臨床醫(yī)學專升本2025年診斷學試卷（含答案）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、名詞解釋（每題2分，共10分）1.優(yōu)先癥狀2.水平深呼吸3.生理性雜音4.淋巴結腫大5.實驗室診斷二、簡答題（每題5分，共30分）1.簡述發(fā)熱的最常見病因。2.描述胸部異常呼吸音的兩種類型及其臨床意義。3.列舉心臟聽診的四個主要方面。4.簡述肝功能檢查中ALT和AST主要反映的肝細胞損傷情況。5.解釋什么是心電圖上的ST段抬高，并簡述其可能的意義。6.簡述進行腹部觸診時，由淺入深按壓的三個階段及其目的。三、論述題（每題10分，共30分）1.詳細描述咳嗽的問診要點，包括需要詢問的內(nèi)容及其臨床意義。2.以“胸痛”為例，闡述其常見病因、問診要點及體格檢查重點。3.某患者，男，45歲，因“反復右膝關節(jié)疼痛伴晨僵3年”就診。請結合病史、體格檢查和可能的輔助檢查，列出該患者需要考慮的鑒別診斷，并簡述其診斷思路。四、案例分析題（每題20分，共40分）1.患者女，28歲，已婚未育。因“發(fā)熱、咳嗽、乏力半月”入院。體溫最高39.2℃，伴右側胸痛，呈刺痛，呼吸時加重。查體：右肺呼吸音低，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音。血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高。胸片示右肺中葉炎性浸潤。提問：*該患者最可能的診斷是什么？請說明診斷依據(jù)。*針對該患者的病情，你建議進行哪些進一步的檢查？*請列出需要與該疾病鑒別的幾種主要疾病。2.患者男，60歲，因“發(fā)現(xiàn)心悸、氣短1年，加重伴雙下肢水腫半個月”就診。既往有高血壓病史10年。查體：BP165/95mmHg，半臥位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺底可聞及濕性啰音及哮鳴音，心界向左下擴大，心率120次/分，律齊，P2亢進，主動脈瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，雙下肢凹陷性水腫。提問：*描述該患者心臟聽診的主要異常發(fā)現(xiàn)及其可能的原因。*根據(jù)病史、體格檢查和可能的輔助檢查結果，列出該患者需要考慮的主要診斷。*簡述該患者目前存在的主要并發(fā)癥及其處理原則。---試卷答案一、名詞解釋1.優(yōu)先癥狀：在眾多癥狀中，對鑒別診斷具有最重要意義的癥狀，其存在可以縮小診斷范圍或指向特定疾病。**解析思路*：考察對問診要點的理解和重要癥狀定義的掌握。優(yōu)先癥狀因其指向性強，是診斷思維的切入點。2.水平深呼吸：指吸氣時胸廓和腹部同時呈水平方向顯著擴張的呼吸運動，常見于代謝性酸中毒時，機體試圖通過增加CO2排出來糾正酸堿平衡。**解析思路*：考察對異常呼吸類型的認識和其生理病理意義的理解。水平深呼吸是特定病理狀態(tài)下的呼吸代償表現(xiàn)。3.生理性雜音：心臟或大血管在正常情況下聽診可聞及的、無臨床意義的收縮期或舒張期聲音，如第二心音。**解析思路*：考察對心臟聽診正常發(fā)現(xiàn)的認知和對生理性與病理性雜音區(qū)別的理解。4.淋巴結腫大：指淋巴結因感染、炎癥、腫瘤、免疫反應等原因導致體積增大，觸診時可觸及腫大、質地、活動度、有無壓痛等異常。**解析思路*：考察對淋巴結檢查基本概念的掌握，腫大是重要的體征，需關注其伴隨特征。5.實驗室診斷：利用各種實驗室檢查方法（如血液、體液、組織等樣本檢測）獲取客觀指標，輔助臨床診斷、鑒別診斷、病情監(jiān)測和療效評估。**解析思路*：考察對實驗室檢查在臨床中作用和定義的理解，是診斷學的重要組成。二、簡答題1.簡述發(fā)熱的最常見病因。**答案*：感染性因素是最常見的發(fā)熱病因，包括各種細菌、病毒、真菌、寄生蟲等引起的感染，如呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔感染、全身性感染（如敗血癥）等。**解析思路*：考察對發(fā)熱病因譜的認識。要求學生掌握感染是發(fā)熱最主導的原因，并能列舉常見感染部位。2.描述胸部異常呼吸音的兩種類型及其臨床意義。**答案*：異常呼吸音主要包括：①干啰音：無痰的聲音，發(fā)生于大氣道或小氣道阻塞，如哮喘、COPD、肺炎早期、肺結核等。②濕啰音（水泡音）：發(fā)生于呼吸道內(nèi)有分泌物，如肺炎、支氣管擴張、肺水腫、肺結核等。**解析思路*：考察對胸部聽診異常聲音類型的分類和臨床意義的掌握。要求學生能區(qū)分干、濕啰音及其常見疾病關聯(lián)。3.列舉心臟聽診的四個主要方面。**答案*：心臟聽診主要包括：心率、心律、心音、額外心音（如奔馬律）、心臟雜音、心包摩擦音。**解析思路*：考察對心臟聽診內(nèi)容的基本認識。要求學生能說出聽診需要關注的主要項目。4.簡述肝功能檢查中ALT和AST主要反映的肝細胞損傷情況。**答案*：ALT（谷丙轉氨酶）和AST（谷草轉氨酶）主要存在于肝細胞內(nèi)，當肝細胞損傷時，胞漿內(nèi)的ALT和AST釋放入血，導致血清中ALT和AST水平升高。ALT主要反映肝細胞損傷，尤其是細胞漿損傷，其升高較AST更敏感；AST升高也提示肝細胞損傷，但同時也存在于心肌、骨骼肌、肝臟等組織中，故其升高特異性相對ALT較低。**解析思路*：考察對肝功能指標臨床意義的理解。要求學生掌握ALT和AST是肝細胞損傷的標志物，并理解其敏感性和特異性的差異。5.解釋什么是心電圖上的ST段抬高，并簡述其可能的意義。**答案*：ST段抬高是指心電圖上P波之后、QRS波群之前，PR段呈等電位線，但J點后ST段明顯凸起、抬高，偏離基線。其可能的意義主要見于急性心肌梗死（STEMI，透壁性心肌梗死）、變異型心絞痛（冠狀動脈痙攣引起）、早期復極綜合征（非病理性）、急性心包炎等。**解析思路*：考察對心電圖特定改變的定義和臨床意義的掌握。要求學生認識ST段抬高的形態(tài)，并能列舉其主要病理性意義。6.簡述進行腹部觸診時，由淺入深按壓的三個階段及其目的。**答案*：三個階段為：①淺部觸診：用手指輕觸腹部皮膚，主要目的是檢查有無壓痛、反跳痛、肌緊張（腹肌緊張度）。②深部滑行觸診：用并攏的2-3個手指逐漸深壓腹部，并在按壓時沿肋緣到腹股溝方向滑行，主要目的是檢查有無包塊、臟器腫大、腸鳴音變化。③深壓觸診：用手指深壓腹部某一部位，主要用于探測深部壓痛、反跳痛和肌緊張，如肝濁音界、腎區(qū)叩擊痛等。**解析思路*：考察對腹部觸診規(guī)范操作流程和各階段目的的理解。要求學生掌握正確的觸診方法及其臨床檢查目標。三、論述題1.詳細描述咳嗽的問診要點，包括需要詢問的內(nèi)容及其臨床意義。**答案*：咳嗽的問診要點包括：①咳嗽的性質：干咳或濕咳（有痰）。干咳可見于上呼吸道感染、支氣管哮喘、胸膜炎、腫瘤等；濕咳可見于肺炎、支氣管擴張、肺結核、心源性肺水腫等。②咳嗽的時間：急性、亞急性、慢性。急性<3周，亞急性3周-3個月，慢性>3個月。急性咳嗽多見于急性感染；慢性咳嗽可見于慢性感染、哮喘、慢性支氣管炎、肺結核、心衰、支氣管擴張、腫瘤等。③咳嗽的發(fā)生與時間關系：白天、夜間、特定體位（如夜間平臥加重、坐位減輕提示心衰）。④咳嗽的誘因和加重/緩解因素：如冷空氣、運動、接觸過敏原、感染、吸煙、劇咳后等。⑤咳嗽的伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、氣喘、咳痰、咯血、體重減輕等。發(fā)熱提示感染；胸痛提示胸膜、心臟、肺部病變；呼吸困難提示氣道阻塞、肺實質、心功能異常；咳痰/咯血提示呼吸道感染、支氣管擴張、肺結核、腫瘤；體重減輕提示結核、腫瘤等消耗性疾病。⑥痰的性狀、顏色、量、氣味：痰多黃稠提示細菌感染；痰白黏稠絲狀提示真菌或過敏；痰中帶血提示支氣管擴張、肺結核、肺癌、肺栓塞等；惡臭痰提示厭氧菌感染（如吸入性肺炎）；粉紅色泡沫痰提示肺水腫（心衰）。綜合分析咳嗽的性質、時間、誘因、伴隨癥狀及痰的特點，有助于判斷咳嗽的病因和性質。**解析思路*：考察對咳嗽這一重要癥狀的全面問診能力和分析思維。要求學生能系統(tǒng)闡述問診的各個方面，并深入解釋每個問題背后可能指向的疾病線索。2.以“胸痛”為例，闡述其常見病因、問診要點及體格檢查重點。**答案*：胸痛是臨床常見癥狀，常見病因包括：①心臟疾?。盒慕g痛、心肌梗死、心包炎、心律失常等。②肺部疾病：肺炎、肺結核、肺栓塞、支氣管哮喘、胸膜炎等。③消化道疾?。菏彻墀d攣、反流性食管炎、食管裂孔疝、膈疝、胃癌等。④肌肉骨骼疾?。豪唛g肌勞損、肋骨骨折、胸椎病變等。⑤神經(jīng)性疼痛：肋間神經(jīng)痛等。⑥其他：焦慮癥（胸壁綜合征）等。問診要點：①疼痛的性質：心絞痛多呈絞榨樣痛；帶狀皰疹呈刀割樣痛；肌肉痛呈酸痛；食管炎呈燒灼痛。②疼痛的部位：心絞痛多位于胸骨后或心前區(qū)；胸膜炎痛多位于胸側部，呼吸時加重；食管炎痛多位于胸骨后；肋間神經(jīng)痛沿神經(jīng)走行。③疼痛的放射部位：心絞痛可放射至左肩、左臂內(nèi)側、頸部、咽喉部、下頜；肺尖結核（Pott病）可放射至同側肩部。④疼痛的誘因和緩解因素：心絞痛多由勞力、情緒激動誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油緩解；胸膜炎痛多與呼吸相關；食管炎痛多與進食或反流相關。⑤伴隨癥狀：心絞痛/梗死伴氣短、冷汗、瀕死感；胸膜炎伴發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難；肺栓塞伴突發(fā)呼吸困難、咯血、暈厥；食管炎伴反酸、燒心。體格檢查重點：①生命體征：監(jiān)測有無呼吸困難、心率和血壓變化。②胸部檢查：聽診雙側呼吸音是否對稱，有無干濕啰音、胸膜摩擦音；叩診有無濁音區(qū)（提示肺炎、胸腔積液、肺不張）。③心臟檢查：聽診心率、心律，有無心音改變、心臟雜音、心包摩擦音。④腹部檢查：有無壓痛、反跳痛，了解有無腹部疾病。⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查：如有肢體麻木、無力等，需檢查神經(jīng)功能。特殊檢查：如胸膜摩擦感檢查、Ewart征（心包積液）、Hamman征（氣胸）等。**解析思路*：考察對胸痛這一復雜癥狀的病因分析、問診和體格檢查的綜合能力。要求學生能系統(tǒng)列出病因分類，并能針對胸痛特點提出關鍵的問診點和體格檢查步驟。3.某患者，男，45歲，因“反復右膝關節(jié)疼痛伴晨僵3年”就診。請結合病史、體格檢查和可能的輔助檢查，列出該患者需要考慮的鑒別診斷，并簡述其診斷思路。**答案*：該患者“反復右膝關節(jié)疼痛伴晨僵3年”是類風濕關節(jié)炎（RA）的典型癥狀，需優(yōu)先考慮。鑒別診斷需考慮以下疾?。孩俟顷P節(jié)炎（OA）：多見于中老年，疼痛多活動后加重、休息緩解，晨僵短暫（<1小時），關節(jié)活動受限但無晨僵，通常無關節(jié)腫脹或輕微腫脹，X光片可見骨贅形成和關節(jié)間隙狹窄。②痛風：常表現(xiàn)為急性、劇烈的單關節(jié)或少數(shù)關節(jié)紅、腫、熱、痛，多累及下肢遠端關節(jié)（第一跖趾關節(jié)），發(fā)作期可有發(fā)熱，血尿酸升高，關節(jié)穿刺液發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶。③感染性關節(jié)炎：如細菌性、病毒性（如HIV、肝炎病毒）關節(jié)炎，常表現(xiàn)為急性起病，關節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，可伴發(fā)熱，需結合血常規(guī)、關節(jié)液檢查等。④銀屑病關節(jié)炎：可有關節(jié)痛，常伴皮膚銀屑病和指甲改變（如頂針樣凹陷、油滴樣變性），可累及脊柱。⑤反應性關節(jié)炎：常在感染（如腸道、泌尿道感染）后出現(xiàn)，伴關節(jié)腫痛、附著點炎、眼炎、皮膚病變等。⑥干燥綜合征：可有關節(jié)痛，但晨僵不明顯，主要表現(xiàn)為口眼干燥，抗SSA抗體、抗SSB抗體陽性。⑦腫瘤：如骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜瘤等，多表現(xiàn)為進行性加重的疼痛，夜間痛明顯，X光或MRI可發(fā)現(xiàn)異常。診斷思路：首先詳細詢問病史，明確疼痛性質、持續(xù)時間、晨僵情況、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀、既往史、藥物史等。進行全面的體格檢查，包括關節(jié)腫脹程度、壓痛、活動范圍（特別是晨僵時間）、有無畸形、皮疹、指甲改變、眼干口干等。進行實驗室檢查：血常規(guī)、炎癥指標（ESR、CRP）、類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-CCP）、血沉、C反應蛋白、HbA1c、尿常規(guī)、肝腎功能、血尿酸等。必要時進行影像學檢查：X線片（評估關節(jié)間隙、骨贅、侵蝕）、超聲（評估滑膜炎、骨侵蝕、血管翳）、MRI（更清晰地評估軟骨、韌帶、滑膜、骨髓病變）。根據(jù)病史、體格、實驗室和影像學結果綜合分析，初步診斷RA，排除其他疾病，如OA（與晨僵不符）、痛風（部位不符、發(fā)作特點不同）、感染（急性起病、全身癥狀）、腫瘤（進行性加重、夜間痛）等。**解析思路*：考察對以“關節(jié)痛伴晨僵”為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別診斷能力和臨床思維過程。要求學生能根據(jù)核心癥狀，系統(tǒng)列出可能的疾病，并闡述初步診斷和鑒別診斷的思路、方法（問診、體檢、實驗室、影像）。四、案例分析題1.患者女，28歲，已婚未育。因“發(fā)熱、咳嗽、乏力半月”入院。體溫最高39.2℃，伴右側胸痛，呈刺痛，呼吸時加重。查體：右肺呼吸音低，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音。血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高。胸片示右肺中葉炎性浸潤。提問：*該患者最可能的診斷是什么？請說明診斷依據(jù)。*針對該患者的病情，你建議進行哪些進一步的檢查？*請列出需要與該疾病鑒別的幾種主要疾病。**答案*：*最可能的診斷：右肺中葉肺炎。*診斷依據(jù)：①癥狀：發(fā)熱、咳嗽、乏力是感染性疾病的常見癥狀；右側胸痛伴呼吸時加重提示肺部病變。②體征：右肺呼吸音低、語顫減弱、叩診濁音、聽診支氣管呼吸音（肺實變體征），這些是肺炎實變期的典型表現(xiàn)。③實驗室檢查：白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高，提示存在細菌感染。④影像學檢查：胸片示右肺中葉炎性浸潤，符合肺炎的影像學表現(xiàn)。*建議進行的進一步檢查：①痰培養(yǎng)+藥敏試驗：明確病原體種類及敏感抗生素，指導治療。②血培養(yǎng)：排查敗血癥等全身性感染。③肺穿刺活檢（必要時）：若痰培養(yǎng)陰性，病情重或療效不佳時，可明確病理診斷。④胸部CT（必要時）：比胸片更清晰地顯示炎癥范圍、程度、有無并發(fā)癥（如肺不張、胸腔積液、空洞形成等）。⑤動脈血氣分析（若存在呼吸困難、低氧血癥等）：評估氧合和通氣功能。*需要鑒別的幾種主要疾?。孩俜谓Y核：可有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、乏力，但胸痛可為隱痛，痰中可能找到抗酸桿菌或結核菌，影像學表現(xiàn)可有滲出、增殖、浸潤、干酪樣壞死等多種改變，PPD試驗或結核抗體陽性有助于鑒別。②肺栓塞：可突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、低氧血癥，D-二聚體升高，肺動脈CTA是確診金標準。③癌性胸膜炎：常表現(xiàn)為持續(xù)胸痛、胸腔積液，積液檢查可能找到癌細胞，影像學可見肺部占位性病變。④非典型病原體肺炎（如支原體、衣原體、軍團菌）：癥狀類似細菌性肺炎，但全身癥狀可能更重，肺部影像學表現(xiàn)多樣，需依賴血清學抗體、病原體核酸檢測等鑒別。**解析思路*：考察對肺炎診斷、鑒別診斷及進一步檢查決策的綜合應用能力。要求學生能根據(jù)提供的典型癥狀、體征、實驗室和影像學結果，做出最可能的診斷并闡述依據(jù)，能提出合理的進一步檢查計劃以明確病因和指導治療，并能列出主要的鑒別診斷疾病及其特點。2.患者男，60歲，因“發(fā)現(xiàn)心悸、氣短1年，加重伴雙下肢水腫半個月”就診。既往有高血壓病史10年。查體：BP165/95mmHg，半臥位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺底可聞及濕性啰音及哮鳴音，心界向左下擴大，心率120次/分，律齊，P2亢進，主動脈瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，雙下肢凹陷性水腫。提問：*描述該患者心臟聽診的主要異常發(fā)現(xiàn)及其可能的原因。*根據(jù)病史、體格檢查和可能的輔助檢查結果，列出該患者需要考慮的主要診斷。*簡述該患者目前存在的主要并發(fā)癥及其處理原則。