STEMI急性期雙抗策略2025匯報日期：目錄PART01PART02PART03PART04PART05PART06指南背景與病理基礎(chǔ)抗凝三線選擇雙抗血小板基石P2Y12抑制劑優(yōu)選GPⅡb/Ⅲa與給藥總表不良反應(yīng)與監(jiān)測01指南背景與病理基礎(chǔ)縣域指南更新要點速覽指南定位《縣域急性ST段抬高型心肌梗死合理用藥與綜合管理指南》2025版專為基層胸痛中心制定，聚焦于STEMI早期再灌注前的抗栓策略，為基層醫(yī)療團隊提供明確的指導(dǎo)。抗凝藥物推薦指南首次將普通肝素、比伐盧定、依諾肝素三線并列推薦，細(xì)化了ACT和APTT的目標(biāo)值，為臨床醫(yī)生提供了更多的選擇和更精準(zhǔn)的治療目標(biāo)。雙抗策略強調(diào)替格瑞洛作為P2Y12受體抑制劑的優(yōu)先推薦地位，為STEMI患者的抗血小板治療提供了明確的藥物選擇，有助于提高治療效果和安全性。

血栓再形成機制與干預(yù)窗口病理生理機制STEMI患者罪犯血管開通后，殘余血栓與內(nèi)膜損傷仍暴露膠原和組織因子，導(dǎo)致血小板活化與凝血酶生成持續(xù)存在，增加了再梗死的風(fēng)險。干預(yù)時機早期抗凝治療可有效抑制凝血酶的放大作用，雙抗血小板治療能夠阻斷血小板聚集通路，兩者協(xié)同作用可顯著降低再梗死、支架內(nèi)血栓及無復(fù)流的風(fēng)險。02抗凝三線選擇普通肝素一線用法與監(jiān)測使用時機確診STEMI后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)立即進行普通肝素靜脈推注，劑量為70-100U/kg，以快速啟動抗凝治療。監(jiān)測指標(biāo)使用普通肝素時，需維持活化凝血時間（ACT）在250-300秒，或活化部分凝血活酶時間（APTT）在50-70秒，以確?？鼓Ч?。聯(lián)合用藥調(diào)整若聯(lián)合使用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，普通肝素劑量需調(diào)整為50-70U/kg，維持ACT在200-250秒，或APTT在50-70秒。依諾肝素年齡分層方案依諾肝素年齡分層方案年齡與劑量75歲以下患者，靜脈注射30mg依諾肝素后，以1mg/kg皮下注射，每12小時給藥一次；75歲及以上患者，直接以0.75mg/kg皮下注射，每12小時給藥一次。腎功能調(diào)整對于肌酐清除率小于30ml/（min·1.73m2）的患者，給予1mg/kg皮下注射，每日一次，以適應(yīng)腎功能不全患者的需求。比伐盧定高出血風(fēng)險優(yōu)選使用場景在進行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）前，比伐盧定是出血高風(fēng)險STEMI患者的優(yōu)選抗凝藥物，可有效降低出血風(fēng)險。劑量與監(jiān)測比伐盧定使用前靜脈注射0.75mg/kg，然后立即靜脈滴注或泵入1.75mg/（kg·h），維持至手術(shù)完畢，使用期間需密切監(jiān)測出血情況。03雙抗血小板基石阿司匹林負(fù)荷與維持要點立即給藥所有STEMI患者若無禁忌，應(yīng)立即嚼服阿司匹林300mg負(fù)荷劑量，以迅速啟動抗血小板治療，降低早期再梗死風(fēng)險。維持劑量阿司匹林維持劑量為75-100mg/d，長期服用以持續(xù)抑制血小板聚集，預(yù)防心血管事件復(fù)發(fā)。注意事項需注意詢問患者是否有阿司匹林哮喘、活動性潰瘍或血小板減少等禁忌癥，以確保用藥安全。吲哚布芬替代場景與劑量替代指征對于阿司匹林不耐受的患者，如有胃腸道出血或消化道潰瘍病史，可考慮使用吲哚布芬作為替代治療。劑量方案吲哚布芬負(fù)荷劑量為200mg口服，維持劑量為100mg，每日兩次，為患者提供安全有效的抗血小板治療選擇。04P2Y12抑制劑優(yōu)選替格瑞洛優(yōu)先地位與用法01優(yōu)先推薦替格瑞洛作為P2Y12受體抑制劑，因其快速、強效的血小板抑制作用，被指南優(yōu)先推薦用于STEMI患者的抗血小板治療。02使用方法直接PCI前口服替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，維持劑量90mg，每日兩次，為患者提供持續(xù)的抗血小板保護。氯吡格雷備用方案與年齡修正備用選擇在替格瑞洛無法獲得或有禁忌癥時，氯吡格雷可作為備用方案，為患者提供替代的抗血小板治療。劑量調(diào)整直接PCI前氯吡格雷負(fù)荷劑量為600mg，75歲以上患者減量至300mg，以適應(yīng)老年患者的需求。維持治療氯吡格雷維持劑量為75mg，每日一次，長期服用以預(yù)防心血管事件的再次發(fā)生。05GPⅡb/Ⅲa與給藥總表替羅非班高危場景用法適用人群替羅非班適用于接受直接PCI且存在高血栓負(fù)荷、慢血流或無復(fù)流等高危情況的STEMI患者，為高危患者提供強效抗血小板治療。使用方法替羅非班起始劑量為10-25μg/kg，可分次推注，后以0.075-0.15μg/kg·min維持靜脈滴注36小時或適當(dāng)延長，使用時需根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量?？h域STEMI抗栓給藥總表抗凝藥物普通肝素優(yōu)先推薦，依諾肝素與比伐盧定一般推薦，為基層醫(yī)療團隊提供了明確的抗凝藥物選擇?？寡“逅幬锇⑺酒チ趾吞娓袢鹇鍍?yōu)先推薦，吲哚布芬和氯吡格雷一般推薦，為STEMI患者的抗血小板治療提供了多樣化的選擇。GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑替羅非班一般推薦用于高危PCI患者，為術(shù)中血栓并發(fā)癥提供了挽救性的抗血小板方案。給藥方案表格化記憶有助于基層醫(yī)生在10分鐘內(nèi)完成雙抗+抗凝三藥聯(lián)用，避免劑量或時機錯誤，確?；颊邚娜朐旱綄?dǎo)管室抗栓無縫銜接。06不良反應(yīng)與監(jiān)測出血風(fēng)險與血小板監(jiān)測要點01出血監(jiān)測抗凝期間需動態(tài)監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并處理出血