蘇州市人民醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核一、單選題（每題2分，共20題）1.醫(yī)療文書記錄中，關(guān)于患者主訴的書寫要求，以下哪項(xiàng)描述最準(zhǔn)確？A.必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.應(yīng)簡明扼要，突出關(guān)鍵癥狀C.需詳細(xì)描述發(fā)病時間D.應(yīng)包括患者家族史2.在《病歷書寫基本規(guī)范》中，以下哪項(xiàng)不屬于病程記錄的主要內(nèi)容？A.患者病情變化及診療措施B.醫(yī)護(hù)人員討論結(jié)果C.患者飲食情況D.護(hù)士交班內(nèi)容3.醫(yī)囑單中，臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間通常為？A.次日早上B.隨時執(zhí)行C.當(dāng)天下午D.患者要求時4.住院病歷中，首次病程記錄的書寫時間要求是？A.患者入院后6小時內(nèi)B.患者入院后12小時內(nèi)C.次日早上D.醫(yī)生方便時5.以下哪項(xiàng)不屬于手術(shù)記錄單的必備內(nèi)容？A.手術(shù)名稱及術(shù)式B.手術(shù)器械清單C.患者術(shù)前過敏史D.醫(yī)保報(bào)銷比例6.醫(yī)療文書中，關(guān)于醫(yī)囑的書寫要求，以下哪項(xiàng)表述錯誤？A.應(yīng)注明開具時間B.需明確用藥劑量C.可以使用縮寫詞D.必須由主治醫(yī)師簽名7.病例報(bào)告（CaseReport）在醫(yī)療文書中的作用是？A.用于醫(yī)保報(bào)銷審核B.總結(jié)罕見病例的診療經(jīng)驗(yàn)C.作為法律證據(jù)D.指導(dǎo)臨床用藥8.醫(yī)療文書中，關(guān)于知情同意書的要求，以下哪項(xiàng)描述不準(zhǔn)確？A.必須由患者本人或授權(quán)代理人簽署B(yǎng).應(yīng)包含治療風(fēng)險說明C.可以由家屬代為填寫D.需加蓋醫(yī)院公章9.以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理記錄單的內(nèi)容？A.患者生命體征監(jiān)測結(jié)果B.護(hù)理措施執(zhí)行情況C.醫(yī)生開具的醫(yī)囑D.患者心理狀態(tài)評估10.醫(yī)療文書記錄中，關(guān)于手術(shù)麻醉記錄的要求，以下哪項(xiàng)錯誤？A.應(yīng)詳細(xì)記錄麻醉藥物使用情況B.需由麻醉醫(yī)師簽名C.可以省略患者術(shù)前合并癥描述D.應(yīng)注明手術(shù)持續(xù)時間二、多選題（每題3分，共10題）1.住院病歷中，哪些內(nèi)容屬于入院記錄的必備部分？A.患者基本信息B.主訴及現(xiàn)病史C.既往史及過敏史D.醫(yī)?？ㄌ?.病程記錄的書寫要求包括哪些？A.記錄時間需明確B.應(yīng)反映患者病情動態(tài)C.可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫D.需經(jīng)主治醫(yī)師審閱3.醫(yī)囑單中，哪些屬于臨時醫(yī)囑？A.開放性醫(yī)囑B.長期醫(yī)囑C.需立即執(zhí)行的檢查D.患者出院醫(yī)囑4.手術(shù)記錄單中，哪些內(nèi)容必須詳細(xì)記錄？A.手術(shù)名稱及術(shù)式B.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的問題C.術(shù)中出血量D.醫(yī)保報(bào)銷政策5.醫(yī)療文書中，知情同意書的主要作用包括？A.明確治療風(fēng)險B.保護(hù)患者知情權(quán)C.作為法律依據(jù)D.減少醫(yī)療糾紛6.護(hù)理記錄單的書寫要求包括哪些？A.記錄時間需準(zhǔn)確B.應(yīng)反映患者護(hù)理情況C.可以涂改D.需經(jīng)護(hù)士長審閱7.醫(yī)療文書記錄中，哪些屬于病歷書寫的基本原則？A.客觀真實(shí)B.及時準(zhǔn)確C.字跡工整D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語8.病例報(bào)告的撰寫要求包括哪些？A.需詳細(xì)描述病例特點(diǎn)B.應(yīng)提出診療建議C.可以引用他人文獻(xiàn)D.需經(jīng)科室審核9.醫(yī)療文書中，哪些內(nèi)容屬于手術(shù)麻醉記錄的必備部分？A.麻醉藥物使用情況B.麻醉醫(yī)師簽名C.患者術(shù)前合并癥D.手術(shù)持續(xù)時間10.醫(yī)療文書記錄中，哪些屬于常見書寫問題？A.時間記錄錯誤B.縮寫詞使用不規(guī)范C.字跡潦草D.內(nèi)容缺失三、判斷題（每題2分，共10題）1.醫(yī)療文書記錄中，主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過200字。（×）2.病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立書寫，無需主治醫(yī)師審閱。（×）3.醫(yī)囑單中的長期醫(yī)囑可以隨時修改，無需注明修改時間。（×）4.手術(shù)記錄單中，手術(shù)器械清單可以省略，不影響病歷完整性。（×）5.知情同意書只需患者簽名，無需醫(yī)生解釋病情。（×）6.護(hù)理記錄單中，患者心理狀態(tài)評估屬于非必需內(nèi)容。（×）7.醫(yī)療文書記錄中，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語可以簡化，無需解釋。（×）8.病例報(bào)告的撰寫目的是為了提高醫(yī)院知名度。（×）9.手術(shù)麻醉記錄可以由護(hù)士代為書寫，無需麻醉醫(yī)師簽名。（×）10.醫(yī)療文書記錄中，涂改痕跡超過兩處需重新書寫。（√）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述住院病歷中入院記錄的主要內(nèi)容及書寫要求。2.簡述醫(yī)療文書中知情同意書的主要作用及書寫要求。3.簡述手術(shù)記錄單的必備內(nèi)容及書寫注意事項(xiàng)。4.簡述醫(yī)療文書記錄中常見的問題及改進(jìn)措施。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合蘇州市人民醫(yī)院的實(shí)際情況，論述醫(yī)療文書質(zhì)量對醫(yī)院管理的重要性。2.針對醫(yī)療文書記錄中常見的法律風(fēng)險，提出具體的管理措施。答案與解析一、單選題答案1.B2.D3.B4.A5.D6.C7.B8.C9.C10.C解析：1.主訴應(yīng)簡明扼要，突出關(guān)鍵癥狀，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語和過多細(xì)節(jié)。7.病例報(bào)告主要用于總結(jié)罕見或典型病例，指導(dǎo)臨床診療。二、多選題答案1.ABC2.ABD3.AC4.ABC5.ABC6.AB7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD解析：1.入院記錄需包含患者基本信息、主訴及現(xiàn)病史等，醫(yī)?？ㄌ柗潜貍?。8.病例報(bào)告需詳細(xì)描述病例、提出診療建議、引用文獻(xiàn)并經(jīng)審核。三、判斷題答案1.×2.×3.×4.×5.×6.×7.×8.×9.×10.√解析：10.醫(yī)療文書涂改超過兩處需重新書寫，以避免法律糾紛。四、簡答題答案1.住院病歷中入院記錄的內(nèi)容及要求：-內(nèi)容：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。-要求：記錄需客觀真實(shí)，時間準(zhǔn)確，主訴簡明，現(xiàn)病史需詳細(xì)描述發(fā)病過程。2.知情同意書的作用及要求：-作用：明確治療風(fēng)險、保護(hù)患者知情權(quán)、減少醫(yī)療糾紛。-要求：需患者或授權(quán)代理人簽名，醫(yī)生解釋病情，醫(yī)院蓋章。3.手術(shù)記錄單的必備內(nèi)容及注意事項(xiàng)：-內(nèi)容：手術(shù)名稱、術(shù)式、術(shù)中情況、器械清單等。-注意事項(xiàng)：需麻醉醫(yī)師簽名，記錄時間準(zhǔn)確，不得涂改。4.醫(yī)療文書記錄常見問題及改進(jìn)措施：-問題：時間錯誤、縮寫詞不規(guī)范、內(nèi)容缺失等。-改進(jìn)：加強(qiáng)培訓(xùn)、規(guī)范書寫流程、定期檢查。五、論述題答案1.醫(yī)療文書質(zhì)量對醫(yī)院管理的重要性：-醫(yī)療文書是診療依據(jù)，直接影響醫(yī)療質(zhì)量和安全。-蘇州市人民醫(yī)院需加強(qiáng)文書管理，規(guī)范書寫流程，減少法律風(fēng)險。-高質(zhì)量文書有助于醫(yī)保報(bào)銷、科研統(tǒng)計(jì)及醫(yī)院形象提升