破傷風抗毒素脫敏注射護理查房記錄一、疾病介紹（一）定義破傷風是由破傷風梭菌經(jīng)皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生嗜神經(jīng)外毒素而引起全身肌肉強直性痙攣為特點的急性感染性疾病。（二）病因破傷風梭菌是一種革蘭氏陽性厭氧芽孢桿菌，廣泛存在于土壤、人和動物的糞便中。當人體出現(xiàn)較深的傷口，如被生銹的鐵釘刺傷、傷口被泥土、糞便等污染，或有開放性骨折、燒傷、動物咬傷等情況時，破傷風梭菌可通過傷口侵入人體。該細菌在傷口局部生長繁殖，只有在缺氧的環(huán)境中才能大量繁殖并產(chǎn)生毒素，從而引發(fā)疾病。（三）臨床表現(xiàn)潛伏期：通常為7-8天，最短可至24小時，最長可達數(shù)月或數(shù)年。潛伏期越短，病情越嚴重，預(yù)后越差。前驅(qū)期：患者可出現(xiàn)乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等癥狀。發(fā)作期：典型表現(xiàn)為肌肉強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。肌肉強直性痙攣首先從頭面部開始，表現(xiàn)為張口困難、牙關(guān)緊閉，隨后依次出現(xiàn)頸項強直、角弓反張、呼吸困難等。陣發(fā)性抽搐可因輕微刺激，如光、聲、接觸等誘發(fā)，發(fā)作時患者意識清楚，表情痛苦，面色紫紺，大汗淋漓。（四）診斷標準主要根據(jù)外傷史和典型的臨床表現(xiàn)進行診斷。有明確的外傷史，特別是傷口較深、被污染的情況，同時出現(xiàn)張口困難、全身肌肉強直性痙攣等典型癥狀，即可診斷為破傷風。（五）治療原則傷口處理：及時徹底清創(chuàng)，清除傷口內(nèi)的壞死組織、異物等，創(chuàng)造有氧環(huán)境，抑制破傷風梭菌的生長繁殖。中和毒素：盡早使用破傷風抗毒素或破傷風人免疫球蛋白，中和游離的毒素，減輕癥狀?？刂漂d攣：使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，如地西泮、苯巴比妥等，緩解肌肉痙攣，防止窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。支持治療：保證患者的營養(yǎng)供應(yīng)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強護理，預(yù)防并發(fā)癥。抗生素治療：使用青霉素等抗生素，抑制破傷風梭菌的生長繁殖，防止繼發(fā)感染。二、病史簡介（一）入院時間患者張某，男性，42歲，于2025年7月5日10:00入院。（二）主訴左小腿被生銹鐵片劃傷后6天，出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐2天。（三）現(xiàn)病史患者6天前在工地干活時，左小腿不慎被生銹鐵片劃傷，傷口長約3cm，深約1cm，當時未進行徹底清創(chuàng)處理，僅自行用清水沖洗后涂抹紅藥水。受傷后第4天，患者出現(xiàn)咀嚼無力、張口困難，未引起重視。2天前開始出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，每次抽搐持續(xù)約1-2分鐘，發(fā)作時意識清楚，伴有牙關(guān)緊閉、頸項強直，無發(fā)熱、嘔吐、呼吸困難等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“破傷風”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。（四）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物及食物過敏史。（五）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，吸煙20年，每日約10支，偶爾飲酒，無不良嗜好。（六）家族史父母體健，否認家族中有類似疾病患者，否認遺傳性疾病史。（七）入院查體T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部抵抗感明顯，頸項強直。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。左小腿可見一長約3cm傷口，傷口內(nèi)有少量膿性分泌物，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯。脊柱四肢無畸形，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。三、護理評估（一）健康史患者有明確的外傷史，左小腿被生銹鐵片劃傷，傷口未徹底清創(chuàng)處理，符合破傷風的發(fā)病誘因。既往體健，無相關(guān)基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史。（二）生理評估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，目前生命體征相對平穩(wěn)，但需密切監(jiān)測，防止病情變化。癥狀與體征：患者存在全身肌肉陣發(fā)性抽搐、咀嚼無力、張口困難、牙關(guān)緊閉、頸項強直等癥狀，左小腿傷口有膿性分泌物，周圍皮膚紅腫、觸痛明顯。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜完整，無壓瘡、皮疹等異常。左小腿傷口周圍皮膚紅腫，有膿性分泌物。營養(yǎng)狀況：患者食欲下降，進食量減少，存在營養(yǎng)攝入不足的風險。身高175cm，體重65kg，BMI為21.2kg/m2，營養(yǎng)狀況尚可，但需加強營養(yǎng)支持。排泄功能：大小便正常，無尿潴留、便秘等情況。睡眠狀況：由于肌肉抽搐，患者睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒。（三）心理社會評估患者因疾病的痛苦和對預(yù)后的擔憂，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔心治療效果及醫(yī)療費用?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件一般，妻子陪伴在旁，能給予一定的支持，但患者仍表現(xiàn)出明顯的心理壓力。患者對疾病的相關(guān)知識了解甚少，需加強健康宣教。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85%，淋巴細胞百分比12%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。白細胞及中性粒細胞升高，提示存在感染。傷口分泌物培養(yǎng)：檢出破傷風梭菌。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.5mmol/L，鉀4.2mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L。各項指標基本正常。凝血功能：凝血酶原時間12s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.0g/L，均在正常范圍內(nèi)。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。四、護理問題（一）有窒息的風險與喉部肌肉痙攣、呼吸道分泌物增多有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，包括喉部肌肉，可能導(dǎo)致氣道狹窄；同時，抽搐時患者出汗較多，呼吸道分泌物可能增多，容易引起窒息。（二）有受傷的風險與肌肉強直性痙攣、抽搐有關(guān)?；颊咴诔榇ぐl(fā)作時，全身肌肉強烈收縮，可能導(dǎo)致墜床、碰撞等意外傷害，且牙關(guān)緊閉可能造成舌咬傷。（三）疼痛與肌肉痙攣有關(guān)。肌肉的強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐會使患者產(chǎn)生劇烈的疼痛，影響患者的休息和情緒。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與咀嚼困難、進食減少有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)張口困難、咀嚼無力，導(dǎo)致進食量明顯減少，無法滿足機體的營養(yǎng)需求。（五）焦慮、恐懼與疾病的嚴重程度、未知的預(yù)后有關(guān)?；颊邔ζ苽L的認識不足，擔心疾病無法治愈，以及治療過程中可能出現(xiàn)的痛苦，從而產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒。（六）知識缺乏與對破傷風的病因、治療、護理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。患者及家屬對疾病的相關(guān)知識知曉率低，不利于疾病的康復(fù)和預(yù)防。（七）潛在并發(fā)癥：肺部感染、壓瘡與長期臥床、呼吸道分泌物排出不暢有關(guān)。患者因肌肉痙攣和抽搐，活動受限，長期臥床易導(dǎo)致肺部感染和壓瘡的發(fā)生。五、護理措施（一）病情觀察密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘測量一次，并記錄在護理記錄單上。觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、發(fā)紺等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生并配合處理。觀察肌肉抽搐的頻率、持續(xù)時間、強度及誘發(fā)因素，詳細記錄抽搐發(fā)作的情況。注意觀察患者的意識狀態(tài)，有無意識障礙的發(fā)生。觀察傷口情況，每日檢查傷口的愈合情況，有無紅腫、滲液、膿性分泌物等，定期更換敷料，保持傷口清潔干燥。觀察傷口周圍皮膚的溫度、顏色，如有異常及時處理。（二）保持呼吸道通暢將患者安置在單人病房，保持病室安靜、整潔，光線柔和，避免聲光刺激。病室溫度保持在18-22℃，相對濕度50%-60%?；颊呷∑脚P位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物的排出。如有舌后墜，可用舌鉗將舌拉出，防止氣道阻塞。準備好搶救物品，如吸痰器、氣管切開包、氧氣裝置等，以便在患者出現(xiàn)窒息時能及時進行搶救。定期為患者吸痰，清除呼吸道分泌物，吸痰時動作要輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量為2-4L/min，改善患者的缺氧狀態(tài)。觀察患者吸氧后的反應(yīng)，如呼吸、發(fā)紺等情況有無改善。（三）預(yù)防受傷加床檔，在床檔兩側(cè)墊上軟枕，防止患者在抽搐發(fā)作時墜床或碰撞受傷。抽搐發(fā)作時，切勿強行按壓患者的肢體，以免造成骨折、脫臼等損傷?？稍诨颊叩目谇粌?nèi)放置牙墊或紗布卷，防止舌咬傷。保持患者的床單位整潔、干燥、平整，避免有雜物堆積，防止患者被刺傷或擦傷。（四）疼痛護理評估患者疼痛的程度，可采用數(shù)字評分法（NRS），讓患者對疼痛進行評分，記錄疼痛的分值。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物，如地西泮、苯巴比妥等，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如嗜睡、呼吸抑制等，如有異常及時報告醫(yī)生。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，幫助患者放松身心，緩解疼痛?？刹捎寐犚魳?、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛感受。（五）營養(yǎng)支持評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的病情和飲食習慣，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、蛋羹、肉湯、果汁等。對于張口困難、咀嚼無力的患者，可采用鼻飼飲食。插入胃管時動作要輕柔，避免損傷消化道黏膜。鼻飼前先回抽胃液，確認胃管在胃內(nèi)后方可注入食物，鼻飼速度不宜過快，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)支持的效果，及時調(diào)整飲食計劃。（六）心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理狀態(tài)和需求。向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后情況，幫助患者正確認識疾病，減輕焦慮、恐懼情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。在護理過程中，操作要輕柔、熟練，避免給患者帶來不必要的痛苦，贏得患者的信任。及時向患者反饋病情的好轉(zhuǎn)情況，讓患者看到治療的希望。（七）傷口護理嚴格按照無菌操作原則對傷口進行處理。每日用生理鹽水沖洗傷口，清除傷口內(nèi)的壞死組織和膿性分泌物，然后用碘伏消毒傷口周圍皮膚，更換敷料。觀察傷口的愈合情況，如傷口有紅腫、滲液等感染跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素治療。保持傷口局部的清潔干燥，避免傷口受壓，促進傷口愈合。（八）健康教育向患者及家屬講解破傷風的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，提高他們對疾病的認識。告知患者及家屬破傷風抗毒素脫敏注射的方法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者及家屬做好心理準備，配合治療。指導(dǎo)患者及家屬在日常生活中注意安全，避免受傷。如發(fā)生外傷，應(yīng)及時到醫(yī)院進行徹底清創(chuàng)處理，并注射破傷風抗毒素或破傷風人免疫球蛋白，預(yù)防破傷風的發(fā)生。告知患者出院后的注意事項，如合理飲食、適當休息、按時服藥、定期復(fù)查等，如有不適及時就診。（九）并發(fā)癥的預(yù)防與護理肺部感染的預(yù)防與護理：定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。指導(dǎo)患者進行有效咳嗽，鼓勵患者多飲水，保持呼吸道濕潤。定期對病室進行消毒，保持空氣流通，減少感染的機會。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。壓瘡的預(yù)防與護理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。保持患者的皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。在患者的骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等部位放置氣墊或軟枕，減輕局部壓力。觀察患者的皮膚情況，如有壓瘡跡象，及時采取相應(yīng)的護理措施。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因左小腿被生銹鐵片劃傷后未及時徹底處理，引發(fā)破傷風，出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐、張口困難等癥狀。入院后，通過完善各項檢查，明確診斷，并給予破傷風抗毒素脫敏注射、傷口處理、控制痙攣、營養(yǎng)支持等治療及相應(yīng)的護理措施。經(jīng)過一段時間的治療和護理，患者的病情得到有效控制，肌肉抽搐發(fā)作的頻率和強度明顯減輕，張口困難、咀嚼無力等癥狀有所改善，傷口逐漸愈合，未發(fā)生窒息、受傷、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥?；颊呒凹覍賹膊〉南嚓P(guān)知識有了一定的了解，焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。（二）醫(yī)囑用藥（1）繼續(xù)遵醫(yī)囑給予破傷風抗毒素脫敏注射，完成剩余的注射療程。（2）根據(jù)患者的病情，繼續(xù)使用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜、解痙藥物，逐漸減少藥物劑量，直至停藥。（3）繼續(xù)使用青霉素等抗生素，預(yù)防和控制感染，根據(jù)傷口情況和血常規(guī)檢查結(jié)果調(diào)整用藥劑量和療程。（4）給予營養(yǎng)支持藥物，如氨基酸、脂肪乳等，補充患者的營養(yǎng)需求。護理（1）繼續(xù)密切觀察患者的生命體征、肌肉抽搐情況及傷口愈合情況，做好護理記錄。（2）保持呼吸道通暢，定期吸痰，防止窒息。（3）加強安全護理，防止患者受傷。（4）繼續(xù)給