（避免低血糖）。-慢性腎?。–KD）：RAAS抑制劑需從低劑量起始（如沙庫巴曲纈沙坦25mgbid），監(jiān)測eGFR及血鉀（每2周1次）；利尿劑選擇托拉塞米（對CKD患者更有效）；避免非甾體抗炎藥（加重腎損傷）。-貧血：評估鐵缺乏（血清鐵蛋白＜100μg/L或轉鐵蛋白飽和度＜20%），靜脈補鐵（如羧基麥芽糖鐵）改善癥狀及運動耐量；糾正貧血目標Hb110-130g/L（避免過度輸血）。三、專業(yè)知識應用題（30分）問題1：多組學技術在CAP精準診療中的應用場景（15分）-基因組學：通過宏基因組二代測序（mNGS）無偏倚檢測呼吸道樣本中的病原體（細菌、病毒、真菌、非典型病原體），解決傳統(tǒng)培養(yǎng)陽性率低（約30%）、周期長（需2-5天）的問題，尤其適用于免疫抑制或經驗性治療無效患者。-轉錄組學：分析宿主基因表達譜（如炎癥相關基因IL-6、TNF-α的mRNA水平），區(qū)分細菌性與病毒性肺炎（如細菌性肺炎中中性粒細胞活化基因高表達），輔助早期抗感染決策。-蛋白組學：檢測血清或肺泡灌洗液中的生物標志物（如降鈣素原PCT、C反應蛋白CRP、可溶性觸發(fā)受體1sTREM-1），評估感染嚴重程度及治療反應（如PCT持續(xù)升高提示抗感染無效）。-代謝組學：分析宿主代謝物（如乳酸、短鏈脂肪酸），預測重癥風險（乳酸升高提示組織缺氧，預后不良）；監(jiān)測治療后代謝譜變化（如葡萄糖代謝恢復提示炎癥控制）。問題2：倫理與臨床質量控制要點（15分）倫理要點：-知情同意：向患者及家屬說明多組學檢測的目的、風險（如隱私泄露）、費用及可能的非預期結果（如發(fā)現(xiàn)未診斷的遺傳疾?。@得書面同意。-隱私保護：樣本及數(shù)據(jù)匿名化處理，建立加密數(shù)據(jù)庫，僅授權研究者訪問；數(shù)據(jù)共享需符合《個人信息保護法》及《生物安全法》。-非預期結果管理：制定預案（如檢測到結核分枝桿菌需報告?zhèn)魅静。苊鈱颊咴斐尚睦砘蛏鐣?。臨床質量控制要點：-樣本采集：規(guī)范呼吸道樣本（痰、肺泡灌洗液）采集流程（如深部咳痰前漱口，避