猩紅熱醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)——傳染病學(xué)一、概

述猩紅熱（scarletfever）猩紅熱（scarletfever）是由A組乙型溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病，臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹及疹后明顯脫屑，少數(shù)患者病后可因變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)心、腎、關(guān)節(jié)損害。二、病原學(xué)特征A組乙型溶血性鏈球菌：1.細(xì)菌基本特性別名：化膿鏈球菌（streptococcuspyogenes）；形態(tài)與染色：直徑0.5～2.0μm，革蘭氏染色陽性，剛從體內(nèi)檢出時(shí)常帶莢膜，無鞭毛、芽孢；培養(yǎng)特性：易在含血培養(yǎng)基上生長，產(chǎn)生完全（β型）溶血；分組與分型：按細(xì)胞壁表面抗原分A～U（無I、J）19組，猩紅熱主要由A組引起；按表面抗原分M、R、T、S四種，其中M蛋白是主要致病因子（由emm基因編碼，對中性粒細(xì)胞、血小板有免疫毒性，M蛋白抗原變異是分型基礎(chǔ)，已發(fā)現(xiàn)100多個(gè)型別，不同型別致病性不同，部分可致風(fēng)濕熱/風(fēng)濕性瓣膜性心臟病、急性腎小球腎炎）；脂磷壁酸（LTA）：對生物膜親和力高，助力細(xì)菌黏附人體上皮細(xì)胞；抵抗力：對熱、干燥抵抗力弱（56℃30分鐘可殺滅），一般消毒劑可滅活，在痰和膿液中可存活數(shù)周。A組乙型溶血性鏈球菌：致病物質(zhì)（毒素+蛋白酶類）（1）細(xì)菌產(chǎn)生的毒素毒素類型具體作用致熱外毒素（紅疹毒素）-分A、B、C、D4種抗原性不同的類型，抗體無交叉保護(hù)力；-可致發(fā)熱、猩紅熱皮疹；-抑制吞噬系統(tǒng)和T淋巴細(xì)胞功能，觸發(fā)施瓦茨曼（Schwartzman）反應(yīng)鏈球菌溶血素-分O、S兩種；-溶解紅細(xì)胞，殺傷白細(xì)胞、血小板，損傷心臟A組乙型溶血性鏈球菌：致病物質(zhì)（毒素+蛋白酶類）（3）細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白酶類蛋白酶類型具體作用鏈激酶溶解血塊，阻止血漿凝固透明質(zhì)酸酶（擴(kuò)散因子）溶解組織間透明質(zhì)酸，利于細(xì)菌在組織內(nèi)擴(kuò)散鏈道酶（脫氧核糖核酸酶）裂解高黏稠度DNA，破壞宿主組織和細(xì)胞煙酰胺腺嘌呤二核苷酸酶損害含該成分的組織和細(xì)胞血清混濁因子（OF）α脂蛋白酶，使馬血清混濁；抑制機(jī)體特異性與非特異性免疫反應(yīng)，利于細(xì)菌感染擴(kuò)散三、流行病學(xué)（一）傳染源主要傳染源：患者和帶菌者；重要傳染源：A組乙型溶血性鏈球菌引起的咽峽炎患者（排菌量大，易被忽視）。（二）傳播途徑主要途徑：空氣飛沫傳播；特殊途徑：經(jīng)皮膚創(chuàng)傷處或產(chǎn)婦產(chǎn)道傳播，分別引起“外科型猩紅熱”“產(chǎn)科型猩紅熱”。（三）人群易感性普遍易感；免疫特點(diǎn)：抗菌免疫：主要來自抗M蛋白抗體，具有型特異性（僅抵抗同型菌，對不同型無保護(hù)作用）；抗毒素免疫：抗紅疹毒素免疫較持久，但紅疹毒素有5種血清型，無交叉免疫（感染不同血清型菌株仍可再發(fā)?。＃ㄋ模┝餍刑卣鞯貐^(qū)分布：多見于溫帶地區(qū)，寒帶、熱帶少見；季節(jié)分布：全年可發(fā)生，冬春季多，夏秋季少；年齡分布：任何年齡均可發(fā)病，兒童最為多見；流行趨勢：新中國成立后發(fā)病率下降，病死率＜1%，重型病例少見；流行輕重與機(jī)體免疫、社會(huì)因素、菌種及毒力變化相關(guān)；典型流行事件：2011年中國香港、上海暴發(fā)猩紅熱（菌株變異，傳染性、致病性增強(qiáng)，對大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素耐藥）；近年數(shù)據(jù)：2021年我國發(fā)病率2.0927/10萬，報(bào)告病例29503例；2013—2021年報(bào)告死亡病例2例。四、發(fā)病機(jī)制和病理（一）化膿性病變核心機(jī)制：A組乙型溶血性鏈球菌借助脂磷壁酸（LTA）

黏附黏膜上皮細(xì)胞，隨后侵入組織引發(fā)炎癥；擴(kuò)散與損傷：通過M蛋白、細(xì)菌莢膜抵抗機(jī)體吞噬細(xì)胞，在鏈激酶、透明質(zhì)酸酶等作用下，炎癥擴(kuò)散并導(dǎo)致組織壞死。（二）中毒性病變毒素作用：鏈球菌產(chǎn)生的毒素（尤其紅疹毒素）進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)全身毒血癥（發(fā)熱、頭暈、頭痛）；皮膚病變：紅疹毒素使皮膚血管充血、水腫，上皮細(xì)胞增殖、白細(xì)胞浸潤（毛囊周圍最明顯）→

形成猩紅熱樣皮疹，最終表皮死亡脫落→

脫屑；黏膜病變：黏膜充血，偶見點(diǎn)狀出血→

形成“內(nèi)疹”；臟器損傷：肝、脾、淋巴結(jié)間質(zhì)血管周圍單核細(xì)胞浸潤，伴充血及脂肪變性；心肌細(xì)胞水腫、變性（嚴(yán)重者壞死）；腎臟呈間質(zhì)性炎癥；中毒型患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)可見營養(yǎng)不良變化。發(fā)生時(shí)間：多在病程第2～3周；受累部位：主要累及心、腎及關(guān)節(jié)滑囊，表現(xiàn)為漿液性炎癥；發(fā)病原因：A組鏈球菌某些型別與患者心肌、腎小球基膜或關(guān)節(jié)滑囊抗原發(fā)生交叉免疫反應(yīng)；形成抗原-抗體復(fù)合物，沉積于上述部位引發(fā)免疫損傷。（三）變態(tài)反應(yīng)性病變五、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期1～7天，一般為2～3天。（二）臨床分型（4種類型）普通型（流行期間最常見）01膿毒型（目前罕見）02中毒型（目前罕見，病死率高）03外科型或產(chǎn)科型041.普通型（流行期間最常見）典型表現(xiàn)為“發(fā)熱、咽峽炎、皮疹”三聯(lián)征：發(fā)熱：持續(xù)性高熱，體溫可達(dá)39℃左右，伴頭痛、全身不適等毒血癥癥狀；咽峽炎：咽痛、吞咽痛，咽部充血伴膿性滲出液，頜下及頸淋巴結(jié)非化膿性腫大；皮疹：出疹時(shí)間：發(fā)熱后24小時(shí)內(nèi)開始，始于耳后、頸部及上胸部，迅速蔓延全身；皮疹特點(diǎn)：全身皮膚充血發(fā)紅基礎(chǔ)上，分布均勻的彌漫充血性針尖大小丘疹，壓之退色，伴癢感、無痛感；1.普通型（流行期間最常見）皮疹：特殊皮疹/體征：粟粒疹：帶黃白色膿頭、不易破潰的皮疹；線狀疹（巴氏線）：皮膚皺褶處皮疹密集或摩擦出血，呈紫色線狀；口周蒼白圈：顏面充血無皮疹，口鼻周圍充血不明顯，對比顯蒼白；黏膜內(nèi)疹：腭部充血或出血性斑點(diǎn)；草莓舌：病程初期舌覆白苔，紅腫乳頭凸出于白苔之上；楊梅舌：2～3天后白苔脫落，舌面光滑呈肉紅色，乳頭仍凸起；疹退與脫屑：皮疹48小時(shí)達(dá)高峰，按出疹順序2～3天退盡（重者1周）；疹退后開始脫屑，密集處呈片狀脫皮，手、足掌/指（趾）呈套狀脫皮，面、軀干為糠屑狀；輕癥表現(xiàn)：近年輕癥多見，低熱、輕度咽痛，皮疹稀少、消退快，脫屑輕，但仍可能引發(fā)變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥。2.膿毒型（目前罕見）核心特征：咽峽炎化膿性炎癥嚴(yán)重，滲出物多→

形成膿性假膜，局部黏膜壞死、潰瘍；擴(kuò)散表現(xiàn)：細(xì)菌擴(kuò)散至附近組織→

化膿性中耳炎、鼻竇炎、乳突炎、頸淋巴結(jié)炎、頸部軟組織炎，嚴(yán)重者可致敗血癥。3.中毒型（目前罕見，病死率高）核心特征：毒血癥突出，咽峽炎輕但皮疹明顯（可呈出血性）；嚴(yán)重癥狀：高熱、劇烈頭痛、嘔吐，神志不清，可并發(fā)中毒性心肌炎、感染性休克；若休克，皮疹可變得隱約可見。4.外科型或產(chǎn)科型感染途徑：病原菌從傷口（外科型）或產(chǎn)道（產(chǎn)科型）侵入，無咽峽炎表現(xiàn)；皮疹特點(diǎn)：先出現(xiàn)于傷口周圍，再蔓延全身；病情特點(diǎn)：一般癥狀較輕，預(yù)后較好，可從傷口分泌物中培養(yǎng)出病原菌。六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象?白細(xì)胞總數(shù)：升高，可高達(dá)（10～20）×10?/L；?中性粒細(xì)胞：百分率在80%以上，嚴(yán)重患者胞質(zhì)內(nèi)可見中毒顆粒；?嗜酸性粒細(xì)胞：出疹后增多，占5%～10%。?尿液?常規(guī)檢查：一般無明顯異常；?并發(fā)癥相關(guān)：若發(fā)生腎臟變態(tài)反應(yīng)并發(fā)癥，可出現(xiàn)尿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。（一）一般檢查?檢測方法：采用免疫熒光法檢測咽拭子涂片；用途：實(shí)現(xiàn)快速診斷。（一）血清學(xué)檢查檢測標(biāo)本：咽拭子或其他病灶的分泌物；檢測目的：培養(yǎng)溶血性鏈球菌（明確病原菌）。（三）病原學(xué)檢查七、

并發(fā)癥（一）化膿性并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制：由猩紅熱病原菌或其他細(xì)菌直接侵襲附近組織和器官所致；常見類型：中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頸部軟組織炎、蜂窩織炎及肺炎；流行現(xiàn)狀：因早期抗菌治療，此類并發(fā)癥已少見。（二）中毒性并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間：多見于病程第1周；常見類型：中毒性心肌炎、心包炎；預(yù)后特點(diǎn)：病變多為一過性，預(yù)后良好。（三）變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間：一般見于恢復(fù)期；常見類型：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎及急性腎小球腎炎。八、診斷和鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)臨床依據(jù)：具備猩紅熱特征性表現(xiàn)（發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹及疹后脫屑）；實(shí)驗(yàn)室依據(jù)：血象：白細(xì)胞數(shù)高達(dá)（10～20）×10?/L，中性粒細(xì)胞百分率80%以上，胞質(zhì)可見中毒顆粒，出疹后嗜酸性粒細(xì)胞占5%～10%；病原學(xué)：咽拭子、膿液培養(yǎng)獲得A組鏈球菌（確診依據(jù)）；流行病學(xué)依據(jù)：病史中有與猩紅熱或咽峽炎患者接觸史，或當(dāng)?shù)赜行杉t熱流行。（二）鑒別診斷其他咽峽炎（以白喉為例）?鑒別難點(diǎn)：猩紅熱出皮疹前的咽峽炎與一般急性咽峽炎難區(qū)分，需與白喉鑒別；?確診手段：細(xì)菌學(xué)檢查（區(qū)分病原菌）核心鑒別點(diǎn)：?特點(diǎn)猩紅熱咽峽炎白喉咽峽炎炎癥程度較重，膿性分泌物明顯較輕假膜/分泌物特性膿性分泌物易抹掉假膜堅(jiān)韌，不易抹掉特殊情況可能與白喉合并存在-（二）鑒別診斷疾病類型核心鑒別要點(diǎn)（1）麻疹-前驅(qū)癥狀：明顯上呼吸道卡他癥狀（流涕、咳嗽、眼結(jié)膜充血）；-出疹時(shí)間：發(fā)熱第4天出疹；-皮疹特點(diǎn)：暗紅色斑丘疹，大小/形狀不一，皮疹間有正常皮膚，面部皮疹多；-特異性體征：口腔麻疹黏膜斑；-血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。2.其他發(fā)疹性疾?。?類常見疾病）（二）鑒別診斷2.其他發(fā)疹性疾?。?類常見疾?。┘膊☆愋秃诵蔫b別要點(diǎn)（2）風(fēng)疹-出疹時(shí)間：起病第1天即出疹；-皮疹特點(diǎn)：初期麻疹樣，第2天軀干皮疹增多可融合（類似猩紅熱），但無彌漫性皮膚潮紅，四肢仍為麻疹樣，面部與軀干皮疹數(shù)量相近；-疹后退屑：發(fā)病3天后退疹，無脫屑；-其他：無咽峽炎，耳后淋巴結(jié)腫大；-確診：風(fēng)疹病毒特異性抗體效價(jià)上升。（二）鑒別診斷疾病類型核心鑒別要點(diǎn)（3）藥疹-誘因：有明確致疹藥物使用史；-皮疹特點(diǎn)：多樣化（可同時(shí)有猩紅熱樣、蕁麻疹樣皮疹），分布不均勻，出疹順序與猩紅熱不同；-特異性體征：無楊梅舌；-伴隨癥狀：除“藥物引起的咽峽炎相關(guān)藥疹”外，一般無咽峽炎癥狀。2.其他發(fā)疹性疾?。?類常見疾?。ǘ╄b別診斷疾病類型核心鑒別要點(diǎn)（4）金黃色葡萄球菌感染-相似點(diǎn)：部分金葡菌產(chǎn)紅疹毒素，可致猩紅熱樣皮疹；-鑒別關(guān)鍵：細(xì)菌培養(yǎng)（明確病原菌為金葡菌而非A組鏈球菌）；-臨床提示：病情進(jìn)展快、預(yù)后差，需警惕，治療需結(jié)合藥敏試驗(yàn)選抗生素。2.其他發(fā)疹性疾?。?類常見疾?。┚?、治療（一）一般治療?核心措施：急性期臥床休息，實(shí)施呼吸道隔離（防止傳播）（二）病原治療（關(guān)鍵治療，針對A組鏈球菌）治療對象/類型藥物選擇用法用量療程/療效普通患者青霉素（首選）成人：每次80萬U，每天2～3次，肌內(nèi)注射；兒童：按體重調(diào)整劑量（常規(guī)劑量）連用5～7天；80%患者24小時(shí)內(nèi)退熱，4天左右咽炎消失、皮疹消退。膿毒型患者青霉素（大劑量）成人：800萬～2000萬U/d，分2～3次靜脈滴入；兒童：20萬U/（kg?d），分2～3次靜脈滴入連用10天，或至熱退后3天。（二）病原治療（關(guān)鍵治療，針對A組鏈球菌）治療對象/類型藥物選擇用法用量療程/療效青霉素過敏者紅霉素成人：1.5～2.0g/d，分4次靜脈滴入；兒童：30～50mg/（kg?d），分4次靜脈滴入按病情調(diào)整療程，至癥狀緩解、病原菌清除。青霉素過敏者（備選）磺胺甲噁唑-甲氧芐啶（SMZ-TMP）成人：每天4片，分2次口服；兒童：按體重酌減劑量至癥狀緩解、病原菌清除。帶菌者青霉素（常規(guī)劑量）同普通患者肌內(nèi)注射方案連續(xù)用藥7天，一般可使細(xì)菌轉(zhuǎn)陰。（三）對癥治療高熱：物理降溫（如溫水擦?。?，或使用退熱劑（如對乙酰氨基酚）；01中毒性休克：積極補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，給予血管活性藥（如多巴胺）；02化膿性病灶：必要時(shí)切開引流或手術(shù)治療（如膿腫切開）。03十、預(yù)防（無疫苗）（一）離患者?隔離標(biāo)準(zhǔn)：住院或家庭隔離至咽拭子培養(yǎng)3次陰性，且無化膿性并發(fā)癥出現(xiàn)；隔離時(shí)長：自治療日起不少于7天；?特殊情況：咽拭子培養(yǎng)持續(xù)陽性者，延長隔離期；收治時(shí)按入院先后隔離，避免交叉感染。?（二）接觸者的處理?觀