內(nèi)分泌科糖尿病足潰瘍護(hù)理管理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02綜合評(píng)估規(guī)范03創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范04并發(fā)癥防控05患者教育與支持06質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)01概述與篩查識(shí)別01概述與篩查識(shí)別PART糖尿病足潰瘍定義與分期標(biāo)準(zhǔn)Wagner分級(jí)系統(tǒng)0級(jí)：無(wú)開放性潰瘍，但存在高危因素（如胼胝、畸形）；1級(jí)：表淺潰瘍未累及深層組織；2級(jí)：深部潰瘍穿透肌腱或關(guān)節(jié)囊；3級(jí)：潰瘍伴膿腫或骨髓炎；4級(jí)：局限性壞疽（如足趾或前足）；5級(jí)：全足壞疽需截肢。糖尿病足潰瘍定義與分期標(biāo)準(zhǔn)Texas分期系統(tǒng)結(jié)合潰瘍深度（Ⅰ-Ⅳ期）、感染（A-D級(jí)）和缺血狀態(tài)，如ⅢB期表示深部潰瘍合并感染但無(wú)缺血，為臨床治療選擇提供細(xì)化依據(jù)。病因?qū)W分型神經(jīng)性潰瘍（足底高壓區(qū)無(wú)痛性潰瘍）、缺血性潰瘍（足緣或趾端壞死伴靜息痛）、混合性潰瘍（兼具神經(jīng)和血管病變特征）。糖尿病足潰瘍定義與分期標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)篩查項(xiàng)目每年至少1次全面足部檢查，包括10g尼龍絲測(cè)試（壓力覺）、128Hz音叉（振動(dòng)覺）、踝肱指數(shù)（ABI<0.9提示缺血）、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2<30mmHg提示愈合困難）。高危人群篩查路徑動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)既往足潰瘍史、截肢史、腎功能不全、血糖控制不佳（HbA1c>9%）者，每3-6個(gè)月復(fù)查神經(jīng)和血管功能，并建立電子檔案追蹤進(jìn)展。高危人群篩查路徑多學(xué)科協(xié)作篩查內(nèi)分泌科聯(lián)合血管外科、創(chuàng)面治療中心開展聯(lián)合門診，通過超聲多普勒、CT血管造影（CTA）評(píng)估下肢血流，必要時(shí)行磁共振（MRI）排除骨髓炎。0102高危人群篩查路徑早期預(yù)警體征識(shí)別神經(jīng)病變信號(hào)缺血性改變感染征象足部麻木、刺痛或燒灼感，襪套樣感覺減退，足部肌肉萎縮導(dǎo)致爪形趾，皮膚干燥皸裂伴汗腺功能喪失。間歇性跛行（行走后小腿疼痛）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，下肢皮膚溫度降低，毛發(fā)脫落，趾甲增厚。潰瘍分泌物增多、惡臭，周圍皮膚紅腫熱痛，出現(xiàn)膿性滲出或壞死組織，伴發(fā)熱或血糖急劇升高（>16.7mmol/L）。02綜合評(píng)估規(guī)范PART采用標(biāo)準(zhǔn)化工具（如無(wú)菌探針或數(shù)字影像分析）記錄潰瘍的長(zhǎng)、寬及表面積，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)愈合進(jìn)展，避免主觀誤差。需區(qū)分邊緣規(guī)則性與潛行性破壞，后者提示深層組織受累風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)面評(píng)估維度（大小/深度/感染）創(chuàng)面大小測(cè)量參考Wagner或Texas分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，明確潰瘍是否累及皮下脂肪、肌腱、關(guān)節(jié)囊或骨組織。深部感染或竇道形成需結(jié)合影像學(xué)檢查（如MRI）進(jìn)一步評(píng)估。深度分級(jí)系統(tǒng)觀察膿性分泌物、惡臭、周圍蜂窩織炎及全身癥狀（如發(fā)熱）。采集創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，區(qū)分定植與侵襲性感染，指導(dǎo)抗生素精準(zhǔn)使用。感染征象識(shí)別下肢血運(yùn)評(píng)估方法經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）監(jiān)測(cè)反映組織灌注水平，TcPO2<30mmHg提示嚴(yán)重缺血，影響潰瘍愈合潛力。檢測(cè)時(shí)需控制環(huán)境溫度并避開水腫區(qū)域。血管影像學(xué)檢查對(duì)于ABI異常者，采用彩色多普勒超聲、CTA或MRA評(píng)估動(dòng)脈狹窄/閉塞部位及側(cè)支循環(huán)建立情況，為血運(yùn)重建手術(shù)提供依據(jù)。踝肱指數(shù)（ABI）檢測(cè)通過多普勒超聲測(cè)量踝部與肱動(dòng)脈收縮壓比值，ABI<0.9提示缺血，但糖尿病患者可能因血管鈣化出現(xiàn)假性升高，需結(jié)合其他檢查。030201神經(jīng)病變檢測(cè)流程10g尼龍絲試驗(yàn)在足底特定區(qū)域施壓，若患者無(wú)法感知5次中的3次，提示保護(hù)性感覺喪失，需加強(qiáng)足部防護(hù)教育。振動(dòng)覺閾值測(cè)試通過肌電圖（EMG）和神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）量化周圍神經(jīng)損傷程度，區(qū)分感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累類型，指導(dǎo)個(gè)體化干預(yù)策略。使用128Hz音叉或生物振感閾測(cè)量?jī)x（VPT），閾值>25V提示嚴(yán)重神經(jīng)病變，需警惕無(wú)痛性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)電生理檢查03創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范PART清創(chuàng)技術(shù)選擇原則機(jī)械清創(chuàng)適用于壞死組織較松軟的創(chuàng)面，通過生理鹽水沖洗或手術(shù)器械直接清除腐肉，操作需注意避免損傷健康組織。酶學(xué)清創(chuàng)針對(duì)深層壞死組織或合并感染創(chuàng)面，使用膠原酶等生物制劑分解壞死物質(zhì)，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)創(chuàng)面反應(yīng)及過敏風(fēng)險(xiǎn)。自溶性清創(chuàng)通過水膠體敷料保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)自體酶分解壞死組織，適用于耐受性差或不宜手術(shù)的患者。外科清創(chuàng)對(duì)大面積壞死、深部感染或骨髓炎患者，需在無(wú)菌條件下行手術(shù)切除，術(shù)后結(jié)合抗生素治療控制感染。敷料應(yīng)用指征指南水凝膠敷料適用于干燥或少量滲液的創(chuàng)面，提供濕潤(rùn)環(huán)境促進(jìn)上皮再生，但需避免用于感染性傷口。中至大量滲液創(chuàng)面的首選，具有高吸收性且減少頻繁更換，需注意貼合度以防滲漏。針對(duì)細(xì)菌定植或感染風(fēng)險(xiǎn)高的創(chuàng)面，銀離子可廣譜抗菌，但長(zhǎng)期使用可能抑制肉芽生長(zhǎng)。適用于深度潰瘍伴竇道或腔隙，可填充創(chuàng)腔并吸收滲液，更換時(shí)需輕柔避免殘留纖維。泡沫敷料含銀敷料藻酸鹽敷料慢性難愈性潰瘍經(jīng)傳統(tǒng)治療無(wú)效的深部潰瘍，負(fù)壓可促進(jìn)肉芽組織增生及創(chuàng)面收縮。術(shù)后創(chuàng)面管理清創(chuàng)術(shù)后或皮瓣移植后應(yīng)用，通過持續(xù)負(fù)壓減少死腔、控制滲液并穩(wěn)定移植物。感染控制輔助聯(lián)合抗生素治療時(shí)，負(fù)壓能引流膿性分泌物，降低局部細(xì)菌負(fù)荷。合并全身風(fēng)險(xiǎn)患者如血管病變或免疫功能低下者，負(fù)壓治療可縮短愈合周期并降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。負(fù)壓治療適應(yīng)證04并發(fā)癥防控PART輕度感染處理伴隨局限性膿腫或蜂窩織炎時(shí)，需聯(lián)合口服抗生素（如克林霉素或頭孢類），并行影像學(xué)檢查排除骨髓炎。強(qiáng)調(diào)多學(xué)科會(huì)診以調(diào)整降糖方案和抗感染療程。中度感染干預(yù)重度感染管理出現(xiàn)全身中毒癥狀或深部組織壞死時(shí)，需靜脈廣譜抗生素（如碳青霉烯類），緊急外科清創(chuàng)或截肢評(píng)估。需監(jiān)測(cè)肝腎功能及電解質(zhì)平衡，預(yù)防膿毒癥惡化。局部表現(xiàn)為紅腫、疼痛但無(wú)全身癥狀時(shí)，需徹底清創(chuàng)并外用抗菌敷料，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及炎癥指標(biāo)變化。避免使用刺激性消毒劑，優(yōu)先選擇銀離子或碘伏類溫和抗菌產(chǎn)品。感染分級(jí)處理策略血管干預(yù)時(shí)機(jī)判斷通過踝肱指數(shù)（ABI）和經(jīng)皮氧分壓（TcPO?）檢測(cè)，若ABI<0.9或TcPO?<30mmHg提示嚴(yán)重缺血，需血管外科介入重建血運(yùn)。缺血性潰瘍?cè)u(píng)估潰瘍合并靜息痛或組織壞疽時(shí)，優(yōu)先選擇血管成形術(shù)或旁路移植術(shù)。術(shù)后需抗凝治療并定期復(fù)查血管通暢性。介入治療指征對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)者，采用前列腺素類藥物改善微循環(huán)，但需嚴(yán)格觀察潰瘍進(jìn)展，若2周內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)則轉(zhuǎn)為手術(shù)干預(yù)。保守治療界限123夏科足關(guān)節(jié)防護(hù)要點(diǎn)力學(xué)負(fù)荷控制定制全接觸石膏靴或減壓鞋墊，避免患足承重。定期調(diào)整支具以適應(yīng)足部形態(tài)變化，防止壓力性新潰瘍形成。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)通過X線或MRI評(píng)估關(guān)節(jié)半脫位風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)破壞需使用踝足矯形器（AFO）限制異?；顒?dòng)。神經(jīng)病變管理聯(lián)合α-硫辛酸和B族維生素改善神經(jīng)代謝，同時(shí)教育患者每日檢查足部感覺，預(yù)防無(wú)痛性損傷惡化。05患者教育與支持PART足部自檢標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)規(guī)范化檢查流程指導(dǎo)患者每日使用鏡子檢查足底、趾縫及足跟等易忽略部位，觀察是否有紅腫、破潰、水皰或膚色異常，并記錄異常變化。觸覺與溫度感知訓(xùn)練教授患者通過手指觸摸或水溫測(cè)試判斷足部感覺減退區(qū)域，避免因神經(jīng)病變導(dǎo)致燙傷或外傷未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。工具輔助檢查方法推薦使用單絲纖維測(cè)試筆檢測(cè)壓力感知能力，并結(jié)合足部血管搏動(dòng)自檢（如足背動(dòng)脈觸診），評(píng)估血液循環(huán)狀態(tài)。減壓器具使用指導(dǎo)定制化減壓鞋墊選擇體位變換頻率建議輪椅與助行器適配根據(jù)患者足弓形態(tài)及潰瘍位置，推薦使用硅膠減壓鞋墊或全接觸石膏靴，分散足底壓力并避免潰瘍區(qū)域二次損傷。針對(duì)重度潰瘍患者，指導(dǎo)其合理使用輪椅或拐杖以減少患肢負(fù)重，同時(shí)調(diào)整座椅高度以避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲影響血流。臥床患者需每2小時(shí)更換體位，并在骨突處（如足跟、踝部）加貼減壓敷料，預(yù)防壓力性損傷。代謝指標(biāo)自我監(jiān)測(cè)03酮體與尿蛋白檢測(cè)指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)患者定期使用試紙檢測(cè)尿酮體及微量白蛋白，早期發(fā)現(xiàn)酮癥酸中毒或糖尿病腎病并發(fā)癥。02糖化血紅蛋白（HbA1c）解讀解釋HbA1c反映的長(zhǎng)期血糖控制水平，強(qiáng)調(diào)將其維持在目標(biāo)范圍內(nèi)（如＜7%）對(duì)潰瘍愈合的關(guān)鍵作用。01血糖動(dòng)態(tài)記錄規(guī)范培訓(xùn)患者使用便攜式血糖儀監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖，記錄波動(dòng)趨勢(shì)并與飲食、運(yùn)動(dòng)關(guān)聯(lián)分析，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。06質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PART跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)組建建立電子化病例共享平臺(tái)，確保各學(xué)科實(shí)時(shí)更新患者數(shù)據(jù)，避免信息滯后或遺漏關(guān)鍵治療節(jié)點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程責(zé)任分工明確明確團(tuán)隊(duì)成員在潰瘍清創(chuàng)、血糖調(diào)控、感染控制及功能康復(fù)中的具體職責(zé)，形成閉環(huán)管理鏈條。由內(nèi)分泌科醫(yī)生、傷口護(hù)理師、營(yíng)養(yǎng)師、血管外科醫(yī)生及康復(fù)治療師組成核心團(tuán)隊(duì)，定期召開病例討論會(huì)，制定個(gè)性化干預(yù)方案。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制通過每周測(cè)量創(chuàng)面面積、深度及肉芽組織生長(zhǎng)情況，量化評(píng)估敷料選擇與清創(chuàng)技術(shù)的有效性。潰瘍愈合率監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白及局部細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，評(píng)價(jià)抗生素使用與局部消毒措施的合理性。感染控制達(dá)標(biāo)率采用問卷調(diào)查評(píng)估患者對(duì)飲食控制、足部保護(hù)及用藥規(guī)范的執(zhí)行度，作為護(hù)理教育成效的核心指標(biāo)。患者依從性評(píng)分010203護(hù)理