中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭臨床治療體會(huì)摘要：慢性心力衰竭是由多種不同原因造成心臟舒縮功能障礙性疾病。是21世紀(jì)以來(lái)影響患者生活質(zhì)量及生命安全最重要疾病之一。近年來(lái)人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重，慢性心力衰竭發(fā)病率逐漸提高。即使隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)應(yīng)慢性心力衰竭已有較為成熟的治療或緩解癥狀方案。但仍然無(wú)法有效提高患者五年生存率和生活水平。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)療的不斷探索實(shí)踐，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰為慢性心力衰竭治療提供了新的突破口。本人在實(shí)習(xí)期間，跟隨帶教老師共同研究在盡量不更改西醫(yī)治療方案的前提下提高臨床療效，緩解患者病情，提高預(yù)后及患者生活質(zhì)量的方法。通過(guò)隨機(jī)選取36名患者，分為兩組對(duì)照試驗(yàn)。通過(guò)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療能有效的減少患者住院天數(shù)，明顯改善患者預(yù)后情況。因此結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)慢性心率衰竭確實(shí)安全,有效。關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；中西結(jié)合；不改變西醫(yī)治療方案；辨證論治理論研究對(duì)慢性心力衰竭的理論研究慢性心力衰竭是由多種不同病因造成心臟舒縮功能障礙性疾病。其發(fā)病規(guī)律一般為左心衰其后繼發(fā)右心衰而導(dǎo)致全心衰。心力衰竭是冠心病，高血壓，慢性肺心病等心臟疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因。慢性心力衰竭主要臨床表現(xiàn)為;①不同程度的呼吸空難：患者心臟衰竭最早出現(xiàn)的是左心衰竭，左心衰使心臟泵血功能下降。心臟泵血功能下降使血液淤積左心房及肺部，肺部淤血使肺舒縮困難造成患者呼吸困難。②咳嗽,咳痰，咯血：肺部大量血液淤積使肺泡和支氣管黏膜充血，導(dǎo)致患者咳嗽，咳痰。痰液中常見(jiàn)血絲。長(zhǎng)期肺淤血使肺循環(huán)側(cè)支循環(huán)建立，側(cè)支循環(huán)血管破裂出血導(dǎo)致患者咯血。③乏力，疲倦，頭暈，心慌等：主要由組織灌注不足引起。④少尿及腎功能損害：心力衰竭導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎臟血流量減少導(dǎo)致患者出現(xiàn)少尿癥狀。長(zhǎng)期腎血流量減少導(dǎo)致腎臟缺血缺氧。長(zhǎng)期的組織灌注量不足導(dǎo)致腎臟功能不全。慢性心力衰竭的主要并發(fā)癥有；①呼吸道感染：心力衰竭可導(dǎo)致患者肺淤血，嚴(yán)重的肺淤血導(dǎo)致氣管黏膜充血破裂，并且由于血流速度減慢導(dǎo)致供血供氧不足使纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，排菌功能下降。因此長(zhǎng)期的氣管黏膜供血供氧不足導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加。②血栓形成：長(zhǎng)期的肺部淤血使肺循環(huán)血流速度減弱，血流速度降低易引起血細(xì)胞聚集而形成血栓。血栓脫落隨血液運(yùn)行可到達(dá)人體全身各處，可引起小血管的栓塞。在中醫(yī)方面，根據(jù)慢性心衰的癥狀和體征表現(xiàn)，中醫(yī)可將其分屬于心悸、喘證、水腫、咳嗽或飲證等不同的病證范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，本虛以氣虛為主常兼陽(yáng)虛、陰虛[1]朱明軍.中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的臨床體會(huì)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志2008.12；1066-10671]。標(biāo)實(shí)以血虛為主，常兼水飲，痰濁。上述６種證候要素以氣虛，血瘀最多見(jiàn)[2]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心血管病學(xué)專家委員會(huì)，慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，[1]朱明軍.中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的臨床體會(huì)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志2008.12；1066-1067[2]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心血管病學(xué)專家委員會(huì)，慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，（2）：133-141臨床表現(xiàn)慢性心力衰竭患者主要臨床表現(xiàn)為患者呼吸困難，不能平臥，端坐呼吸，患者多有咳嗽、”咳痰?；颊咦换蛘玖Ⅲw位時(shí)患者癥狀減輕，痰液為白色漿液泡沫樣痰，偶可見(jiàn)痰中帶血絲?；颊唛L(zhǎng)期乏力疲倦，運(yùn)動(dòng)量明顯減少伴心慌心悸等癥狀?；颊唧w征：視診：患者面色無(wú)華，口唇發(fā)紺，痛苦面容伴咳嗽咳痰，偶可見(jiàn)痰中帶血。聽(tīng)診：患者肺部可聞及濕啰音，心臟聽(tīng)診可聞及二尖瓣關(guān)閉不全的反流音，肺動(dòng)脈瓣去第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。叩診：胸部叩診為濁音，心界叩診可見(jiàn)心界擴(kuò)大。診斷指標(biāo)西醫(yī)診斷：患者診斷主要通過(guò)患者既往病史，癥狀，體征及相關(guān)性檢查做出診斷。主要檢查包括①影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查主要以X線檢查和超聲心動(dòng)圖檢查為主。X線檢查可較為直觀的反應(yīng)患者肺淤血狀況及患者心臟的擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖檢查可準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)心臟個(gè)腔室的大小變化及各瓣膜的功能和結(jié)構(gòu)，可快速確定病因。②實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查主要以BNP檢查和肌鈣蛋白檢查為主，但BNP檢查和肌鈣蛋白檢查都不具備特異性，但任具有極大的參考價(jià)值。其他常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于患者身體狀況的總體判斷，作為明確診斷的輔助。甲狀腺功能的亢進(jìn)或衰退均可導(dǎo)致慢性心力衰竭，因此甲狀腺功能檢查不可忽略。中醫(yī)診斷；中醫(yī)診斷主要依靠臨床辨證診斷。按癥型，慢性心衰大體可分為本虛標(biāo)實(shí)之癥，本虛以氣虛為主常兼陽(yáng)虛、陰虛。標(biāo)實(shí)以血虛為主，常兼水飲，痰濁。根據(jù)《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[3]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心血管病學(xué)專家委員會(huì)[J]中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2016；225－232[3]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心血管病學(xué)專家委員會(huì)[J]中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2016；225－232[4]黃文東,方藥中,鄧鐵濤,等.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:學(xué)技術(shù)出版社,1985:83.[5]王芳生脈飲在氣陰兩虛型心力衰竭中的應(yīng)用怕[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015.08[6]劉深怡，李濟(jì)延，盧潔，盧健棋四逆湯合參附湯治療慢性心力衰竭陽(yáng)虛血瘀型[J]長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018（4）715-718資料與方法患者資料選取因?qū)嵙?xí)期間，本人與帶教老師接觸到的患者人數(shù)有限，因此為了獲得更多的病例樣本，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)兩個(gè)月來(lái)進(jìn)行。2019年9月，本人與帶教老師共收治18位慢性心衰患者，經(jīng)與帶教老師及科室主任共同探討決定對(duì)本月收治患者全部進(jìn)行西醫(yī)為主，中醫(yī)輔助治療的治療方案。通過(guò)辨證論治，給予患者不同輔助湯藥觀察患者療效住院時(shí)間長(zhǎng)短，恢復(fù)情況等。2019年10月共收治22位患者，選取先入院的18位患者作為對(duì)照組，給予常規(guī)西醫(yī)治療，記錄數(shù)據(jù)作為對(duì)照與實(shí)驗(yàn)組對(duì)比觀察療效。治療過(guò)程根據(jù)患者病情，致病原因，證型，給予患者不同處方對(duì)癥治療。主要以益心氣、溫心陽(yáng)是治療心力衰竭的重要方法[4]。所有研究目標(biāo)分組主要有；氣陰兩虛血瘀證（5例）氣虛血瘀證（4例）陰虛（0例）陽(yáng)虛血瘀證（5例）；血瘀，水飲證（2例）痰濁證（2例）。氣陰兩虛血淤證患者患者以“生脈飲”為基本方，根據(jù)患者病情及心功能狀況給予加減。如氣虛重，心功能差者加人參6—15g；大補(bǔ)元?dú)?，振心固脫。心功能正常者用黨參或者太子參15—30g維護(hù)心功能。心煩便干者用麥冬20—25g生津除煩兼潤(rùn)腸通便[5]。經(jīng)治療，共5例病例中有3例患者服藥后1周內(nèi)癥狀明顯改善，兩例患者病情隨著服藥癥狀在一周左右有所改善，氣陰兩虛血淤癥5名患者總共住院45天，平均住院天數(shù)為9天。其中3位患者預(yù)后病情良好，癥狀明顯減輕，2例患者病情偶有反復(fù)但無(wú)加重情況。陽(yáng)虛血瘀證患者以參附湯為主方.根據(jù)患者病情酌情加減。如寒象明顯者，加肉桂；血瘀明顯者，加三七粉等。[6]陽(yáng)虛血淤共5例病例中3例患者效果明顯，1例患者病情有所改善，1例患者改善狀況不明顯。五人住院共43天。平均住院天數(shù)為8.6天，4名患者預(yù)后良好，1位患者病情有所反復(fù)。氣虛血虛證共4例病例，以桂枝甘草湯為主方，根據(jù)患者病情酌情加減。4例病例中2例效果明顯，1例患者病情有所改善，1例效果不明顯。4位患者共住院36天，平均住院9天。其中3名患者預(yù)后良好，1名患者病情有所反復(fù)。水飲癥患者共2例，以五苓散為主方，酌情加減用藥，1位患者病情明顯改善，1位患者病情有所改善。兩位患者共住院20天，平均住院10天。兩位患者預(yù)后均良好。痰濁證患者2例，以二陳湯為主方加減治療，2例患者病情均有所改善。兩位患者共住院18天，平均住院9天。兩位患者中1位預(yù)后良好，1位病情有所反復(fù)。追蹤患者病情，截至2020年4月，18例病例中6位患者有再次入院記錄，12位患者預(yù)后良好。具體統(tǒng)計(jì)如下表1中西醫(yī)結(jié)合治療效果統(tǒng)計(jì)表組別例數(shù)住院天數(shù)顯效有效預(yù)后良好無(wú)再次入院中西醫(yī)結(jié)合據(jù)來(lái)源：通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出平均住院天數(shù)=所有樣本住院天數(shù)總和÷總病例數(shù)=9天有效率=（顯效+有效）÷總病例數(shù)=88.89%顯效率=顯效人數(shù)÷總病例數(shù)=50%預(yù)后良好率=預(yù)后良好人數(shù)÷總病例數(shù)=72.22%無(wú)再次入院率=無(wú)再次入院人數(shù)÷總病例數(shù)=66.67%西醫(yī)治療參照人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第八版慢性心力衰竭治療方案給予患者相關(guān)治療[7]葛均波，徐永健內(nèi)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2013.03；170-1746]。一般治療包括對(duì)患者的生活方式進(jìn)行管理，囑患者長(zhǎng)期臥床休息并盡早查明患者病因。給予患者針對(duì)病因和誘因治療。病因治療可以有效遏制心力衰竭的發(fā)展，緩解患者癥狀。藥物治療第一步是用利尿劑，第二步用ACEI或β阻滯劑，第三步是正性肌力藥物。心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療或基礎(chǔ)治療就是指利尿劑、ACEI[7]葛均波，徐永健內(nèi)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2013.03；170-174[8]黃峻慢性心力衰竭診斷和治療2012:現(xiàn)狀和進(jìn)步[J]心血管病學(xué)進(jìn)展2012.01；1-5表2對(duì)照組治療效果統(tǒng)計(jì)組別例數(shù)住院天數(shù)顯效有效預(yù)后良好無(wú)再次入院對(duì)照據(jù)來(lái)源：通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出平均住院天數(shù)=所有樣本住院天數(shù)總和÷總病例數(shù)=12.11天有效率=（顯效+有效）÷總病例數(shù)=83.33%顯效率=顯效人數(shù)÷總病例數(shù)=33.33%預(yù)后良好率=預(yù)后良好人數(shù)÷總病例數(shù)=55.56%無(wú)再次入院率=無(wú)再次入院人數(shù)÷總病例數(shù)=61.11%治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照患者病情緩解程度可分為顯效、有效、無(wú)效；①顯效:治療1周患者癥狀明顯減輕，呼吸趨向于正常，無(wú)或少咳嗽咳痰?；颊叻αζ＞氚Y狀好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)耐受量有所提高②有效:治療1周患者癥狀有所減輕，偶有咳嗽咳痰，日?；顒?dòng)不受限③無(wú)效:治療1周患者臨床癥狀無(wú)明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)無(wú)明顯改善甚至加重。④預(yù)后患者出院后兩月內(nèi)定期回訪，患者病情有無(wú)反復(fù)或加重。結(jié)果通過(guò)中西結(jié)合治療，患者平均住院天數(shù)降低9天，有效率，顯效率，預(yù)后良好率，無(wú)再次入院率均有所提高，具體療效見(jiàn)下表。表3中西醫(yī)結(jié)合療效結(jié)果展示表組別例數(shù)平均住院天數(shù)顯效率有效率預(yù)后良好率無(wú)再次入院率中西醫(yī)結(jié)合組18950%88.89%72.22%66.67%對(duì)照組1812.1133.33%83.33%55.56%61.11%數(shù)據(jù)來(lái)源：通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出分析從圖表數(shù)據(jù)對(duì)比分析，可以看出對(duì)患者治療時(shí)，在不影響主要治療方案前提下，針對(duì)患者證型給予患者對(duì)癥治療處方湯藥能有效提高療效，減少住院天數(shù)，并且服用中藥的實(shí)驗(yàn)組病人預(yù)后也好于對(duì)照組。從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比中可以直觀了解到相比對(duì)照組，中西醫(yī)結(jié)合治療治療組患者住院天數(shù)平均減少