衢州市中醫(yī)院國家級疑難病例診療能力考核一、單選題（每題2分，共20題）1.衢州地區(qū)常見的呼吸系統(tǒng)疑難病種中，以下哪項與當地空氣污染密切相關？A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并呼吸衰竭C.特發(fā)性肺纖維化D.肺癌伴胸膜轉移2.患者男性，65歲，衢州人，長期吸煙，因“咳嗽、咳痰、氣短3年，加重1月”入院。胸部CT示“右肺下葉塊影，密度不均，邊緣不規(guī)則，伴阻塞性肺炎”。最可能的診斷是？A.肺結核B.肺癌伴感染C.肺炎性假瘤D.肺轉移瘤3.治療衢州地區(qū)高發(fā)的“尿路感染反復發(fā)作”時，若患者對喹諾酮類藥物耐藥，首選的替代方案是？A.復方磺胺甲噁唑B.左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑C.頭孢曲松單藥治療D.莫西沙星聯(lián)合阿奇霉素4.患者女性，45歲，衢州農村，因“雙下肢水腫、乏力半年”入院。查體：血壓180/100mmHg，雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：血肌酐265μmol/L，尿蛋白（+++），24小時尿蛋白定量8.5g。最可能的診斷是？A.腎炎綜合征B.腎動脈狹窄C.甲狀腺功能減退D.肝硬化失代償期5.衢州某山區(qū)患者，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱2天”入院。查體：鞏膜黃染，肝肋下3cm，Murphy征陽性。實驗室檢查：白細胞16.8×10?/L，中性粒細胞占比85%，總膽紅素85μmol/L。首選的檢查是？A.腹部超聲B.腹腔鏡檢查C.CT肝膽平掃+增強D.MRI胰膽管成像6.患者男性，58歲，衢州企業(yè)高管，因“進行性吞咽困難3月”入院。胃鏡檢查示“食管中段占位，活檢病理為鱗狀細胞癌”。最佳的治療方案是？A.手術治療B.放射治療C.化療聯(lián)合靶向治療D.免疫治療7.治療衢州地區(qū)常見的“類風濕關節(jié)炎”患者，若患者對傳統(tǒng)DMARDs反應不佳，可考慮加用下列哪種藥物？A.雙氯芬酸B.硫唑嘌呤C.萘普生D.布洛芬8.患者女性，70歲，衢州，因“反復發(fā)作心前區(qū)疼痛1年，加重伴呼吸困難2天”入院。心電圖示“ST段抬高性心肌梗死”。發(fā)病6小時，首選的治療措施是？A.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）B.大劑量硝酸甘油靜滴C.肝素靜脈注射D.溶栓治療9.衢州某漁村患者，因“皮膚反復出現紅斑、丘疹伴瘙癢1年”入院。皮疹好發(fā)于軀干及四肢，夏季加重?？赡艿脑\斷是？A.蕁麻疹B.特應性皮炎C.光敏性皮炎D.藥疹10.患者男性，50歲，衢州，因“突發(fā)意識喪失、抽搐1次”入院。既往有高血壓病史。腦電圖檢查示“高幅慢波”。最可能的診斷是？A.癲癇持續(xù)狀態(tài)B.腦出血C.癲癇發(fā)作D.精神病性抽搐二、多選題（每題3分，共10題）1.治療衢州地區(qū)高發(fā)的“糖尿病腎病”時，以下哪些指標改善提示治療效果良好？A.尿白蛋白/肌酐比值下降B.血肌酐水平穩(wěn)定C.血糖控制達標D.腎小球濾過率（eGFR）下降2.患者女性，65歲，衢州，因“咳嗽、咳痰20年，加重伴黃痰1周”入院。診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）”。以下哪些藥物可用于治療？A.紅霉素B.布地奈德霧化吸入C.奧美拉唑D.沙丁胺醇氣霧劑3.治療衢州山區(qū)常見的“布魯氏菌病”時，以下哪些藥物屬于四聯(lián)治療方案？A.青霉素B.多西環(huán)素C.利福平D.頭孢曲松4.患者男性，40歲，衢州，因“反復低熱、盜汗、體重下降2月”入院。查體：肝脾腫大，淋巴結觸痛。實驗室檢查：血沉增快，ESR45mm/h?？赡艿脑\斷包括？A.結核病B.淋巴瘤C.慢性病毒性肝炎D.感染性心內膜炎5.治療衢州地區(qū)高發(fā)的“胃潰瘍”時，以下哪些情況需警惕癌變？A.年齡＞60歲B.潰瘍直徑＞2cmC.潰瘍形態(tài)不規(guī)則D.長期NSAIDs使用史6.患者女性，55歲，衢州，因“突發(fā)頭痛、嘔吐、右側肢體無力2小時”入院。神經系統(tǒng)檢查：右側偏癱，巴賓斯基征陽性?？赡艿脑\斷包括？A.腦出血B.腦梗死C.蛛網膜下腔出血D.癲癇持續(xù)狀態(tài)7.治療衢州地區(qū)常見的“結直腸癌”時，以下哪些檢查可用于術后監(jiān)測？A.血CEA檢測B.結腸鏡復查C.CT全身掃描D.腹部超聲8.患者男性，45歲，衢州，因“反復發(fā)作心悸、頭暈1年”入院。心電圖示“房顫”。以下哪些情況需考慮電復律？A.發(fā)作時伴有暈厥B.發(fā)作時血壓正常C.持續(xù)房顫＞48小時D.血流動力學不穩(wěn)定9.治療衢州地區(qū)高發(fā)的“慢性胰腺炎”時，以下哪些藥物可緩解疼痛？A.舒血寧注射液B.洛索洛芬鈉C.生長抑素類似物D.硫唑嘌呤10.患者女性，60歲，衢州，因“進行性認知下降1年”入院。診斷為“阿爾茨海默病”。以下哪些藥物可用于治療？A.萘拉西洋B.艾地苯醌C.利斯的明D.多奈哌齊三、案例分析題（每題10分，共3題）案例一患者男性，62歲，衢州，農民。因“反復咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱、喘息5天”入院。查體：體溫38.5℃，呼吸急促，雙肺可聞及濕啰音及哮鳴音。實驗室檢查：白細胞13.5×10?/L，中性粒細胞占比80%，C反應蛋白（CRP）45mg/L。胸片示“雙肺紋理增粗，右下肺片狀陰影”。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）應如何治療？案例二患者女性，75歲，衢州，退休教師。因“反復腰痛、尿頻、尿急3月”入院。查體：血壓150/90mmHg，雙腎區(qū)叩痛陽性。實驗室檢查：血肌酐220μmol/L，尿蛋白（+），尿培養(yǎng)示大腸桿菌生長。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）若患者腎功能惡化，下一步治療首選什么藥物？案例三患者男性，50歲，衢州，企業(yè)主。因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱2天”入院。查體：體溫39℃，鞏膜黃染，肝肋下2cm，Murphy征陽性。實驗室檢查：白細胞18.0×10?/L，中性粒細胞占比90%，總膽紅素120μmol/L。B超示“膽囊壁增厚，膽總管擴張”。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）若確診，首選的治療方案是什么？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：衢州地區(qū)工業(yè)發(fā)達，空氣污染較重，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）發(fā)病率較高，且易合并呼吸衰竭。2.B解析：患者吸煙史長，影像學表現符合肺癌特征，伴阻塞性肺炎提示腫瘤可能壓迫支氣管。3.C解析：衢州地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測顯示，部分尿路感染對喹諾酮類耐藥率高，頭孢曲松為第三代頭孢菌素，抗菌譜廣，可替代治療。4.A解析：患者水腫、高血壓、腎功能損害、尿蛋白陽性，符合腎炎綜合征表現。5.A解析：患者右上腹痛、黃疸、Murphy征陽性，提示急性膽囊炎，腹部超聲可明確診斷。6.A解析：食管鱗癌對放療敏感，但患者年齡較輕，且病灶局限，可考慮手術根治。7.B解析：硫唑嘌呤為免疫抑制劑，可用于DMARDs療效不佳的類風濕關節(jié)炎患者。8.A解析：發(fā)病6小時內行PCI可最大程度挽救心肌，是STEMI首選治療。9.B解析：患者皮疹反復發(fā)作，夏季加重，符合特應性皮炎特點。10.A解析：高幅慢波提示癲癇持續(xù)狀態(tài)，需緊急處理。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：糖尿病腎病治療目標為延緩腎功能惡化，尿白蛋白下降、肌酐穩(wěn)定、血糖控制達標均提示療效良好。2.B、D解析：AECOPD治療需抗感染（如紅霉素）和緩解氣道痙攣（布地奈德、沙丁胺醇）。3.B、C、D解析：布魯氏菌病四聯(lián)治療方案包括多西環(huán)素、利福平、頭孢曲松（或青霉素）加糖皮質激素。4.A、B解析：低熱、盜汗、體重下降、肝脾腫大、淋巴結腫痛，高度懷疑結核病或淋巴瘤。5.A、B、C解析：胃潰瘍直徑＞2cm、形態(tài)不規(guī)則、年齡＞60歲、長期NSAIDs使用，需警惕癌變。6.A、B解析：突發(fā)頭痛、嘔吐、偏癱、巴賓斯基征陽性，符合腦出血或腦梗死特征。7.A、B、C解析：結直腸癌術后監(jiān)測包括CEA、結腸鏡、CT，可早期發(fā)現復發(fā)。8.A、C、D解析：房顫伴暈厥、持續(xù)＞48小時、血流動力學不穩(wěn)定，需緊急電復律。9.B、C解析：洛索洛芬鈉為NSAIDs，生長抑素類似物可抑制胰酶分泌，緩解疼痛。10.B、D解析：艾地苯醌改善腦代謝，多奈哌齊為膽堿酯酶抑制劑，用于阿爾茨海默病。三、案例分析題答案與解析案例一（1）診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）伴細菌感染。（2）治療：-抗感染：如左氧氟沙星或阿奇霉素；-解痙平喘：吸入布地奈德+沙丁胺醇；-祛痰：如溴己新；-必要