一、疾病介紹（一）疾病概述視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是一種起源于視網(wǎng)膜胚胎性核層細(xì)胞的惡性腫瘤，多發(fā)生于3歲以下兒童，雙眼受累約占30%。其病因尚未完全明確，部分患者與遺傳因素相關(guān)，攜帶RB1基因突變；另一部分為散發(fā)性，由體細(xì)胞突變導(dǎo)致。腫瘤可沿視神經(jīng)向顱內(nèi)蔓延，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、骨、肺等器官，嚴(yán)重威脅患兒生命。（二）臨床表現(xiàn)該病典型表現(xiàn)為白瞳癥，即瞳孔區(qū)出現(xiàn)黃白色反光，類似“貓眼”；部分患兒可出現(xiàn)斜視、視力下降、眼球突出、眼瞼腫脹等癥狀。雙眼受累者癥狀可同時(shí)或先后出現(xiàn)，病情進(jìn)展程度可能不同步。（三）診斷方法診斷主要依靠眼底檢查、影像學(xué)檢查（如眼部B超、CT、MRI）及病理檢查。眼底檢查可直接觀察到視網(wǎng)膜上的灰白色隆起腫塊，伴新生血管或出血；影像學(xué)檢查可明確腫瘤大小、位置、侵犯范圍及有無轉(zhuǎn)移；病理檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。（四）治療原則根據(jù)腫瘤分期及患兒具體情況制定個(gè)體化治療方案，包括眼球摘除術(shù)、化療、放療、局部治療（如激光、冷凍）等。對(duì)于雙眼受累患兒，需在保留視功能與控制腫瘤進(jìn)展之間權(quán)衡，盡量保留有用視力。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男，2歲3個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)雙眼瞳孔區(qū)發(fā)白2月余，加重1周”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史，父母體健，非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病患者。（二）發(fā)病過程2月前，家長(zhǎng)無意間發(fā)現(xiàn)患兒雙眼瞳孔區(qū)出現(xiàn)白色反光，光線照射時(shí)明顯，無眼紅、眼痛、畏光、流淚等癥狀，未予特殊處理。1周前，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒雙眼白色反光范圍擴(kuò)大，且患兒出現(xiàn)雙眼向外側(cè)斜視，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。（三）既往檢查與治療當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行眼底檢查示：雙眼視網(wǎng)膜可見多發(fā)灰白色隆起腫塊，左眼病灶累及黃斑區(qū)，右眼病灶侵犯赤道部。眼部B超提示：左眼玻璃體腔內(nèi)探及不規(guī)則中等回聲團(tuán)，大小約15mm×12mm，內(nèi)回聲不均勻，伴鈣化斑；右眼玻璃體腔內(nèi)探及8mm×6mm中等回聲團(tuán)，內(nèi)見散在鈣化點(diǎn)。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診至我院。（四）入院時(shí)情況患兒入院時(shí)神志清楚，精神可，生命體征平穩(wěn)：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg。雙眼視力檢查不配合，雙眼瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，雙眼瞳孔區(qū)可見明顯白色反光，左眼較右眼明顯。眼部CT檢查示：左眼眼球內(nèi)見不規(guī)則軟組織腫塊，大小16mm×13mm，伴鈣化，視神經(jīng)稍增粗；右眼眼球內(nèi)見8mm×7mm軟組織腫塊，伴鈣化，視神經(jīng)未見明顯增粗。胸部CT及腹部B超未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估眼部情況：雙眼瞼無紅腫，結(jié)膜無充血，角膜透明。左眼眼壓22mmHg，右眼眼壓18mmHg（正常兒童眼壓范圍10-21mmHg）。眼底檢查：左眼視網(wǎng)膜顳側(cè)及黃斑區(qū)可見灰白色隆起腫塊，表面血管擴(kuò)張、迂曲，部分區(qū)域伴出血；右眼視網(wǎng)膜鼻側(cè)可見隆起腫塊，邊界尚清，表面血管較豐富。全身情況：患兒營養(yǎng)狀況良好，體重12kg，皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未見異常，腹平軟，肝脾未觸及。四肢活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞45%，淋巴細(xì)胞50%，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物檢查：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）25ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml），略高于正常。（二）心理社會(huì)評(píng)估患兒心理：因年齡較小，對(duì)疾病及治療認(rèn)知不足，主要表現(xiàn)為對(duì)陌生環(huán)境及醫(yī)療操作的恐懼，檢查及治療時(shí)易哭鬧、抗拒。家屬心理：家長(zhǎng)對(duì)患兒病情擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮、自責(zé)情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，對(duì)治療方案及護(hù)理知識(shí)需求迫切。家庭社會(huì)支持：家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，父母能全身心照顧患兒，親戚朋友給予一定的情感支持，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少。（三）治療耐受性評(píng)估患兒目前一般狀況良好，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常，預(yù)計(jì)對(duì)化療等治療耐受性較好。但由于年齡小，治療過程中可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)等不良反應(yīng)，需密切觀察并及時(shí)處理。四、護(hù)理問題（一）焦慮與患兒家屬對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂、對(duì)治療方案不了解有關(guān)。表現(xiàn)為家屬情緒緊張、頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療效果。（二）疼痛與腫瘤壓迫眼部組織、眼壓升高有關(guān)?；純嚎赡艹霈F(xiàn)哭鬧、煩躁不安，觸碰眼部時(shí)反應(yīng)明顯。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與化療后骨髓抑制、免疫力下降及眼部操作有關(guān)?？赡艹霈F(xiàn)眼部感染、呼吸道感染等。（四）營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)與化療引起的惡心、嘔吐、食欲下降有關(guān)?？赡軐?dǎo)致患兒體重下降、營養(yǎng)不良。（五）知識(shí)缺乏患兒家屬對(duì)疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)了解不足。表現(xiàn)為對(duì)護(hù)理操作不配合，對(duì)注意事項(xiàng)不清楚。（六）潛在并發(fā)癥化療不良反應(yīng)：如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等。眼部出血：腫瘤表面血管豐富，易發(fā)生破裂出血。眼壓升高：腫瘤生長(zhǎng)可導(dǎo)致房水循環(huán)受阻，引起眼壓升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)青光眼。五、護(hù)理措施（一）心理護(hù)理主動(dòng)與患兒家屬溝通，耐心傾聽其訴說，給予情感支持和安慰，減輕其焦慮情緒。用通俗易懂的語言向家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。護(hù)理操作前做好解釋工作，動(dòng)作輕柔，減少患兒的恐懼感。通過玩具、動(dòng)畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解其緊張情緒。（二）疼痛護(hù)理密切觀察患兒的情緒變化，如出現(xiàn)哭鬧、煩躁不安等情況，及時(shí)評(píng)估疼痛程度。對(duì)于輕度疼痛，可通過安撫、轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解；疼痛較明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。避免觸碰患兒眼部，保持眼部清潔，防止感染加重疼痛。（三）感染預(yù)防護(hù)理保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒一次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。做好眼部護(hù)理：每日用生理鹽水棉簽清潔眼部分泌物，遵醫(yī)囑滴用抗生素眼藥水，每次滴藥前洗手，滴藥時(shí)避免瓶口接觸眼部?；熎陂g密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)，當(dāng)白細(xì)胞低于3.0×10?/L時(shí)，采取保護(hù)性隔離措施。指導(dǎo)家屬注意患兒個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔、皮膚清潔。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患兒的營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。化療期間患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，指導(dǎo)其少量多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥物，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。（五）健康教育向家屬講解疾病的治療過程、護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，如眼部保護(hù)、用藥方法、飲食調(diào)理等。發(fā)放健康教育手冊(cè)，便于家屬查閱。指導(dǎo)家屬觀察患兒病情變化，如出現(xiàn)眼部紅腫、出血、視力變化及全身不適等情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知復(fù)查時(shí)間、項(xiàng)目及意義，確?；純喊磿r(shí)復(fù)查。（六）并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理化療不良反應(yīng)的護(hù)理：化療期間定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用升白細(xì)胞藥物；出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)時(shí)，給予止吐、護(hù)胃治療；出現(xiàn)肝腎功能損害時(shí)，及時(shí)調(diào)整化療藥物劑量，并給予保肝、護(hù)腎治療。眼部出血的護(hù)理：密切觀察眼部有無出血情況，避免患兒劇烈哭鬧、揉眼等行為。如出現(xiàn)眼部出血，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取止血措施。眼壓升高的護(hù)理：監(jiān)測(cè)眼壓變化，如患兒出現(xiàn)眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等眼壓升高表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用降眼壓藥物，必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某為2歲3個(gè)月男性，確診為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤雙眼受累，目前一般狀況良好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)過入院后的檢查和評(píng)估，制定了化療聯(lián)合局部治療的方案。護(hù)理過程中，重點(diǎn)關(guān)注患兒的心理狀態(tài)、疼痛管理、感染預(yù)防、營養(yǎng)支持及并發(fā)癥預(yù)防，同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行了健康教育，以提高治療效果和患兒的生活質(zhì)量。（二）醫(yī)囑治療方面：遵醫(yī)囑給予化療藥物（具體藥物及劑量根據(jù)患兒體重及病情計(jì)算），化療期間密切觀察不良反應(yīng)。待化療2個(gè)療程后，評(píng)估腫瘤大小變化，決定是否進(jìn)行局部激光或冷凍治療。飲食方面：給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，少量多餐，避免辛辣刺激性食物。鼓勵(lì)患兒多飲水，促進(jìn)藥物排泄?；顒?dòng)方面：患兒應(yīng)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止眼部受傷?？蛇m當(dāng)進(jìn)行安靜的室內(nèi)活動(dòng)，如玩玩具、看動(dòng)畫片等。眼部護(hù)理：保持眼部清潔，避免揉眼、碰撞眼部。遵醫(yī)囑滴用抗生素眼藥水，每次1滴，