玻璃體積血的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“右眼突然視物模糊伴黑影遮擋1天”入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）聯(lián)合胰島素注射液（諾和靈30R，早18U、晚14U皮下注射），血糖控制不佳，空腹血糖波動在8.5-10.2mmol/L，餐后2小時血糖12.0-14.5mmol/L。有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期服用硝苯地平控釋片（30mg，每日1次），血壓控制在140-150/85-95mmHg。否認冠心病、腦血管疾病史，否認外傷史、手術(shù)史及藥物過敏史。吸煙30年，每日約10支，未戒煙；飲酒20年，每日飲白酒約2兩，已戒酒5年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1天前晨起時無明顯誘因突然出現(xiàn)右眼視物模糊，眼前似有黑影遮擋，呈漸進性加重，無眼痛、眼脹、頭痛、惡心嘔吐等癥狀。昨日下午在當?shù)蒯t(yī)院就診，行右眼眼底檢查提示“玻璃體積血”，為求進一步診治來我院，門診以“右眼玻璃體積血、2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓病3級（很高危組）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重無明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg，身高172cm，體重75kg，BMI25.2kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。左眼視力1.0，右眼視力手動/眼前，右眼眼壓15mmHg（非接觸式眼壓計測量），左眼眼壓14mmHg。右眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。晶狀體輕度混濁。眼底檢查：右眼玻璃體腔內(nèi)可見大量鮮紅色積血，眼底細節(jié)窺不清；左眼眼底可見視網(wǎng)膜動脈硬化Ⅱ級，動靜脈比例1:2，黃斑中心凹反光存在。其余專科檢查未見明顯異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時血糖13.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。2.影像學檢查：眼部B超（2025年3月15日）：右眼玻璃體腔內(nèi)可見密集點狀弱回聲，后運動陽性，視網(wǎng)膜未見明顯脫離征象，視神經(jīng)形態(tài)正常。左眼玻璃體腔內(nèi)可見少量點狀回聲，視網(wǎng)膜未見異常。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。3.其他檢查：眼底熒光血管造影（待玻璃體積血吸收后進行）：暫未完成。視野檢查：右眼因視力太差無法配合檢查，左眼視野未見明顯缺損。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.右眼玻璃體積血；2.2型糖尿??；3.糖尿病視網(wǎng)膜病變（右眼增殖期？左眼非增殖期）；4.高血壓病3級（很高危組）。病情評估：患者右眼玻璃體積血為急性起病，視力嚴重下降至手動/眼前，需警惕出血進一步加重或引起視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥?；颊咄瑫r患有糖尿病和高血壓，且血糖、血壓控制不佳，為玻璃體積血的重要危險因素，需積極控制基礎(chǔ)疾病。患者年齡較大，依從性一般，需加強健康宣教和護理干預(yù)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.感知紊亂：視力下降與右眼玻璃體積血有關(guān)。2.有受傷的風險與右眼視力下降有關(guān)。3.焦慮與擔心視力恢復(fù)情況及疾病預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏玻璃體積血、糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)疾病知識及自我護理知識。5.潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、感染等。6.血糖、血壓控制不佳與患者用藥依從性差、飲食控制不當有關(guān)。（二）護理目標1.患者右眼玻璃體積血逐漸吸收，視力得到改善或穩(wěn)定，無進一步下降。2.患者住院期間無意外受傷事件發(fā)生。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。4.患者及家屬掌握玻璃體積血、糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)疾病知識及自我護理技能，能正確進行自我管理。5.患者無視網(wǎng)膜脫離、青光眼、感染等并發(fā)癥發(fā)生。6.患者血糖、血壓控制在目標范圍內(nèi)，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，血壓控制在130/80mmHg以下。（三）護理計劃制定1.急性期護理（入院1-7天）：重點是臥床休息，促進積血吸收，密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥。給予止血、促進積血吸收藥物治療，同時積極控制血糖、血壓。加強眼部護理，避免眼部受壓和外傷。做好患者的安全防護，防止跌倒、碰撞等意外發(fā)生。給予心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮情緒。2.恢復(fù)期護理（入院8-14天）：根據(jù)玻璃體積血吸收情況，逐漸增加患者活動量。繼續(xù)控制血糖、血壓，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量。做好眼底檢查的準備工作，待積血吸收后行眼底熒光血管造影等檢查，明確糖尿病視網(wǎng)膜病變的程度。加強健康宣教，指導(dǎo)患者進行自我護理。3.出院指導(dǎo)期護理（出院前3天）：對患者及家屬進行全面的出院指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、眼部護理指導(dǎo)、定期復(fù)查指導(dǎo)等。評估患者及家屬的掌握情況，確?；颊叱鲈汉竽苷_進行自我管理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與護理1.視力監(jiān)測：每日定時為患者測量雙眼視力，右眼采用手動視力檢查法，左眼采用標準視力表檢查。詳細記錄視力變化情況，如右眼手動視力的距離變化、眼前黑影遮擋感是否減輕等。發(fā)現(xiàn)視力突然下降或黑影范圍擴大時，立即報告醫(yī)生。2.眼部癥狀觀察：密切觀察患者右眼有無眼痛、眼脹、畏光、流淚等癥狀，注意眼壓變化，每日測量眼壓1-2次。如患者出現(xiàn)眼痛劇烈、眼壓升高（超過21mmHg），需警惕青光眼并發(fā)癥的發(fā)生，及時通知醫(yī)生處理。觀察右眼結(jié)膜有無充血、分泌物情況，保持眼部清潔，預(yù)防感染。3.全身情況觀察：監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，每日測量血壓4次（早、中、晚、睡前），記錄血壓數(shù)值，發(fā)現(xiàn)血壓異常波動及時報告醫(yī)生調(diào)整降壓藥物。監(jiān)測血糖變化，每日測量空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，根據(jù)血糖結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量或口服降糖藥。觀察患者有無頭暈、頭痛、心慌、胸悶等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)心腦血管意外的先兆。4.輔助檢查結(jié)果觀察：關(guān)注患者實驗室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，了解患者的全身狀況。待患者右眼玻璃體積血部分吸收后，協(xié)助醫(yī)生進行眼底熒光血管造影檢查，觀察視網(wǎng)膜血管情況，明確糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期，為后續(xù)治療提供依據(jù)。（二）用藥護理1.止血藥物：遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸注射液0.5g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。用藥前向患者解釋藥物的作用、用法及注意事項，告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉等。用藥過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)發(fā)生，如有異常及時報告醫(yī)生。2.促進積血吸收藥物：給予卵磷脂絡(luò)合碘片1.5mg口服，每日3次。指導(dǎo)患者飯后服用，以減少胃腸道刺激。告知患者服藥期間可能出現(xiàn)皮疹、胃腸道不適等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)上述癥狀及時告知醫(yī)護人員。3.降糖藥物：患者繼續(xù)使用二甲雙胍緩釋片0.5g口服，每日2次，于餐中服用。胰島素注射液（諾和靈30R）皮下注射，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，醫(yī)生調(diào)整為早20U、晚16U。指導(dǎo)患者正確的胰島素注射方法，包括注射部位的選擇（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等）、注射部位的輪換、注射深度及捏皮方法等。告知患者胰島素的儲存方法，未開封的胰島素置于2-8℃冰箱冷藏，已開封的胰島素室溫保存（不超過25℃），避免陽光直射和劇烈搖晃。觀察患者有無低血糖反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等癥狀，立即監(jiān)測血糖，如血糖低于3.9mmol/L，給予口服糖水或含糖食物糾正，嚴重時報告醫(yī)生給予50%葡萄糖注射液靜脈推注。4.降壓藥物：繼續(xù)服用硝苯地平控釋片30mg口服，每日1次，于早晨服用。指導(dǎo)患者整片吞服，不可掰開或咀嚼，以免影響藥效。觀察患者服藥后血壓變化及有無不良反應(yīng)，如面部潮紅、頭痛、腳踝水腫等，如有異常及時報告醫(yī)生。（三）休息與體位護理1.休息指導(dǎo)：急性期囑患者絕對臥床休息，減少活動，避免劇烈運動、咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動作，以防加重玻璃體積血。告知患者臥床休息的重要性，取得患者的配合。保持病房安靜、整潔、光線柔和，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。2.體位護理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或高枕臥位，頭部抬高30°-45°，這樣有利于眼部血液回流，減少玻璃體腔內(nèi)的血液沉積，促進積血吸收。避免長時間低頭、彎腰或側(cè)臥位壓迫右眼。在患者臥床期間，協(xié)助患者進行翻身、肢體活動等，防止壓瘡和靜脈血栓形成。（四）安全護理1.環(huán)境安全：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物。將患者常用物品如水杯、毛巾、呼叫器等放在患者伸手可及的地方。病房光線充足但不刺眼，夜間開啟床頭燈，方便患者活動。2.防跌倒護理：對患者進行跌倒風險評估，評估結(jié)果為高風險。在患者床頭懸掛“防跌倒”標識，提醒醫(yī)護人員和家屬注意。告知患者起床時動作要緩慢，先在床上坐起30秒，再在床邊站立30秒，無頭暈不適后再行走。患者行走時需有家屬或醫(yī)護人員陪同，必要時使用助行器。3.防碰撞護理：告知患者避免用手揉右眼，防止眼部外傷。協(xié)助患者進行洗臉、刷牙等日常生活活動時，動作輕柔，避免觸碰右眼?；颊咄獬鰴z查或活動時，佩戴防護眼鏡，防止異物進入眼內(nèi)或眼部受到碰撞。（五）心理護理1.焦慮情緒評估：入院時采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為65分，屬于中度焦慮。與患者進行溝通交流，了解患者焦慮的原因主要是擔心右眼視力無法恢復(fù)、疾病預(yù)后不佳以及住院期間生活不便等。2.心理疏導(dǎo)：主動與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰。向患者詳細解釋玻璃體積血的病因、治療方法、預(yù)后情況以及糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)知識，讓患者對疾病有正確的認識，減輕其心理負擔。介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，共同參與患者的治療和護理過程。向家屬講解患者的病情和護理要點，指導(dǎo)家屬如何給予患者心理支持和生活幫助，讓患者感受到家庭的溫暖。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。讓患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部收縮，通過放松身體來緩解焦慮情緒。（六）飲食護理1.糖尿病飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的體重、身高、活動量等計算每日所需總熱量，制定個性化的飲食計劃。主食以粗糧為主，如燕麥、蕎麥、玉米等，控制主食攝入量，每日約250-300g，分5-6餐進食，避免暴飲暴食。蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等，每日攝入量為0.8-1.0g/kg體重。脂肪以不飽和脂肪酸為主，如植物油、堅果等，減少動物脂肪的攝入。多吃新鮮蔬菜，尤其是綠葉蔬菜，每日攝入量約500g，避免食用含糖量高的水果，如西瓜、荔枝、龍眼等，可在兩餐之間少量食用低糖水果如蘋果、梨、柚子等。2.高血壓飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用咸菜、腌制品、醬菜等高鹽食物。減少膽固醇的攝入，避免食用動物內(nèi)臟、蛋黃等高膽固醇食物。增加鉀的攝入，多吃香蕉、橙子、菠菜等富含鉀的食物。3.促進排便飲食：鼓勵患者多吃富含膳食纖維的食物，如芹菜、韭菜、粗糧等，每日飲水量保持在1500-2000ml，以保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓，加重玻璃體積血。4.飲食監(jiān)督與指導(dǎo)：每日檢查患者的飲食情況，觀察患者是否按飲食計劃進食。對患者及家屬進行飲食知識宣教，告知其飲食控制對疾病恢復(fù)的重要性，提高患者的飲食依從性。（七）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解玻璃體積血的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。告知患者糖尿病視網(wǎng)膜病變是引起玻璃體積血的常見原因，積極控制糖尿病是預(yù)防玻璃體積血復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。講解糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期、危害及防治措施，讓患者重視基礎(chǔ)疾病的治療。2.用藥知識宣教：詳細告知患者各種藥物的名稱、用法、劑量、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減藥物劑量或停藥。告知患者胰島素注射的注意事項，如注射部位輪換、胰島素儲存等。3.自我護理知識宣教：指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止眼部感染。告知患者避免劇烈運動、重體力勞動、咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動作，以防玻璃體積血復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者正確測量血糖和血壓的方法，教會患者使用血糖儀和血壓計，鼓勵患者在家中定期監(jiān)測血糖和血壓，并做好記錄。4.定期復(fù)查宣教：告知患者出院后需定期復(fù)查，出院后1周、1個月、3個月各復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次。復(fù)查項目包括視力、眼壓、眼底檢查等，必要時行眼底熒光血管造影檢查。如出現(xiàn)視力突然下降、眼痛、眼脹等癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。（八）并發(fā)癥的預(yù)防與護理1.視網(wǎng)膜脫離：密切觀察患者右眼視力變化及眼前黑影飄動情況，如患者出現(xiàn)眼前黑影突然增多、閃光感、視物變形等癥狀，需警惕視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，立即報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行相關(guān)檢查和治療。避免患者劇烈活動，防止視網(wǎng)膜脫離加重。2.青光眼：每日監(jiān)測患者眼壓變化，如眼壓升高超過21mmHg，患者出現(xiàn)眼痛、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予降眼壓藥物治療，如布林佐胺滴眼液滴眼，每日3次。必要時協(xié)助醫(yī)生行前房穿刺放液術(shù)降低眼壓。3.感染：保持患者眼部清潔，避免用手揉眼。遵醫(yī)囑使用抗生素滴眼液如左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，預(yù)防眼部感染。觀察患者眼部有無充血、分泌物增多等感染征象，如有異常及時報告醫(yī)生處理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者住院期間，護理人員嚴格按照護理計劃進行病情觀察，每日定時監(jiān)測視力、眼壓、血糖、血壓等指標，詳細記錄病情變化。及時發(fā)現(xiàn)患者血糖、血壓波動情況，并報告醫(yī)生調(diào)整治療方案，有效控制了基礎(chǔ)疾病，為玻璃體積血的吸收創(chuàng)造了良好條件。2.用藥護理規(guī)范：護理人員嚴格遵醫(yī)囑給予患者藥物治療，在用藥前向患者詳細解釋藥物的相關(guān)知識，用藥過程中密切觀察不良反應(yīng)。對于胰島素注射，護理人員耐心指導(dǎo)患者及家屬正確的注射方法，確?；颊叱鲈汉竽茏孕羞M行胰島素注射，提高了患者的用藥依從性。3.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，護理人員及時進行心理評估，并采取了有效的心理疏導(dǎo)措施，如與患者溝通交流、介紹成功案例、指導(dǎo)放松訓(xùn)練等。同時鼓勵家屬給予患者支持，讓患者感受到關(guān)心和溫暖，焦慮情緒得到明顯緩解，積極配合治療和護理。4.健康宣教全面：護理人員采用多種形式對患者及家屬進行健康宣教，包括口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等。宣教內(nèi)容涵蓋疾病知識、用藥知識、自我護理知識、定期復(fù)查知識等，讓患者及家屬全面了解疾病相關(guān)信息，提高了患者的自我管理能力。（二）護理不足1.患者飲食依從性有待提高：雖然護理人員對患者進行了詳細的飲食指導(dǎo)，但患者在住院期間仍存在偶爾進食含糖量高的食物的情況，飲食控制不夠嚴格。分析原因可能是患者長期養(yǎng)成的飲食習慣難以改變，對飲食控制的重要性認識不足。2.患者活動指導(dǎo)不夠個性化：在患者恢復(fù)期，護理人員雖然逐漸增加了患者的活動量，但活動指導(dǎo)不夠具體、個性化，沒有根據(jù)患者的身體狀況