舟山市中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)文書書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）1.重癥患者入院記錄中，首診醫(yī)師需在患者入院后多少小時(shí)內(nèi)完成記錄？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)2.ICU患者病情危重程度評(píng)估工具中，哪個(gè)指標(biāo)最能反映患者氧合狀態(tài)？A.心率B.呼吸頻率C.動(dòng)脈血氧飽和度（SpO?）D.體溫3.重癥患者病情記錄中，以下哪項(xiàng)屬于主觀信息？A.血壓值B.患者主訴咳嗽加劇C.肺部啰音D.心電圖波形4.ICU護(hù)理記錄中，哪項(xiàng)內(nèi)容需由當(dāng)班護(hù)士簽名確認(rèn)？A.患者生命體征測(cè)量值B.治療計(jì)劃C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.疾病診斷5.重癥患者搶救記錄中，搶救開始至結(jié)束的時(shí)間需精確到：A.分鐘B.小時(shí)C.天D.不作要求6.ICU患者病情記錄中，以下哪項(xiàng)屬于客觀信息？A.患者自述疼痛程度B.體溫38.5℃C.患者情緒低落D.醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷7.重癥患者出院記錄中，哪項(xiàng)內(nèi)容需由主管醫(yī)師和科室主任共同簽名？A.出院小結(jié)B.醫(yī)療費(fèi)用清單C.出院醫(yī)囑D.患者病情評(píng)估8.ICU患者病情記錄中，以下哪項(xiàng)需每日由醫(yī)師和護(hù)士共同核對(duì)？A.患者過敏史B.生命體征記錄C.治療方案D.病情分期9.重癥患者病情記錄中，以下哪項(xiàng)屬于動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)容？A.患者入院時(shí)診斷B.每日血常規(guī)檢查結(jié)果C.患者既往病史D.醫(yī)生對(duì)病情的初步判斷10.ICU護(hù)理記錄中，哪項(xiàng)內(nèi)容需記錄患者及家屬的配合情況？A.治療藥物劑量B.患者生命體征變化C.家屬對(duì)治療的知情同意情況D.醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間二、多選題（每題3分，共10題）1.ICU患者病情記錄中，以下哪些內(nèi)容需每日更新？A.生命體征B.神經(jīng)功能評(píng)估C.治療藥物調(diào)整D.患者飲食情況2.重癥患者搶救記錄中，以下哪些內(nèi)容需詳細(xì)記錄？A.搶救時(shí)間B.參與搶救人員C.搶救措施及效果D.患者家屬知情同意情況3.ICU護(hù)理記錄中，以下哪些屬于客觀信息？A.患者生命體征測(cè)量值B.護(hù)士觀察到的癥狀C.患者主訴疼痛D.治療藥物不良反應(yīng)4.重癥患者入院記錄中，以下哪些內(nèi)容需詳細(xì)描述？A.患者主訴B.既往病史C.體格檢查結(jié)果D.初步診斷5.ICU患者病情記錄中，以下哪些指標(biāo)需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)？A.血壓B.呼吸頻率C.動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果D.心電圖波形6.重癥患者病情記錄中，以下哪些內(nèi)容需由醫(yī)師和護(hù)士共同確認(rèn)？A.生命體征測(cè)量值B.治療藥物執(zhí)行情況C.患者病情變化D.搶救措施實(shí)施效果7.ICU護(hù)理記錄中，以下哪些內(nèi)容需記錄患者及家屬的溝通情況？A.患者對(duì)治療的配合程度B.家屬對(duì)病情的知情同意情況C.護(hù)士對(duì)患者心理狀態(tài)的關(guān)注D.患者及家屬提出的要求8.重癥患者出院記錄中，以下哪些內(nèi)容需詳細(xì)說明？A.出院診斷B.出院后治療方案C.醫(yī)療費(fèi)用清單D.出院指導(dǎo)9.ICU患者病情記錄中，以下哪些屬于動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)容？A.生命體征變化B.治療藥物效果C.患者意識(shí)狀態(tài)D.肺部啰音變化10.重癥患者病情記錄中，以下哪些內(nèi)容需記錄患者及家屬的反饋？A.患者對(duì)治療的感受B.家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度C.患者及家屬提出的問題D.護(hù)士對(duì)患者心理狀態(tài)的關(guān)注三、判斷題（每題1分，共20題）1.ICU患者病情記錄中，生命體征測(cè)量值需由醫(yī)師和護(hù)士共同記錄。（×）2.重癥患者搶救記錄中，搶救時(shí)間需精確到分鐘。（√）3.ICU護(hù)理記錄中，所有內(nèi)容均需當(dāng)班護(hù)士簽名確認(rèn)。（×）4.重癥患者入院記錄中，首診醫(yī)師需在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。（√）5.ICU患者病情記錄中，主觀信息和客觀信息需分開記錄。（√）6.重癥患者病情記錄中，所有內(nèi)容均需由醫(yī)師簽名確認(rèn)。（×）7.ICU護(hù)理記錄中，患者及家屬的配合情況需每日記錄。（√）8.重癥患者搶救記錄中，搶救措施及效果需詳細(xì)記錄。（√）9.ICU患者病情記錄中，生命體征測(cè)量值需每日更新。（√）10.重癥患者出院記錄中，所有內(nèi)容均需主管醫(yī)師和科室主任共同簽名。（×）11.ICU護(hù)理記錄中，患者過敏史需每日核對(duì)。（×）12.重癥患者病情記錄中，治療藥物調(diào)整需記錄執(zhí)行時(shí)間。（√）13.ICU患者病情記錄中，所有內(nèi)容均需由護(hù)士記錄。（×）14.重癥患者搶救記錄中，搶救參與人員需列出姓名及職務(wù)。（√）15.ICU護(hù)理記錄中，患者生命體征測(cè)量值需由護(hù)士記錄。（√）16.重癥患者入院記錄中，所有內(nèi)容均需由醫(yī)師記錄。（×）17.ICU患者病情記錄中，主觀信息和客觀信息可合并記錄。（√）18.重癥患者搶救記錄中，搶救時(shí)間需精確到小時(shí)。（×）19.ICU護(hù)理記錄中，患者及家屬的溝通情況需每日記錄。（√）20.重癥患者出院記錄中，所有內(nèi)容均需由患者及家屬確認(rèn)。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述ICU患者病情記錄中，主觀信息和客觀信息的區(qū)別。2.簡(jiǎn)述重患者搶救記錄中，需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容。3.簡(jiǎn)述ICU護(hù)理記錄中，需每日更新的內(nèi)容。4.簡(jiǎn)述重患者出院記錄中，需詳細(xì)說明的內(nèi)容。5.簡(jiǎn)述ICU患者病情記錄中，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及其意義。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例背景：患者張某，男性，65歲，因“急性呼吸窘迫綜合征”入院ICU。入院后病情危重，實(shí)施機(jī)械通氣治療。當(dāng)日出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，醫(yī)師下達(dá)了抗感染治療醫(yī)囑。護(hù)士記錄了患者生命體征變化、治療藥物執(zhí)行情況及家屬知情同意情況。問題：請(qǐng)根據(jù)案例，說明ICU護(hù)理記錄中需記錄的內(nèi)容及其意義。2.案例背景：患者李某，女性，78歲，因“重癥肺炎”入院ICU。入院后病情危重，醫(yī)師下達(dá)了搶救醫(yī)囑，包括氣管插管、機(jī)械通氣、抗感染治療等。搶救過程中，患者生命體征波動(dòng)較大，醫(yī)師和護(hù)士共同參與了搶救。問題：請(qǐng)根據(jù)案例，說明重患者搶救記錄中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容及其意義。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》，首診醫(yī)師需在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。2.C解析：動(dòng)脈血氧飽和度（SpO?）是反映患者氧合狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)，低于90%需警惕缺氧。3.B解析：患者主訴咳嗽加劇屬于主觀信息，由患者自行表達(dá)。4.C解析：護(hù)理記錄中，醫(yī)囑執(zhí)行情況需由當(dāng)班護(hù)士簽名確認(rèn)，體現(xiàn)責(zé)任主體。5.A解析：搶救記錄中，搶救時(shí)間需精確到分鐘，確保搶救過程可追溯。6.B解析：體溫38.5℃屬于客觀信息，由測(cè)量工具記錄。7.A解析：出院小結(jié)需由主管醫(yī)師和科室主任共同簽名，體現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任。8.B解析：生命體征記錄需每日由醫(yī)師和護(hù)士共同核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。9.B解析：每日血常規(guī)檢查結(jié)果屬于動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)容，反映病情變化。10.C解析：家屬對(duì)治療的知情同意情況需記錄，體現(xiàn)醫(yī)療倫理。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：ICU患者病情記錄中，生命體征、神經(jīng)功能評(píng)估、治療藥物調(diào)整、飲食情況均需每日更新。2.A、B、C、D解析：搶救記錄需詳細(xì)記錄搶救時(shí)間、參與人員、措施及效果，并記錄家屬知情同意情況。3.A、B、D解析：患者生命體征測(cè)量值、護(hù)士觀察到的癥狀、治療藥物不良反應(yīng)屬于客觀信息。4.A、B、C、D解析：入院記錄需詳細(xì)描述主訴、既往病史、體格檢查結(jié)果及初步診斷。5.A、B、C、D解析：ICU患者病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括血壓、呼吸頻率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、心電圖波形。6.A、B、C、D解析：生命體征測(cè)量值、治療藥物執(zhí)行情況、病情變化、搶救措施實(shí)施效果均需共同確認(rèn)。7.A、B、C、D解析：護(hù)理記錄需記錄患者及家屬的配合程度、知情同意情況、心理狀態(tài)及提出的要求。8.A、B、D解析：出院記錄需詳細(xì)說明出院診斷、出院后治療方案及出院指導(dǎo)。醫(yī)療費(fèi)用清單可附后。9.A、B、C、D解析：動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)容包括生命體征變化、治療藥物效果、意識(shí)狀態(tài)、肺部啰音變化。10.A、B、C、D解析：護(hù)理記錄需記錄患者對(duì)治療的感受、家屬滿意度、提出的問題及心理狀態(tài)關(guān)注。三、判斷題答案與解析1.×解析：生命體征測(cè)量值由護(hù)士記錄，醫(yī)師可核對(duì)但無(wú)需共同記錄。2.√解析：搶救記錄中，搶救時(shí)間需精確到分鐘，確?？勺匪?。3.×解析：部分內(nèi)容如醫(yī)囑執(zhí)行情況需由醫(yī)師核對(duì)，護(hù)士記錄生命體征等。4.√解析：首診醫(yī)師需在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。5.√解析：主觀信息和客觀信息需分開記錄，便于分析病情。6.×解析：部分內(nèi)容如生命體征記錄由護(hù)士完成，醫(yī)師記錄診斷和治療方案。7.√解析：患者及家屬的配合情況需每日記錄，體現(xiàn)護(hù)理完整性。8.√解析：搶救記錄需詳細(xì)記錄措施及效果，評(píng)估搶救成功率。9.√解析：生命體征測(cè)量值需每日更新，反映病情變化。10.×解析：出院記錄中，部分內(nèi)容如醫(yī)療費(fèi)用清單可附后，無(wú)需簽名確認(rèn)。11.×解析：患者過敏史需長(zhǎng)期記錄，無(wú)需每日核對(duì)。12.√解析：治療藥物調(diào)整需記錄執(zhí)行時(shí)間，確保用藥準(zhǔn)確性。13.×解析：部分內(nèi)容如醫(yī)囑執(zhí)行情況由醫(yī)師核對(duì)，護(hù)士記錄生命體征等。14.√解析：搶救記錄需列出參與人員姓名及職務(wù)，體現(xiàn)責(zé)任主體。15.√解析：生命體征測(cè)量值由護(hù)士記錄，醫(yī)師可核對(duì)但無(wú)需共同記錄。16.×解析：部分內(nèi)容如生命體征記錄由護(hù)士完成，醫(yī)師記錄診斷和治療方案。17.√解析：主觀信息和客觀信息可合并記錄，但需清晰區(qū)分。18.×解析：搶救時(shí)間需精確到分鐘，確保可追溯。19.√解析：患者及家屬的溝通情況需每日記錄，體現(xiàn)醫(yī)療倫理。20.×解析：出院記錄中，部分內(nèi)容如醫(yī)療費(fèi)用清單可附后，無(wú)需患者及家屬確認(rèn)。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.主觀信息：由患者或家屬陳述，如主訴、癥狀、感受等?？陀^信息：由測(cè)量工具記錄，如生命體征、檢查結(jié)果等。解析：主觀信息和客觀信息需分開記錄，便于分析病情。2.重患者搶救記錄需重點(diǎn)記錄：-搶救時(shí)間及參與人員；-搶救措施及效果；-患者生命體征變化；-家屬知情同意情況。解析：搶救記錄需詳細(xì)記錄，確?？勺匪莺驮u(píng)估搶救成功率。3.ICU護(hù)理記錄需每日更新：-患者生命體征；-治療藥物執(zhí)行情況；-患者病情變化；-患者及家屬的配合情況。解析：每日更新記錄可反映病情動(dòng)態(tài)變化，便于及時(shí)調(diào)整治療方案。4.重患者出院記錄需詳細(xì)說明：-出院診斷及治療過程；-出院后治療方案及注意事項(xiàng)；-醫(yī)療費(fèi)用清單；-出院指導(dǎo)。解析：出院記錄需全面，確?；颊呒凹覍倭私夂罄m(xù)治療和康復(fù)計(jì)劃。5.ICU患者病情記錄需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及其意義：-血壓：反映循環(huán)功能；-呼吸頻率：反映呼吸功能；-血?dú)夥治鼋Y(jié)果：反映氧合狀態(tài)；-心電圖波形：反映心臟功能。解析：這些指標(biāo)是評(píng)估患者病情的關(guān)鍵，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。五、案例分析題答案與解析1.ICU護(hù)理記錄需記錄的內(nèi)容及其意義：-生命體征變化：反映病情動(dòng)態(tài)，如血壓、呼吸、心率等；-治療藥物執(zhí)行情況：確保用藥準(zhǔn)確性，如藥物劑量、時(shí)間等；-患者及家屬的配合