玻璃體增生的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：58歲，民族：漢族，婚姻狀況：已婚，職業(yè)：退休工人，入院時(shí)間：2025年3月15日，入院科室：眼科，住院號(hào)：EY2025031508?；颊咭颉坝已垡暳ο陆蛋檠矍昂谟帮h動(dòng)2個(gè)月，加重1周”入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。家族中無(wú)類似眼病遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降，伴眼前黑影飄動(dòng)，呈絮狀，無(wú)眼紅、眼痛、畏光、流淚等不適。當(dāng)時(shí)未予重視，未到醫(yī)院就診。1周前上述癥狀明顯加重，右眼視力下降至視物模糊，眼前黑影增多、增大，偶感眼前遮擋感，遂來(lái)我院眼科門診就診。門診行視力檢查：右眼視力0.1，左眼視力0.8；眼壓檢查：右眼18mmHg，左眼16mmHg；眼底檢查：右眼玻璃體腔內(nèi)可見大量絮狀、條索狀混濁物，部分呈灰白色增生膜，牽拉視網(wǎng)膜，黃斑區(qū)輕度水腫；左眼眼底未見明顯異常。門診以“右眼玻璃體增生”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評(píng)估1.全身評(píng)估：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部專科評(píng)估：右眼視力0.1，左眼視力0.8。右眼眼壓18mmHg，左眼眼壓16mmHg。右眼眼瞼無(wú)紅腫，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。晶狀體輕度混濁。玻璃體腔內(nèi)可見大量絮狀、條索狀混濁物，部分呈灰白色增生膜，于顳上方玻璃體基底部可見增生膜與視網(wǎng)膜粘連，牽拉視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜平伏，未見裂孔及脫離，黃斑區(qū)輕度水腫，中心凹反光彌散。左眼眼瞼無(wú)紅腫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體輕度混濁，玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜平伏，黃斑區(qū)中心凹反光清晰。（四）輔助檢查1.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加，約320μm（正常參考值260-290μm），黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層可見囊樣改變，玻璃體后界膜與視網(wǎng)膜表面粘連，局部可見牽拉征象；左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度正常，約270μm，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)正常。2.眼底熒光血管造影（FFA）：右眼視網(wǎng)膜血管走行正常，未見明顯滲漏點(diǎn)，黃斑區(qū)可見輕度熒光滲漏，晚期黃斑區(qū)熒光積聚；左眼眼底熒光血管造影未見明顯異常。3.眼部B超：右眼玻璃體腔內(nèi)可見中高回聲光帶，部分光帶與視網(wǎng)膜表面相連，視網(wǎng)膜未見明顯脫離征象；左眼玻璃體腔內(nèi)可見少量點(diǎn)狀回聲，視網(wǎng)膜平伏。4.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。5.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。6.肝腎功能、血糖、血脂：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，總膽固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，均在正常范圍。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因右眼視力明顯下降，擔(dān)心病情進(jìn)一步加重導(dǎo)致失明，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、易煩躁，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情及治療預(yù)后?；颊吲渑技白优畬?duì)其病情較為關(guān)心，能給予情感支持和陪伴，但對(duì)玻璃體增生疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏護(hù)理常識(shí)?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)本次治療費(fèi)用。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知改變：視力下降與右眼玻璃體增生、黃斑區(qū)水腫有關(guān)。2.焦慮與擔(dān)心病情預(yù)后、視力恢復(fù)情況有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏玻璃體增生病因、治療方法、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與眼部手術(shù)操作、術(shù)后眼部護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。5.有視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)與玻璃體增生膜牽拉視網(wǎng)膜有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂與焦慮情緒、眼部不適有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者視力得到改善或穩(wěn)定，右眼視力在出院時(shí)提升至0.2及以上。2.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。3.患者及家屬掌握玻璃體增生相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)注意事項(xiàng)。4.患者術(shù)后未發(fā)生眼部感染。5.患者住院期間及術(shù)后恢復(fù)期未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.感知改變護(hù)理：密切觀察患者視力變化，遵醫(yī)囑給予藥物治療，協(xié)助患者進(jìn)行眼部檢查，提供安全的住院環(huán)境，防止跌倒等意外發(fā)生。2.焦慮情緒護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，向患者講解疾病治療方案及成功案例，給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者放松技巧。3.知識(shí)宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式，向患者及家屬介紹玻璃體增生病因、治療方法、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)過(guò)程及注意事項(xiàng)。4.感染預(yù)防護(hù)理：術(shù)前做好眼部清潔準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，指導(dǎo)患者正確使用眼藥，觀察眼部有無(wú)感染征象。5.視網(wǎng)膜脫離預(yù)防護(hù)理：指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、避免眼部外傷、避免用力咳嗽、打噴嚏、便秘等增加腹壓的動(dòng)作，密切觀察患者有無(wú)視網(wǎng)膜脫離的先兆癥狀。6.睡眠改善護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與評(píng)估：入院后每日監(jiān)測(cè)患者視力、眼壓變化，觀察眼前黑影飄動(dòng)、遮擋感等癥狀有無(wú)加重。3月16日復(fù)查右眼視力0.1，眼壓17mmHg，癥狀無(wú)明顯變化。3月17日患者訴右眼眼前黑影較前增多，立即報(bào)告醫(yī)生，行眼底檢查示玻璃體增生膜牽拉較前明顯，黃斑區(qū)水腫無(wú)加重，醫(yī)生決定于3月19日行右眼玻璃體切割術(shù)+玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)。2.術(shù)前準(zhǔn)備：①眼部準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑于術(shù)前3天給予右眼左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，預(yù)防感染；術(shù)前1天給予右眼結(jié)膜囊沖洗，睡前涂紅霉素眼膏；術(shù)晨再次沖洗結(jié)膜囊，消毒眼瞼周圍皮膚。②全身準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、心電圖、胸片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，術(shù)晨測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。③心理護(hù)理：術(shù)前一日與患者進(jìn)行深入溝通，詳細(xì)講解手術(shù)過(guò)程、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式及術(shù)中配合要點(diǎn)，告知患者手術(shù)的安全性及我院此類手術(shù)的成功案例，緩解患者的焦慮情緒?；颊弑硎緦?duì)手術(shù)有了一定的了解，焦慮情緒有所減輕。3.飲食與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)食清淡、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。囑患者臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，減少眼部活動(dòng)，防止玻璃體增生膜進(jìn)一步牽拉視網(wǎng)膜。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于3月19日上午9：00進(jìn)入手術(shù)室，采用局部麻醉。術(shù)中協(xié)助患者取平臥位，保持頭部固定，告知患者術(shù)中不要隨意轉(zhuǎn)動(dòng)頭部及眼球，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸等，確保患者生命體征平穩(wěn)。配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，傳遞手術(shù)器械，保持手術(shù)視野清晰。手術(shù)過(guò)程順利，于11：30完成手術(shù)，患者安返病房。（三）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：①生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房后，每30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，共測(cè)量4次，均正常。之后每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓3次，直至出院。②眼部情況觀察：密切觀察患者右眼敷料有無(wú)滲血、滲液，眼部有無(wú)紅腫、疼痛、畏光、流淚等癥狀。術(shù)后第一天打開敷料，檢查右眼視力0.15，眼壓19mmHg，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，玻璃體腔內(nèi)可見氣體填充（注氣為惰性氣體，用于頂壓視網(wǎng)膜），視網(wǎng)膜平伏，黃斑區(qū)水腫較前減輕。術(shù)后第二天右眼視力0.2，眼壓18mmHg，眼部充血較前減輕，無(wú)明顯疼痛。術(shù)后第三天右眼視力0.2，眼壓17mmHg，眼部情況穩(wěn)定。2.體位護(hù)理：因患者術(shù)中玻璃體腔內(nèi)注入惰性氣體，術(shù)后需保持面向下體位（俯臥位），每日保持16-18小時(shí)，持續(xù)1周，以利于氣體頂壓視網(wǎng)膜，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位及黃斑區(qū)水腫吸收。為減輕患者俯臥位的不適，給予患者俯臥位墊，指導(dǎo)患者交替采用額部、下頜部支撐頭部，定時(shí)變換頭部位置。護(hù)士每日檢查患者體位執(zhí)行情況，確保體位正確?；颊叱跗诟┡P位時(shí)出現(xiàn)頸部酸痛、頭暈等不適，護(hù)士給予頸部按摩，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松，不適癥狀逐漸緩解。3.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予右眼妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/日；普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/日；阿托品眼膏涂眼，1次/晚。指導(dǎo)患者正確的滴眼方法：滴藥前洗凈雙手，核對(duì)眼別，輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘，并按壓淚囊區(qū)2-3分鐘，以減少藥物全身吸收。告知患者每種眼藥之間間隔5-10分鐘，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。護(hù)士每日檢查患者用藥情況，確保用藥正確。4.感染預(yù)防護(hù)理：保持眼部敷料清潔干燥，避免敷料污染。指導(dǎo)患者不要用手揉眼，避免眼部外傷。術(shù)后每日更換眼部敷料，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀察患者眼部有無(wú)感染征象，如眼部紅腫加重、疼痛加劇、分泌物增多、視力突然下降等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)眼部感染癥狀。5.飲食與排便護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣刺激性食物、堅(jiān)硬食物及產(chǎn)氣食物，防止便秘及腹脹。鼓勵(lì)患者多飲水，保持每日飲水量1500-2000ml。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日順時(shí)針按摩腹部，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，防止便秘時(shí)用力排便增加腹壓，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離?；颊咝g(shù)后排便通暢，未發(fā)生便秘。6.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后1周內(nèi)囑患者絕對(duì)臥床休息，保持俯臥位，可在護(hù)士協(xié)助下適當(dāng)變換體位，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)、彎腰、低頭、提重物等動(dòng)作。術(shù)后1周后可逐漸增加活動(dòng)量，如在病房?jī)?nèi)緩慢行走，但仍需避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。告知患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免游泳、跑步、跳躍等劇烈運(yùn)動(dòng)，防止視網(wǎng)膜脫離。7.心理護(hù)理：術(shù)后患者因體位不適、擔(dān)心視力恢復(fù)情況，再次出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)士每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，向患者講解術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，告知患者目前視力恢復(fù)情況良好，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持正確體位，增強(qiáng)其康復(fù)信心?；颊吲渑技白优步o予患者充分的關(guān)心和照顧，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合護(hù)理工作。8.睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。指導(dǎo)患者在俯臥位時(shí)可采用特制的俯臥位枕頭，減輕頭部壓迫，提高睡眠質(zhì)量?；颊咝g(shù)后前3天睡眠質(zhì)量較差，護(hù)士遵醫(yī)囑給予安神補(bǔ)腦液口服，3次/日，同時(shí)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，能保證每日6-7小時(shí)的睡眠。（四）出院指導(dǎo)患者于3月26日出院，出院時(shí)右眼視力0.25，眼壓16mmHg，眼部充血基本消退，視網(wǎng)膜平伏，黃斑區(qū)水腫明顯減輕。出院時(shí)給予以下指導(dǎo)：1.用藥指導(dǎo)：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用右眼妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液，逐漸減量（妥布霉素地塞米松滴眼液：術(shù)后1-2周4次/日，2-3周3次/日，3-4周2次/日，4周后停藥；普拉洛芬滴眼液：術(shù)后1-4周4次/日，4周后改為2次/日，持續(xù)2周后停藥）；阿托品眼膏繼續(xù)使用1周后停藥。告知患者按時(shí)按量用藥，不可自行停藥或增減藥量，如有藥物不良反應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2.體位指導(dǎo)：出院后繼續(xù)保持面向下體位1周，每日保持12-14小時(shí)，之后可逐漸減少體位時(shí)間，2周后可恢復(fù)正常體位。3.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持清淡、易消化、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物、煙酒。保持大便通暢，避免便秘。4.活動(dòng)指導(dǎo)：出院后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)、彎腰、低頭、提重物等動(dòng)作，可進(jìn)行散步等輕度活動(dòng)。3個(gè)月內(nèi)避免游泳、跑步、跳躍等運(yùn)動(dòng)。注意眼部安全，避免眼部外傷。5.眼部護(hù)理：保持眼部清潔，避免用手揉眼，避免眼部接觸污水。洗臉時(shí)動(dòng)作輕柔，避免壓迫眼部。6.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月按時(shí)來(lái)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼壓、眼底檢查、OCT等。如出現(xiàn)視力突然下降、眼前黑影明顯增多、閃光感、視物變形、眼部疼痛劇烈等癥狀，應(yīng)立即來(lái)院就診。7.心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀心態(tài)，避免情緒波動(dòng)，積極配合康復(fù)治療。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，患者的護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成?；颊叱鲈簳r(shí)右眼視力由入院時(shí)的0.1提升至0.25，視力得到明顯改善；黃斑區(qū)水腫明顯減輕，視網(wǎng)膜平伏，未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離及眼部感染等并發(fā)癥；患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，掌握了玻璃體增生相關(guān)知識(shí)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)；睡眠質(zhì)量改善，能保證充足的睡眠?；颊呒凹覍賹?duì)本次護(hù)理工作表示滿意。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.術(shù)前健康教育不夠全面：在患者入院初期，對(duì)玻璃體增生疾病的病因、發(fā)展過(guò)程及手術(shù)的必要性講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者初期對(duì)病情認(rèn)識(shí)不足，存在僥幸心理，未及時(shí)重視病情。2.術(shù)后體位護(hù)理指導(dǎo)不夠細(xì)致：患者術(shù)后俯臥位時(shí)出現(xiàn)頸部酸痛、頭暈等不適，雖然給予了相應(yīng)的護(hù)理措施，但在術(shù)前對(duì)俯臥位的適應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)不足，導(dǎo)致患者術(shù)后初期體位適應(yīng)困難。3.出院隨訪機(jī)制不夠完善：目前僅告知患者按時(shí)復(fù)查，但缺乏出院后的跟