綏化市中醫(yī)院治療文書記錄考核一、單選題（每題2分，共20題）1.綏化市中醫(yī)院治療文書書寫中，以下哪項(xiàng)不屬于《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的必備內(nèi)容？A.病例摘要B.治療計(jì)劃C.患者知情同意書D.體溫、脈搏記錄E.中醫(yī)四診合參記錄2.在綏化市中醫(yī)院急診中醫(yī)科，患者張某主訴“頭痛伴惡心1天”，醫(yī)師開具檢查單，以下哪項(xiàng)中醫(yī)診斷術(shù)語(yǔ)書寫不規(guī)范？A.肝陽(yáng)上亢B.風(fēng)寒感冒C.脾胃不和D.痰濕內(nèi)阻E.腦血管病變3.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科病歷中，以下哪項(xiàng)記錄需由患者或家屬簽字確認(rèn)？A.每日體溫記錄B.中醫(yī)方劑調(diào)整記錄C.療效評(píng)估記錄D.術(shù)前談話記錄E.患者過(guò)敏史記錄4.根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，以下哪項(xiàng)記錄需在患者病情發(fā)生變化后24小時(shí)內(nèi)完成？A.門（急）診病歷書寫B(tài).住院病歷首次病程記錄C.護(hù)理記錄D.醫(yī)囑單E.檢查報(bào)告單5.綏化市中醫(yī)院針灸科治療文書，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于“治療過(guò)程記錄”范疇？A.每次針灸穴位選擇B.患者疼痛程度評(píng)估C.西藥使用情況D.治療前后舌象變化E.患者治療依從性記錄6.中醫(yī)科住院病歷中，以下哪項(xiàng)記錄需體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的完整性？A.西醫(yī)診斷名稱B.中醫(yī)證候診斷C.檢查檢驗(yàn)結(jié)果D.醫(yī)保報(bào)銷信息E.患者繳費(fèi)記錄7.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理記錄中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容需由護(hù)士獨(dú)立完成？A.患者生命體征監(jiān)測(cè)記錄B.中醫(yī)特色護(hù)理措施實(shí)施記錄C.患者飲食建議D.醫(yī)師開具的用藥記錄E.患者心理狀態(tài)評(píng)估8.中醫(yī)科會(huì)診記錄中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容需由會(huì)診醫(yī)師共同簽名確認(rèn)？A.會(huì)診目的B.會(huì)診時(shí)間C.會(huì)診意見D.患者基本信息E.會(huì)診費(fèi)用記錄9.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科醫(yī)囑單中，以下哪項(xiàng)需使用規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)？A.“口服”B.“靜脈滴注”C.“艾灸”D.“皮下注射”E.“霧化吸入”10.中醫(yī)科出院小結(jié)中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容需由經(jīng)治醫(yī)師完成？A.患者出院醫(yī)囑B.治療效果總結(jié)C.西醫(yī)診斷結(jié)果D.患者滿意度調(diào)查E.醫(yī)保報(bào)銷證明二、多選題（每題3分，共10題）1.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科病歷中，以下哪些內(nèi)容屬于“病程記錄”的范疇？A.患者病情變化分析B.中醫(yī)辨證調(diào)整C.檢查檢驗(yàn)結(jié)果解讀D.患者主訴更新E.西醫(yī)治療方案的調(diào)整2.中醫(yī)科住院病歷中，以下哪些記錄需體現(xiàn)中醫(yī)特色？A.四診合參記錄B.舌脈象變化分析C.中醫(yī)方劑加減記錄D.患者飲食調(diào)養(yǎng)建議E.西醫(yī)用藥記錄3.綏化市中醫(yī)院針灸科治療文書，以下哪些內(nèi)容需詳細(xì)記錄？A.每次針灸的穴位及手法B.患者治療反應(yīng)C.治療前后疼痛評(píng)分對(duì)比D.針灸工具消毒情況E.患者出診時(shí)間4.中醫(yī)科醫(yī)囑單中，以下哪些需使用規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)？A.“疏肝理氣”B.“活血化瘀”C.“溫中散寒”D.“口服”E.“靜脈滴注”5.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理記錄中，以下哪些內(nèi)容需由護(hù)士完成？A.中醫(yī)特色護(hù)理操作記錄B.患者生命體征監(jiān)測(cè)記錄C.患者情志護(hù)理記錄D.醫(yī)師開具的用藥記錄E.患者飲食指導(dǎo)6.中醫(yī)科會(huì)診記錄中，以下哪些內(nèi)容需由會(huì)診醫(yī)師共同簽名確認(rèn)？A.會(huì)診意見B.會(huì)診時(shí)間C.會(huì)診目的D.患者基本信息E.會(huì)診費(fèi)用記錄7.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科出院小結(jié)中，以下哪些內(nèi)容需由經(jīng)治醫(yī)師完成？A.患者出院醫(yī)囑B.治療效果總結(jié)C.西醫(yī)診斷結(jié)果D.患者滿意度調(diào)查E.醫(yī)保報(bào)銷證明8.中醫(yī)科病歷書寫中，以下哪些情況需及時(shí)記錄并簽名？A.患者病情突然惡化B.中醫(yī)治療方案重大調(diào)整C.患者拒絕治療D.檢查檢驗(yàn)結(jié)果異常E.患者出院9.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科醫(yī)囑單中，以下哪些需體現(xiàn)中醫(yī)特色？A.中藥湯劑劑量調(diào)整B.中成藥使用說(shuō)明C.“口服”D.“靜脈滴注”E.患者飲食禁忌10.中醫(yī)科病程記錄中，以下哪些內(nèi)容需詳細(xì)描述？A.患者病情變化分析B.中醫(yī)辨證調(diào)整過(guò)程C.檢查檢驗(yàn)結(jié)果解讀D.患者主訴更新E.西醫(yī)治療方案的調(diào)整三、判斷題（每題2分，共10題）1.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科病歷中，所有記錄必須使用規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，不得使用口語(yǔ)化表達(dá)。（）2.中醫(yī)科住院病歷首次病程記錄需在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。（）3.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理記錄中，患者生命體征監(jiān)測(cè)記錄可由護(hù)士或醫(yī)師共同完成。（）4.中醫(yī)科會(huì)診記錄中，會(huì)診醫(yī)師只需在會(huì)診意見處簽名即可。（）5.中醫(yī)科出院小結(jié)中，治療效果總結(jié)需由患者或家屬填寫。（）6.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科醫(yī)囑單中，中藥湯劑的劑量調(diào)整需由醫(yī)師簽名確認(rèn)。（）7.中醫(yī)科病程記錄中，患者病情突然惡化需在6小時(shí)內(nèi)完成記錄并簽名。（）8.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科病歷書寫中，所有記錄必須使用中文，不得使用英文或拼音。（）9.中醫(yī)科醫(yī)囑單中，西醫(yī)用藥記錄需由醫(yī)師單獨(dú)完成，不得與中醫(yī)用藥記錄混寫。（）10.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科病歷中，所有記錄需在患者病情發(fā)生變化后24小時(shí)內(nèi)完成。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科病歷書寫的基本要求。2.在綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科，如何規(guī)范書寫針灸治療記錄？3.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理記錄中，需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？4.中醫(yī)科會(huì)診記錄中，會(huì)診醫(yī)師需重點(diǎn)關(guān)注哪些問題？5.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科出院小結(jié)的書寫要點(diǎn)有哪些？五、案例分析題（每題10分，共2題）案例一：患者李某，男，62歲，主訴“咳嗽伴發(fā)熱3天”，診斷為“肺熱咳嗽”。醫(yī)師開具中藥湯劑，并建議針灸治療。請(qǐng)根據(jù)綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科病歷書寫規(guī)范，完善以下記錄：（1）簡(jiǎn)要書寫病程記錄中的辨證論治內(nèi)容；（2）針灸治療記錄中需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？案例二：患者王某，女，45歲，主訴“腰痛伴下肢麻木1周”，診斷為“腎虛腰痛”。醫(yī)師開具中藥湯劑，并建議推拿治療。請(qǐng)根據(jù)綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科病歷書寫規(guī)范，完善以下記錄：（1）簡(jiǎn)要書寫病程記錄中的辨證論治內(nèi)容；（2）推拿治療記錄中需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：患者知情同意書不屬于病歷書寫內(nèi)容，需另行簽署。其他選項(xiàng)均屬于《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的必備內(nèi)容。2.E解析：“腦血管病變”屬于西醫(yī)診斷術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)科病歷需使用中醫(yī)診斷術(shù)語(yǔ)，如“中風(fēng)”等。3.D解析：術(shù)前談話記錄需由醫(yī)師與患者或家屬簽字確認(rèn)。其他選項(xiàng)屬于病歷常規(guī)記錄內(nèi)容。4.B解析：住院病歷首次病程記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。其他選項(xiàng)的時(shí)間要求不同。5.C解析：西藥使用情況屬于西醫(yī)治療記錄，不屬于針灸治療文書范疇。6.B解析：中醫(yī)科住院病歷需體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的完整性，中醫(yī)證候診斷為核心內(nèi)容。7.A解析：患者生命體征監(jiān)測(cè)記錄由護(hù)士獨(dú)立完成。其他選項(xiàng)需醫(yī)師或醫(yī)患共同完成。8.C解析：會(huì)診意見需由會(huì)診醫(yī)師共同簽名確認(rèn)。其他選項(xiàng)為會(huì)診記錄的基本內(nèi)容。9.C解析：艾灸需使用規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，其他選項(xiàng)為西醫(yī)治療術(shù)語(yǔ)。10.B解析：治療效果總結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師完成。其他選項(xiàng)由不同人員完成。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：病程記錄需體現(xiàn)病情變化、中醫(yī)辨證調(diào)整、檢查檢驗(yàn)結(jié)果解讀及主訴更新。2.A、B、C、D解析：中醫(yī)特色記錄包括四診合參、舌脈象變化、中醫(yī)方劑加減及飲食調(diào)養(yǎng)建議。3.A、B、C解析：針灸治療記錄需詳細(xì)記錄穴位、手法、治療反應(yīng)及疼痛評(píng)分對(duì)比。4.A、B、C解析：中醫(yī)術(shù)語(yǔ)包括疏肝理氣、活血化瘀、溫中散寒。5.A、B、C解析：中醫(yī)護(hù)理記錄由護(hù)士完成，包括特色護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)及情志護(hù)理。6.A、B、C解析：會(huì)診記錄中需共同簽名的內(nèi)容包括會(huì)診意見、時(shí)間及目的。7.A、B解析：出院小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師完成，包括出院醫(yī)囑及治療效果總結(jié)。8.A、B、C、D解析：需及時(shí)記錄并簽名的情況包括病情惡化、治療方案調(diào)整、患者拒絕治療及檢查檢驗(yàn)結(jié)果異常。9.A、B解析：中醫(yī)特色醫(yī)囑包括中藥湯劑劑量調(diào)整及中成藥使用說(shuō)明。10.A、B、C、D解析：病程記錄需詳細(xì)描述病情變化、辨證調(diào)整、檢查檢驗(yàn)結(jié)果及主訴更新。三、判斷題答案與解析1.√解析：中醫(yī)科病歷書寫必須使用規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，不得使用口語(yǔ)化表達(dá)。2.√解析：住院病歷首次病程記錄需在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。3.√解析：患者生命體征監(jiān)測(cè)記錄可由護(hù)士或醫(yī)師共同完成。4.×解析：會(huì)診記錄中需在會(huì)診意見、時(shí)間、目的及患者基本信息處簽名。5.×解析：治療效果總結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師完成，不得由患者或家屬填寫。6.√解析：中藥湯劑劑量調(diào)整需由醫(yī)師簽名確認(rèn)。7.√解析：患者病情突然惡化需在6小時(shí)內(nèi)完成記錄并簽名。8.√解析：中醫(yī)科病歷書寫必須使用中文，不得使用英文或拼音。9.√解析：西醫(yī)用藥記錄需由醫(yī)師單獨(dú)完成，不得與中醫(yī)用藥記錄混寫。10.×解析：部分記錄如出院小結(jié)可適當(dāng)延遲，但重要病情變化需及時(shí)記錄。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科病歷書寫的基本要求答：-使用規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，不得使用口語(yǔ)化表達(dá)；-記錄需及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治特點(diǎn)；-需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，如病程記錄需在病情變化后24小時(shí)內(nèi)；-重要記錄需醫(yī)師簽名確認(rèn)；-需體現(xiàn)中醫(yī)特色，如四診合參、舌脈象變化等。2.如何規(guī)范書寫針灸治療記錄答：-詳細(xì)記錄每次針灸的穴位、手法及操作過(guò)程；-記錄患者治療反應(yīng)，如疼痛程度、暈針情況等；-記錄治療前后疼痛評(píng)分對(duì)比；-記錄針灸工具消毒情況；-記錄患者治療依從性。3.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理記錄需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容答：-中醫(yī)特色護(hù)理措施實(shí)施記錄，如艾灸、拔罐等；-患者生命體征監(jiān)測(cè)記錄；-患者情志護(hù)理記錄；-患者飲食指導(dǎo)；-患者康復(fù)情況。4.中醫(yī)科會(huì)診記錄中，會(huì)診醫(yī)師需重點(diǎn)關(guān)注哪些問題答：-會(huì)診目的及患者病情；-會(huì)診意見及治療方案；-患者病情變化及處理措施；-會(huì)診前后對(duì)比效果；-患者及家屬反饋。5.綏化市中醫(yī)院中醫(yī)科出院小結(jié)的書寫要點(diǎn)答：-患者出院醫(yī)囑；-治療效果總結(jié)；-西醫(yī)診斷結(jié)果；-出院后注意事項(xiàng)；-醫(yī)保報(bào)銷情況。五、案例分析題答案與解析案例一：（1）病程記錄中的辨證論治內(nèi)容：答：-辨證：肺熱咳嗽，證屬風(fēng)熱犯表、肺失宣降；-治法：疏風(fēng)清熱、宣肺止咳；-方藥：銀翹散加減，具體藥物及劑量另附。（2）針灸治療記錄需重點(diǎn)記錄：答：-穴位選擇：肺俞、尺澤、列缺等；-手法：平補(bǔ)平瀉，留針20分鐘；-患者反應(yīng)：治療過(guò)程中無(wú)暈針等不