剝脫性唇炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，28歲，公司行政人員，于2025年3月10日因“雙唇反復(fù)脫屑、干裂、疼痛6個(gè)月，加重1周”入院。患者自述6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙唇干燥、脫屑，起初以為是“天氣干燥”，自行涂抹普通潤唇膏后癥狀無緩解，反而逐漸加重，出現(xiàn)唇部皮膚增厚、皸裂，進(jìn)食辛辣刺激食物時(shí)疼痛明顯。1周前因加班頻繁、飲水減少，雙唇脫屑范圍擴(kuò)大，下唇內(nèi)側(cè)出現(xiàn)2處淺表潰瘍，疼痛評(píng)分達(dá)6分（NRS評(píng)分法），影響正常進(jìn)食及語言交流，遂來我院皮膚科就診，門診以“剝脫性唇炎”收入院?；颊叻裾J(rèn)藥物過敏史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無唇炎家族史。平素喜食辛辣食物，日均飲水量約800ml，近半年因工作壓力大，睡眠質(zhì)量差，平均每日睡眠時(shí)間約5小時(shí)。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：雙唇反復(fù)脫屑、干裂、疼痛6個(gè)月，加重1周。現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙唇干燥、脫屑，脫屑呈白色細(xì)小鱗屑，不易剝離，剝離后露出潮紅創(chuàng)面，伴輕微瘙癢。自行使用“凡士林潤唇膏”“紅霉素軟膏”等藥物外涂，癥狀時(shí)好時(shí)壞。3個(gè)月前唇部出現(xiàn)干裂，張口時(shí)疼痛明顯，影響進(jìn)食，曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“氯雷他定片”口服及“糠酸莫米松乳膏”外涂，用藥3天后癥狀緩解，但停藥后1周復(fù)發(fā)。1周前因連續(xù)3天加班至深夜，飲水減少，雙唇脫屑明顯增多，下唇中部出現(xiàn)橫向皸裂，長度約0.8cm，深度約0.2cm，有少量滲液，下唇內(nèi)側(cè)黏膜出現(xiàn)2處直徑約0.3cm的淺表潰瘍，進(jìn)食時(shí)疼痛加劇，疼痛評(píng)分6分，遂來我院就診。門診檢查：雙唇黏膜彌漫性潮紅，上唇可見散在白色鱗屑，下唇鱗屑較厚，部分呈黃色痂皮，下唇中部皸裂，有少量淡黃色滲液，下唇內(nèi)側(cè)2處淺表潰瘍，周圍黏膜充血。門診診斷為“剝脫性唇炎”，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療及護(hù)理收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于本地，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，平素喜食辛辣刺激食物，如火鍋、燒烤等，每周食用3-4次。日均飲水量約800ml，較少食用新鮮蔬菜水果。近半年因工作任務(wù)繁重，精神壓力較大，經(jīng)常熬夜，平均每日睡眠時(shí)間5小時(shí)左右，缺乏體育鍛煉。月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)2025年2月25日?；橛罚何椿?，否認(rèn)性生活史。家族史：父母及兄弟姐妹均體健，否認(rèn)類似疾病及遺傳性疾病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：115/75mmHg，身高162cm，體重54kg，BMI：20.5kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）?？茩z查口腔頜面部：面部對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)未觸及腫大。雙唇黏膜彌漫性潮紅，上唇唇紅部可見散在白色細(xì)小鱗屑，部分鱗屑附著較緊，剝離后創(chuàng)面潮紅，無滲血；下唇唇紅部鱗屑較厚，呈淡黃色痂皮，范圍約2.5cm×1.2cm，痂皮邊緣翹起，下唇中部可見一橫向皸裂，長度約0.8cm，深度約0.2cm，有少量淡黃色滲液，觸痛（+）；下唇內(nèi)側(cè)黏膜距唇紅緣約0.5cm處可見2處淺表潰瘍，直徑分別約0.3cm、0.2cm，潰瘍表面覆灰白色假膜，周圍黏膜充血紅腫，觸痛（+）?？谇粌?nèi)其余黏膜未見異常，牙齦無紅腫出血，牙齒排列整齊，無齲壞及松動(dòng)，咬合關(guān)系正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。（六）輔助檢查1.血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，L32%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，提示無明顯感染及貧血。2.微量元素檢測：鋅7.2μmol/L（正常參考值7.6-17.0μmol/L），鐵7.5mmol/L（正常參考值7.5-32.2mmol/L），銅15.2μmol/L（正常參考值11.0-24.0μmol/L），鈣2.25mmol/L（正常參考值2.11-2.52mmol/L），鎂0.85mmol/L（正常參考值0.75-1.02mmol/L），提示鋅元素輕度缺乏。3.過敏原檢測：采用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，檢測常見過敏原（塵螨、花粉、牛奶、雞蛋、海鮮等），結(jié)果均為陰性，排除過敏性因素所致唇炎。4.真菌檢查：取下唇鱗屑進(jìn)行真菌涂片及培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性，排除真菌性唇炎。5.組織病理學(xué)檢查：取下唇病變組織進(jìn)行病理檢查，鏡下可見唇黏膜上皮角化過度伴角化不全，棘層增厚，上皮釘突延長，真皮淺層血管擴(kuò)張充血，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，符合剝脫性唇炎的病理表現(xiàn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與唇部皸裂、潰瘍有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與唇部脫屑、皸裂、滲液有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與唇部疼痛影響進(jìn)食及鋅元素輕度缺乏有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)、影響外觀及日常生活有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與缺乏剝脫性唇炎的病因、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂：與唇部疼痛、工作壓力大有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：（1）患者唇部疼痛評(píng)分降至3分以下。（2）唇部滲液停止，皸裂創(chuàng)面干燥，潰瘍周圍充血減輕。（3）患者了解剝脫性唇炎的基本知識(shí)及飲食注意事項(xiàng)。（4）患者焦慮情緒有所緩解，睡眠質(zhì)量改善。2.長期目標(biāo)（入院1-2周）：（1）患者唇部脫屑、痂皮逐漸脫落，皸裂愈合，潰瘍愈合。（2）唇部黏膜恢復(fù)正常色澤及完整性。（3）患者鋅元素水平恢復(fù)正常，營養(yǎng)狀況改善。（4）患者掌握剝脫性唇炎的自我護(hù)理方法及預(yù)防復(fù)發(fā)措施，焦慮情緒消失，睡眠恢復(fù)正常。（三）護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理：（1）評(píng)估患者疼痛程度，采用NRS評(píng)分法每日早晚各評(píng)估1次，并記錄于護(hù)理單。（2）遵醫(yī)囑給予局部用藥，如0.1%依沙吖啶溶液濕敷唇部，每日3次，每次15-20分鐘，以減輕炎癥及疼痛；濕敷后外涂重組人表皮生長因子凝膠，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，每日3次。（3）指導(dǎo)患者避免食用辛辣、刺激性食物，避免過熱、過冷食物，減少對(duì)唇部的刺激。（4）提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患者少量多餐，進(jìn)食時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉唇部創(chuàng)面。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予口服止痛藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，PRN。2.皮膚完整性受損護(hù)理：（1）保持唇部清潔干燥，指導(dǎo)患者避免用手撕扯唇部鱗屑及痂皮，防止創(chuàng)面加重。（2）每日觀察唇部創(chuàng)面情況，包括脫屑、痂皮、滲液、皸裂及潰瘍的變化，記錄創(chuàng)面愈合進(jìn)度。（3）遵醫(yī)囑給予唇部護(hù)理：①0.1%依沙吖啶溶液濕敷：用無菌紗布浸濕溶液后敷于唇部，注意保持紗布濕潤，避免干燥。②重組人表皮生長因子凝膠外涂：濕敷后待唇部稍干，用無菌棉簽取適量凝膠均勻涂抹于創(chuàng)面，動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦。③對(duì)于較厚的痂皮，可先用無菌生理鹽水浸濕軟化后，用無菌剪刀小心修剪邊緣，再進(jìn)行濕敷及涂藥。（4）指導(dǎo)患者使用醫(yī)用凡士林潤唇膏保持唇部濕潤，每日4-6次，避免使用含有香料、色素及刺激性成分的潤唇膏。3.營養(yǎng)護(hù)理：（1）評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血常規(guī)、微量元素等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食計(jì)劃。（2）指導(dǎo)患者增加富含鋅元素的食物攝入，如瘦肉、動(dòng)物肝臟、堅(jiān)果、豆類、海產(chǎn)品等。（3）鼓勵(lì)患者多食用新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素B族、維生素C等，促進(jìn)黏膜修復(fù)。（4）制定合理的飲食計(jì)劃，保證營養(yǎng)均衡，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.2-1.5g/kg，熱量攝入約25-30kcal/kg。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予口服鋅劑，如葡萄糖酸鋅口服液10ml，口服，每日3次。4.心理護(hù)理：（1）與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因及程度。（2）向患者詳細(xì)講解剝脫性唇炎的病因、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。（3）鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（4）指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，減輕精神壓力。（5）爭取家屬及同事的支持，給予患者更多的關(guān)心與照顧。5.知識(shí)宣教：（1）向患者發(fā)放剝脫性唇炎的健康宣教手冊(cè)，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施。（2）指導(dǎo)患者正確的唇部護(hù)理方法，包括濕敷、涂藥、潤唇等。（3）強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理的重要性，指導(dǎo)患者避免食用刺激性食物，戒煙戒酒，保持充足飲水。（4）告知患者避免接觸誘發(fā)因素，如避免風(fēng)吹、日曬、寒冷刺激，避免使用刺激性化妝品及牙膏。（5）指導(dǎo)患者保持規(guī)律作息，避免熬夜，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。6.睡眠護(hù)理：（1）評(píng)估患者睡眠狀況，了解睡眠障礙的原因，如疼痛、焦慮等。（2）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%）。（3）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每日固定作息時(shí)間，睡前避免飲用咖啡、濃茶，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及過度興奮。（4）睡前協(xié)助患者進(jìn)行唇部護(hù)理，減輕唇部疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖1mg，口服，qn，PRN。（5）每日評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，記錄睡眠時(shí)間及睡眠情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理患者于2025年3月10日10：00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。測量生命體征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，身高162cm，體重54kg。詳細(xì)詢問病史，完成護(hù)理評(píng)估，建立護(hù)理病歷。向患者及家屬講解入院須知及相關(guān)檢查項(xiàng)目的注意事項(xiàng)。協(xié)助患者完成血常規(guī)、微量元素檢測等輔助檢查。14：00患者輔助檢查結(jié)果回報(bào)，血常規(guī)正常，鋅元素輕度缺乏。責(zé)任護(hù)士向患者講解檢查結(jié)果，告知患者鋅缺乏與疾病的關(guān)系，指導(dǎo)患者增加富含鋅的食物攝入。16：00遵醫(yī)囑給予0.1%依沙吖啶溶液濕敷唇部，首次濕敷時(shí)，責(zé)任護(hù)士親自操作，向患者示范正確的濕敷方法，告知患者濕敷過程中的注意事項(xiàng)，如保持紗布濕潤、避免牽拉唇部等。濕敷后外涂重組人表皮生長因子凝膠，動(dòng)作輕柔，避免摩擦創(chuàng)面?；颊咴V唇部疼痛明顯，NRS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分。晚間，責(zé)任護(hù)士再次評(píng)估患者唇部情況，創(chuàng)面滲液較前減少，疼痛評(píng)分3分。指導(dǎo)患者睡前用溫水漱口，涂抹醫(yī)用凡士林潤唇膏，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，患者于22：00入睡，夜間未因疼痛醒來，次日晨7：00醒來，睡眠時(shí)間約9小時(shí)。（二）入院第2-3天護(hù)理入院第2天，患者訴唇部疼痛較前減輕，NRS評(píng)分2分。唇部檢查：下唇滲液停止，皸裂創(chuàng)面干燥，潰瘍周圍充血減輕。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)給予0.1%依沙吖啶溶液濕敷及重組人表皮生長因子凝膠外涂，每日3次。指導(dǎo)患者食用清淡易消化的食物，如米粥、面條、蒸蛋等，避免辛辣刺激食物?；颊咦允鰧?duì)疾病了解較少，擔(dān)心預(yù)后，責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講解剝脫性唇炎的治療方案及預(yù)后，發(fā)放健康宣教手冊(cè)，耐心解答患者的疑問，患者焦慮情緒有所緩解。下午，營養(yǎng)師前來會(huì)診，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及微量元素檢測結(jié)果，為患者制定了詳細(xì)的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者每日增加瘦肉、堅(jiān)果、新鮮蔬菜水果的攝入，每日飲水量增加至1500-2000ml。入院第3天，患者唇部脫屑開始減少，下唇痂皮邊緣開始松動(dòng)，潰瘍表面假膜變薄。疼痛評(píng)分1分，已無需服用止痛藥?；颊咚哔|(zhì)量良好，每日睡眠時(shí)間約8小時(shí)。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行自我唇部護(hù)理，讓患者嘗試自行濕敷及涂藥，責(zé)任護(hù)士在旁指導(dǎo)，糾正不正確的操作方法?；颊弑硎疽颜莆栈镜拇讲孔o(hù)理方法。（三）入院第4-7天護(hù)理入院第4天，患者唇部情況進(jìn)一步改善，上唇鱗屑基本脫落，下唇痂皮大部分脫落，露出潮紅創(chuàng)面，無滲液，皸裂創(chuàng)面縮小至0.3cm×0.1cm，潰瘍直徑縮小至0.2cm×0.1cm。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)給予局部用藥，調(diào)整濕敷次數(shù)為每日2次。指導(dǎo)患者逐漸增加食物種類，如軟飯、魚肉、豆腐等，保證營養(yǎng)攝入?；颊呓箲]情緒基本消失，主動(dòng)與責(zé)任護(hù)士交流病情變化。入院第5天，遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鋅口服液10ml口服，每日3次，告知患者服藥方法及注意事項(xiàng)。唇部檢查：下唇皸裂創(chuàng)面基本愈合，僅遺留輕微紅斑，潰瘍愈合，黏膜恢復(fù)正常色澤。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我護(hù)理，避免唇部受到外界刺激。入院第6-7天，患者唇部黏膜基本恢復(fù)正常，僅上唇唇紅部有少量細(xì)小鱗屑，無疼痛及不適感。復(fù)查微量元素：鋅8.0μmol/L，已恢復(fù)正常范圍。患者睡眠正常，飲食規(guī)律，精神狀態(tài)良好。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)考核，患者能正確回答剝脫性唇炎的病因、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施。（四）入院第8-14天護(hù)理入院第8-10天，患者唇部情況穩(wěn)定，鱗屑完全脫落，黏膜色澤正常，無皸裂及潰瘍。責(zé)任護(hù)士逐漸減少局部用藥次數(shù)，濕敷改為每日1次，凝膠改為每日2次。指導(dǎo)患者逐漸恢復(fù)正常飲食，但仍需避免辛辣刺激食物及煙酒。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、慢跑等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。入院第11-13天，停止唇部濕敷，僅給予重組人表皮生長因子凝膠外涂，每日1次，醫(yī)用凡士林潤唇膏每日4-6次。患者已完全掌握自我護(hù)理方法，能獨(dú)立完成唇部護(hù)理。入院第14天，患者唇部黏膜完全恢復(fù)正常，無任何不適癥狀。主管醫(yī)生查房后同意患者出院，責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導(dǎo)，包括飲食、作息、唇部護(hù)理、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面的內(nèi)容，并告知患者出院后1周、1個(gè)月前來復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。（五）護(hù)理效果評(píng)價(jià)1.疼痛緩解：患者入院時(shí)疼痛評(píng)分6分，出院時(shí)疼痛評(píng)分0分，疼痛完全緩解。2.皮膚完整性恢復(fù)：患者入院時(shí)唇部脫屑、皸裂、滲液、潰瘍，出院時(shí)唇部黏膜完全恢復(fù)正常，皮膚完整性恢復(fù)。3.營養(yǎng)狀況改善：患者入院時(shí)鋅元素輕度缺乏，出院時(shí)鋅元素恢復(fù)正常，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常，營養(yǎng)狀況良好。4.焦慮情緒緩解：患者入院時(shí)存在明顯焦慮情緒，出院時(shí)焦慮情緒消失，精神狀態(tài)良好。5.知識(shí)掌握情況：患者出院時(shí)能正確回答剝脫性唇炎的病因、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施，掌握了自我護(hù)理方法。6.睡眠質(zhì)量改善：患者入院時(shí)睡眠質(zhì)量差，每日睡眠時(shí)間約5小時(shí)，出院時(shí)睡眠恢復(fù)正常，每日睡眠時(shí)間約8小時(shí)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃：針對(duì)患者的具體病情、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)及睡眠情況，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理措施全面、具體，具有針對(duì)性，確保了護(hù)理效果。2.疼痛管理及時(shí)有效：采用NRS評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛程度，及時(shí)給予局部用藥及口服止痛藥，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.皮膚護(hù)理細(xì)致：嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行唇部濕敷、涂藥等護(hù)理操作，每日觀察創(chuàng)面變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。4.營養(yǎng)支持到位：結(jié)合患者的微量元素檢測結(jié)果，給予飲食指導(dǎo)及口服鋅劑，改善了患者的營養(yǎng)狀況，為黏膜修復(fù)提供了良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。5.心理護(hù)理與健康宣教并重：在護(hù)理過程中，注重與患者的溝通交流，給予心理支持，同時(shí)加強(qiáng)健康宣教，提高了患者的疾病認(rèn)知水平及自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.入院初期對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估不夠深入：入院當(dāng)天僅簡單了解患者存在焦慮情緒，但未詳細(xì)評(píng)估焦慮的具體原因及程度，導(dǎo)致心理護(hù)理措施的制定稍顯滯后。2.飲食指導(dǎo)的多樣性不足：在飲食指導(dǎo)方面，雖然給予了患者富含鋅及維生素的食物建議，但食物種類的推薦不