播散性芽生菌病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1月余，皮膚結(jié)節(jié)2周，氣促3天”于2025年7月15日入院。患者長期居住于浙江省杭州市郊縣，從事果園種植工作，近3個月頻繁在果園內(nèi)接觸潮濕土壤及腐爛果實，否認吸煙、飲酒史，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史，家族中無類似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.8-38.5℃，以午后及夜間明顯，伴陣發(fā)性干咳，無咳痰、胸痛、咯血等不適，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時下降，但癥狀反復(fù)。2周前患者雙側(cè)大腿外側(cè)出現(xiàn)散在黃豆大小紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，無瘙癢、疼痛，未予特殊處理。3天前患者出現(xiàn)活動后氣促，休息后可緩解，咳嗽加重，咳少量白色黏痰，偶有痰中帶血絲，為求進一步診治來我院就診。門診查胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片影、結(jié)節(jié)影，部分病灶內(nèi)可見空洞形成，縱隔淋巴結(jié)稍腫大。血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，C反應(yīng)蛋白65mg/L。門診以“雙肺病變性質(zhì)待查：感染性疾??？”收入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。（三）既往史、個人史及家族史既往體健，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史，否認重大手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物及藥物過敏史。個人史：生于原籍，長期從事農(nóng)業(yè)勞動，近3個月果園內(nèi)勞作頻繁，接觸土壤、腐爛果實機會多，否認粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史，否認吸煙、飲酒史，已婚，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，否認家族性遺傳疾病史，否認類似疾病史。（四）體格檢查T38.3℃，P98次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO?93%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，雙側(cè)大腿外側(cè)可見5-6個直徑0.5-1.0cm紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，邊界清，活動度可，無壓痛、破潰。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-07-15）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78.2%（參考值50-70%），淋巴細胞百分比15.3%（參考值20-40%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)256×10?/L（參考值100-300×10?/L）。C反應(yīng)蛋白（2025-07-15）：65mg/L（參考值0-10mg/L）。降鈣素原（2025-07-15）：0.5ng/ml（參考值0-0.5ng/ml）。血沉（2025-07-15）：45mm/h（參考值0-20mm/h）。生化檢查（2025-07-15）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15.6μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白38g/L（參考值40-55g/L），球蛋白32g/L（參考值20-30g/L），肌酐78μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）。電解質(zhì)、心肌酶譜未見明顯異常。痰涂片及培養(yǎng)（2025-07-16）：痰涂片革蘭染色可見少量革蘭陽性球菌及陰性桿菌，痰培養(yǎng)24小時無致病菌生長。痰真菌培養(yǎng)及藥敏（2025-07-18）：培養(yǎng)出芽生菌，對伊曲康唑、氟康唑敏感，對兩性霉素B敏感。皮膚結(jié)節(jié)穿刺液檢查（2025-07-17）：穿刺液涂片可見圓形、厚壁、有出芽的真菌孢子，真菌培養(yǎng)結(jié)果同痰培養(yǎng)。血氣分析（2025-07-15，自然空氣下）：pH7.42，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025-07-15）：雙肺野可見多發(fā)斑片影、結(jié)節(jié)影，以雙肺下葉為主，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見空洞形成，空洞壁較薄，內(nèi)壁尚光滑，雙肺門影不大，縱隔內(nèi)可見數(shù)個稍腫大淋巴結(jié)，最大徑約1.2cm，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔內(nèi)未見明顯積液。腹部超聲（2025-07-16）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖（2025-07-15）：竇性心律，大致正常心電圖。肺功能檢查（2025-07-17）：輕度限制性通氣功能障礙，F(xiàn)EV?/FVC85%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值80%，F(xiàn)VC占預(yù)計值75%。（六）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：播散性芽生菌病（肺、皮膚受累）。診斷依據(jù)：①患者為農(nóng)民，有長期接觸潮濕土壤及腐爛果實史；②臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促及皮膚結(jié)節(jié)；③胸部CT示雙肺多發(fā)斑片影、結(jié)節(jié)影伴空洞形成；④痰及皮膚結(jié)節(jié)穿刺液真菌培養(yǎng)均檢出芽生菌。2.鑒別診斷：①肺結(jié)核：患者有發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血等癥狀，但肺結(jié)核多有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，痰找抗酸桿菌及結(jié)核菌素試驗有助于鑒別；②肺膿腫：多起病急，高熱、咳大量膿臭痰，胸部CT可見膿腔及液平，痰培養(yǎng)可檢出致病菌；③肺癌：多見于老年人，可有咯血、胸痛等癥狀，胸部CT可見占位性病變，腫瘤標志物及病理檢查可明確診斷；④其他真菌?。喝缜咕　㈦[球菌病等，臨床表現(xiàn)相似，需通過真菌培養(yǎng)及藥敏試驗鑒別。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與芽生菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.氣體交換受損與肺部感染導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。3.皮膚完整性受損的風(fēng)險與皮膚結(jié)節(jié)形成及可能的破潰有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、感染導(dǎo)致機體消耗增加及食欲下降有關(guān)。5.焦慮與疾病認知不足、病情反復(fù)及擔心預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏與對播散性芽生菌病的病因、治療、護理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。7.有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險與使用抗真菌藥物（如伊曲康唑）有關(guān)。（二）護理目標1.患者體溫在入院后3-5天內(nèi)降至正常范圍，且維持穩(wěn)定。2.患者氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO?在95%以上（自然空氣或低流量吸氧下）。3.患者皮膚結(jié)節(jié)無破潰，皮膚完整性保持良好。4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復(fù)正常。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握播散性芽生菌病的相關(guān)知識，能正確執(zhí)行自我護理措施。7.患者藥物不良反應(yīng)得到及時發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（三）護理措施計劃1.體溫過高的護理：①密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，記錄體溫曲線；②當體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物；③鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分丟失；④保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%；⑤及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。2.氣體交換受損的護理：①給予半坐臥位或抬高床頭30-45°，以利于呼吸；②密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每2小時監(jiān)測一次；③遵醫(yī)囑給予氧療，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，維持SpO?在95%以上；④指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促進痰液排出；⑤必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液；⑥限制患者活動量，避免勞累，減輕呼吸困難癥狀。3.皮膚完整性的護理：①密切觀察皮膚結(jié)節(jié)的大小、顏色、質(zhì)地、有無破潰等情況，每日記錄；②保持皮膚清潔，避免搔抓、摩擦結(jié)節(jié)部位；③穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，減少對皮膚的刺激；④若結(jié)節(jié)出現(xiàn)破潰，及時給予換藥處理，遵醫(yī)囑涂抹抗生素軟膏，防止感染加重。4.營養(yǎng)支持的護理：①評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、白蛋白等指標；②給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等；③少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物；④若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；⑤觀察患者進食情況及有無腹脹、腹瀉等消化道癥狀。5.心理護理：①主動與患者溝通，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)；②向患者介紹疾病的治療方案、預(yù)后及成功案例，增強患者的信心；③鼓勵患者家屬給予情感支持，陪伴患者，緩解其孤獨感；④提供安靜、舒適的住院環(huán)境，幫助患者放松心情。6.健康教育：①向患者及家屬講解播散性芽生菌病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)等知識；②指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時服藥，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)；③教育患者注意個人衛(wèi)生，避免再次接觸潮濕土壤、腐爛果實等可能的感染源；④指導(dǎo)患者合理飲食、適當休息、避免勞累，增強機體免疫力；⑤告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項目。7.藥物不良反應(yīng)的觀察與護理：①遵醫(yī)囑給予伊曲康唑口服，告知患者藥物需與食物同服，以促進吸收；②密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，有無頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)；③定期監(jiān)測肝功能、腎功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)藥物對肝腎功能的損害；④若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量或更換藥物。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（2025-07-15至2025-07-18）患者入院時體溫38.3℃，呼吸22次/分，SpO?93%（自然空氣下），精神萎靡，咳嗽頻繁，咳白色黏痰。入院后立即給予半坐臥位，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測SpO?升至96%。每4小時測量體溫，入院當日14:00體溫升至38.8℃，給予溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處）30分鐘后，體溫降至38.2℃。鼓勵患者多飲水，當日飲水量約1800ml。協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽，患者咳出少量白色黏痰。皮膚結(jié)節(jié)無破潰，保持清潔干燥，穿著寬松棉質(zhì)衣物。飲食方面，患者食欲差，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，告知患者家屬需準備高熱量、高蛋白食物。心理上，患者因?qū)膊〔涣私舛箲]，主動與患者溝通，介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護士及病房環(huán)境，講解疾病的初步診斷及治療計劃，患者焦慮情緒略有緩解。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如痰培養(yǎng)、皮膚結(jié)節(jié)穿刺液檢查等。7月17日皮膚結(jié)節(jié)穿刺液涂片可見圓形、厚壁、有出芽的真菌孢子，7月18日痰及皮膚結(jié)節(jié)穿刺液真菌培養(yǎng)均檢出芽生菌，明確診斷為播散性芽生菌病。醫(yī)生給予伊曲康唑膠囊0.2g口服，每日2次，告知患者需與食物同服。用藥后密切觀察患者有無胃腸道反應(yīng)，患者無惡心、嘔吐等不適。此階段護理重點為監(jiān)測生命體征，緩解發(fā)熱及呼吸困難癥狀，完善檢查明確診斷，給予初步的心理護理及飲食指導(dǎo)，觀察藥物不良反應(yīng)?；颊唧w溫逐漸下降，7月18日體溫降至37.5℃，呼吸19次/分，SpO?97%（氧流量1L/min），精神狀態(tài)略有改善。（二）住院中期護理（2025-07-19至2025-07-28）患者體溫持續(xù)波動在37.0-37.5℃之間，呼吸18-20次/分，SpO?維持在96-98%（自然空氣下），已停止氧療?？人?、咳痰癥狀減輕，痰液由白色黏痰變?yōu)樯倭壳逄?。繼續(xù)每6小時測量體溫，鼓勵患者適當增加活動量，如在病房內(nèi)散步，但避免勞累。皮膚結(jié)節(jié)無明顯變化，仍無破潰，每日用溫水清潔皮膚，保持皮膚干燥。營養(yǎng)方面，患者食欲逐漸好轉(zhuǎn)，改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、面條、肉末粥等，每日加餐一次，給予牛奶、水果等。監(jiān)測體重，入院時體重62kg，7月25日體重63kg，白蛋白水平升至39g/L，營養(yǎng)狀況有所改善。心理護理方面，患者對疾病有了一定了解，焦慮情緒明顯緩解，能主動與護士溝通病情。健康教育內(nèi)容進一步深入，指導(dǎo)患者正確服藥，告知伊曲康唑需規(guī)律服用，不可自行停藥或增減劑量，定期復(fù)查肝功能。7月22日復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶42U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶36U/L，較入院時略有下降，無藥物性肝損傷跡象。此階段護理重點為鞏固體溫控制效果，促進呼吸功能恢復(fù)，加強營養(yǎng)支持，強化健康教育，密切觀察藥物不良反應(yīng)及病情變化?；颊卟∏榉€(wěn)定，肺部啰音較前減少，皮膚結(jié)節(jié)無進展，各項指標逐漸改善。（三）住院后期護理（2025-07-29至2025-08-05）患者體溫恢復(fù)正常，維持在36.5-37.0℃，呼吸16-18次/分，SpO?98-99%（自然空氣下），咳嗽、咳痰癥狀基本消失，活動后無氣促。胸部CT復(fù)查（2025-07-31）：雙肺斑片影、結(jié)節(jié)影較前明顯吸收，部分空洞縮小。皮膚結(jié)節(jié)較前縮小，顏色變淡，仍無破潰。營養(yǎng)狀況良好，體重64kg，白蛋白41g/L，恢復(fù)正常飲食，能正常進食高熱量、高蛋白食物。心理狀態(tài)良好，對疾病預(yù)后充滿信心。健康教育重點為出院后的自我護理，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)服用伊曲康唑膠囊0.2g，每日1次，療程共6個月，告知患者需定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、胸部CT及皮膚結(jié)節(jié)情況，第1個月每2周復(fù)查一次，第2-3個月每月復(fù)查一次，之后每3個月復(fù)查一次。避免再次接觸潮濕土壤、腐爛果實等感染源，注意個人衛(wèi)生，加強體育鍛煉，增強機體免疫力。此階段護理重點為做好出院準備，完善出院指導(dǎo)，確?；颊哒莆粘鲈汉蟮挠盟帯?fù)查及自我護理知識?；颊吒黜椫笜司_標，病情穩(wěn)定，于2025年8月5日辦理出院。四、護理反思與改進（一）護理成功經(jīng)驗1.病情觀察細致：在患者入院初期，密切監(jiān)測體溫、呼吸、SpO?等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生診斷和治療提供了及時的信息。例如，患者入院時SpO?偏低，及時給予氧療，緩解了氣體交換受損的癥狀；準確記錄體溫變化，為退熱措施的調(diào)整提供了依據(jù)。2.護理措施到位：針對患者的護理診斷，采取了有效的護理措施。如體溫過高時，物理降溫與藥物降溫相結(jié)合，同時鼓勵患者多飲水，促進了體溫的下降；氣體交換受損時，給予半坐臥位、氧療、有效咳嗽指導(dǎo)等，改善了患者的呼吸功能；皮膚護理中，保持皮膚清潔，避免刺激，防止了皮膚結(jié)節(jié)的破潰。3.心理護理與健康教育并重：患者因?qū)膊〔涣私舛箲]，通過及時的心理疏導(dǎo)和疾病知識講解，緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心。同時，分階段進行健康教育，從入院初期的疾病基礎(chǔ)知識到出院后的自我護理，讓患者及家屬逐步掌握相關(guān)知識，提高了患者的依從性。4.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及時：在使用伊曲康唑期間，密切觀察患者的胃腸道反應(yīng)、肝腎功能等，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生，確保了用藥安全?；颊咴谡麄€治療過程中未出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應(yīng)。（二）護理不足之處1.對播散性芽生菌病的認識不足：播散性芽生菌病在臨床上較為少見，入院初期對疾病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及治療方案了解不夠深入，導(dǎo)致在與患者溝通疾病相關(guān)知識時不夠全面，護理措施的針對性有待進一步提高。2.營養(yǎng)評估不夠全面：雖然給予了患者營養(yǎng)支持，但在營養(yǎng)評估方面，僅監(jiān)測了體重、白蛋白等指標，未對患者的飲食攝入量、飲食結(jié)構(gòu)等進行詳細評估，導(dǎo)致營養(yǎng)支持措施的個體化程度不夠。3.出院隨訪計劃不夠完善：雖然告知了患者出院后定期復(fù)查的時間和項目，但未建立系統(tǒng)的出院隨訪機制，無法及時了解患者出院后的病情變化、用藥情況及自我護理執(zhí)行情況，不利