小兒脫水的評估演講人：日期:目錄CATALOGUE基礎(chǔ)知識概述臨床評估方法體格檢查要點實驗室評估指標嚴重程度分級后續(xù)管理策略01基礎(chǔ)知識概述脫水定義與病理兒童特殊性嬰幼兒體液占比高（70%-80%）、體表面積/體重比大，且腎臟濃縮功能未完善，更易出現(xiàn)快速進展性脫水，需特別警惕高滲性脫水引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。病理生理機制脫水時血漿滲透壓升高刺激下丘腦滲透壓感受器，引發(fā)口渴反應；同時抗利尿激素分泌增加以減少尿液排出，若代償不足則導致循環(huán)血量下降、組織缺氧。水分代謝失衡脫水是指機體因水分攝入不足或丟失過多導致體液總量減少，引發(fā)細胞內(nèi)、外液滲透壓改變及電解質(zhì)紊亂的病理狀態(tài)，可影響器官灌注和代謝功能。胃腸道丟失急性胃腸炎（輪狀病毒/諾如病毒感染）導致的嘔吐腹瀉占小兒脫水病因的80%以上，每日液體丟失量可達100-200ml/kg。呼吸道/皮膚丟失高熱（體溫每升高1℃不顯性失水增加12%）、過度換氣（如肺炎）或燒傷（創(chuàng)面滲出）均可導致非顯性失水顯著增加。攝入不足哺乳困難（鵝口瘡/唇腭裂）、意識障礙（腦膜炎）或喂養(yǎng)不當（過度稀釋配方奶）導致的水分補充不足。內(nèi)分泌異常糖尿病酮癥酸中毒（滲透性利尿）、尿崩癥（ADH缺乏）等引起的異常水分丟失。常見病因分析脫水類型分類等滲性脫水（最常見）水鈉按比例丟失，血清鈉130-150mmol/L，常見于急性腹瀉，表現(xiàn)為眼窩凹陷、皮膚彈性差但無特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。低滲性脫水失鈉＞失水，血清鈉＜130mmol/L，多見于慢性腹瀉補充低滲液體后，易出現(xiàn)腦水腫（嗜睡、抽搐）、低血容量性休克。高滲性脫水失水＞失鈉，血清鈉＞150mmol/L，典型病因是輪狀病毒腸炎（水樣便含鈉低）或攝入高滲液體，特征表現(xiàn)為煩躁、肌張力增高甚至昏迷。02臨床評估方法病史采集重點詳細詢問近期喂養(yǎng)量、嘔吐/腹瀉頻率及持續(xù)時間，記錄尿量減少或尿布干燥情況，評估是否存在發(fā)熱、出汗增多等異常體液丟失因素。液體攝入與丟失史了解患兒是否伴隨嗜睡、煩躁、口渴感加劇或拒食等非特異性表現(xiàn)，排查感染（如輪狀病毒）或代謝性疾病（如糖尿?。┑葷撛谡T因。伴隨癥狀追溯詢問早產(chǎn)史、慢性疾?。ㄈ缒I臟疾?。┘八幬锸褂们闆r（如利尿劑），這些因素可能加重脫水風險或干擾評估準確性。既往健康狀態(tài)010203癥狀觀察指標皮膚彈性與黏膜狀態(tài)捏起腹部或前臂皮膚觀察回縮時間（＞2秒提示脫水），檢查口腔黏膜是否干燥、眼窩是否凹陷，這些是判斷脫水程度的重要直觀指標。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)輕度脫水患兒常表現(xiàn)為易激惹或嗜睡，重度脫水可能出現(xiàn)意識模糊、肢體無力甚至昏迷，需緊急干預。循環(huán)系統(tǒng)體征監(jiān)測心率增快（＞160次/分）、毛細血管再充盈時間延長（＞3秒）及四肢末梢溫度，這些提示有效血容量不足。初步體征判別危重征象識別發(fā)現(xiàn)呼吸深快（酸中毒）、無淚哭泣或前囟極度凹陷時，提示重度脫水或休克，需立即靜脈補液搶救。脫水性質(zhì)鑒別通過血鈉水平區(qū)分等滲性（130-150mmol/L）、低滲性（＜130mmol/L）或高滲性（＞150mmol/L）脫水，不同性質(zhì)需差異化處理電解質(zhì)紊亂。脫水程度分級根據(jù)體重下降比例（輕度5%、中度10%、重度15%）結(jié)合臨床指標（如尿量、血壓）進行分級，指導補液方案制定。03體格檢查要點皮膚彈性評估捏起回彈測試通過捏起患兒腹部或手背皮膚觀察回彈速度，若回彈時間超過2秒提示中度脫水，超過3秒提示重度脫水。需注意環(huán)境溫度過低或老年護理者操作誤差可能影響結(jié)果準確性。皮膚干燥度評估脫水患兒常伴隨皮膚干燥、鱗屑增多，尤其需關(guān)注腋窩、腹股溝等濕潤部位是否異常干燥，該現(xiàn)象與細胞外液丟失導致皮脂腺分泌減少直接相關(guān)。毛細血管再充盈時間按壓指甲床后顏色恢復時間超過1.5秒提示外周循環(huán)灌注不足，該指標對判斷脫水程度具有較高特異性，但需排除寒冷環(huán)境或心血管疾病干擾?？谇火つ駶櫠确_下眼瞼觀察結(jié)膜顏色，脫水合并循環(huán)血量不足時可見結(jié)膜血管收縮呈蒼白色，該體征在血紅蛋白正常的情況下仍可顯現(xiàn)。眼瞼結(jié)膜蒼白淚液分泌測試通過刺激鼻淚管觀察淚液分泌量，嬰幼兒哭鬧時無淚液流出提示體液丟失達體重的7%以上，但需注意早產(chǎn)兒生理性淚腺發(fā)育不全的鑒別診斷。使用壓舌板檢查頰黏膜和舌下腺開口處，脫水患兒可見黏膜干燥、唾液黏稠呈拉絲狀，嚴重者出現(xiàn)舌面縱向裂紋，反映唾液分泌量減少至正常20%以下。黏膜狀態(tài)檢查生命體征監(jiān)測代償性心動過速脫水早期即出現(xiàn)心率增快，嬰兒心率>160次/分、兒童>140次/分提示有效循環(huán)血量下降，但需與發(fā)熱或疼痛所致心動過速進行鑒別。呼吸頻率與深度代謝性酸中毒引發(fā)的代償性呼吸增快（Kussmaul呼吸）見于中重度脫水，呼吸頻率超過40次/分且伴深大呼吸提示需緊急補液糾正酸中毒。體位性低血壓從仰臥位轉(zhuǎn)為直立位時收縮壓下降>20mmHg，反映脫水已導致循環(huán)失代償，該檢查適用于能配合的3歲以上兒童。04實驗室評估指標血液生化檢測血鈉是評估脫水類型的關(guān)鍵指標，低鈉血癥（<135mmol/L）提示稀釋性脫水，高鈉血癥（>145mmol/L）提示高滲性脫水，需結(jié)合臨床調(diào)整補液方案。BUN升高（>20:1）提示腎前性脫水，反映腎臟灌注不足；肌酐水平輔助判斷腎功能是否受損。HCO??<18mmol/L提示代謝性酸中毒，常見于嚴重脫水伴組織灌注不足或腹瀉導致的堿性物質(zhì)丟失。HCT和Hb升高提示血液濃縮，是評估脫水程度的間接指標，但需排除貧血或紅細胞增多癥的干擾。血鈉濃度測定血尿素氮（BUN）與肌酐比值血清碳酸氫鹽（HCO??）檢測血細胞比容（HCT）與血紅蛋白（Hb）尿液分析標準SG>1.030提示濃縮尿，支持脫水診斷；但新生兒或腎功能不全者可能無法有效濃縮尿液，需結(jié)合其他指標。尿比重（SG）滲透壓>700mOsm/kg提示腎臟濃縮功能正常，脫水時尿液滲透壓通常升高，但糖尿病或尿崩癥患者可能出現(xiàn)異常。FENa<1%提示腎前性脫水（如嘔吐、腹瀉），>2%可能為腎性脫水（如急性腎小管壞死）。尿滲透壓測定脫水伴饑餓或代謝應激時，尿酮體陽性（+～+），反映脂肪分解增加，需警惕酮癥酸中毒風險。尿酮體檢測01020403尿鈉排泄分數(shù)（FENa）電解質(zhì)平衡測試血鉀水平評估脫水伴嘔吐易致低鉀血癥（<3.5mmol/L），而腹瀉可能引發(fā)高鉀血癥（>5.5mmol/L），需動態(tài)監(jiān)測以避免心律失常風險。血鈣與血磷檢測嚴重脫水可繼發(fā)鈣磷代謝紊亂，低鈣血癥（<2.1mmol/L）可能引發(fā)抽搐，高磷血癥（>1.45mmol/L）需排查腎功能異常。陰離子間隙（AG）計算AG>12mmol/L提示脫水伴有機酸蓄積（如乳酸酸中毒），需結(jié)合血氣分析判斷酸堿平衡狀態(tài)。血清氯離子（Cl?）測定Cl?<98mmol/L或>107mmol/L可能提示伴隨酸堿失衡（如代謝性堿中毒或高氯性酸中毒），需調(diào)整補液成分。05嚴重程度分級輕度脫水標準毛細血管再充盈時間正常（＜2秒）通過按壓患兒指甲床觀察顏色恢復時間，判斷外周循環(huán)狀態(tài)未受明顯影響。03嬰幼兒可能出現(xiàn)輕微哭鬧或舔嘴唇行為，但整體活動力和反應能力未受顯著影響。02輕度口渴或煩躁體重下降5%以下患兒表現(xiàn)為尿量略減少、口唇稍干燥，但皮膚彈性基本正常，眼窩無凹陷，精神狀態(tài)無明顯改變。01中度脫水標準體重下降5%-10%患兒尿量明顯減少（如6-8小時無尿）、皮膚彈性減退（捏起腹壁皮膚回彈緩慢），眼窩及前囟輕度凹陷。顯著口渴與煩躁不安嬰幼兒表現(xiàn)為持續(xù)哭鬧、難以安撫，或出現(xiàn)嗜睡傾向，但仍可被喚醒并完成簡單互動。毛細血管再充盈時間延長（2-3秒）提示外周循環(huán)開始受影響，可能伴隨四肢末端發(fā)涼及心率輕度增快。重度脫水標準患兒出現(xiàn)無尿（＞8小時）、皮膚彈性極差（回彈時間＞3秒）、眼窩及前囟深度凹陷，甚至出現(xiàn)黏膜干裂。體重下降10%以上表現(xiàn)為嗜睡難以喚醒、對外界刺激無反應，或出現(xiàn)抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提示腦灌注不足。意識障礙或昏迷毛細血管再充盈時間顯著延長（＞3秒）、脈搏微弱或不可觸及、血壓下降（晚期表現(xiàn)），需緊急液體復蘇干預。休克體征06后續(xù)管理策略補液方案決策口服補液鹽（ORS）應用適用于輕中度脫水且無嚴重嘔吐的患兒，需根據(jù)體重計算補液量（50-100ml/kg），分次少量喂服，優(yōu)先選擇低滲型ORS以促進腸道吸收。030201靜脈補液指征與方案針對重度脫水或無法口服補液的患兒，需立即建立靜脈通路，采用0.9%氯化鈉或乳酸林格液快速擴容（20ml/kg），后續(xù)根據(jù)血鈉水平調(diào)整張力（等滲或低滲溶液）。補鉀與糾酸原則在排尿后補充鉀（10%KCl稀釋后靜脈滴注），代謝性酸中毒嚴重者（pH<7.2）可酌情使用碳酸氫鈉，需監(jiān)測電解質(zhì)避免高鉀或堿中毒。臨床體征監(jiān)測每4-6小時復查血電解質(zhì)（Na?、K?、Cl?）、血氣分析及腎功能，動態(tài)調(diào)整補液速度和成分，尤其關(guān)注高鈉或低鈉性脫水的特殊處理。實驗室指標追蹤喂養(yǎng)耐受性評估逐步恢復飲食時觀察嘔吐、腹脹及腹瀉頻率，母乳喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)哺乳，人工喂養(yǎng)者需從稀釋配方奶開始過渡至正常濃度。每小時記錄心率、血壓、毛細血管再充盈時間及尿量，評估皮膚彈性、眼窩凹陷程度及神志變化，及時發(fā)現(xiàn)脫水進展或改善。動態(tài)評估流程預防干預建議指導家長識別早期