不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：68歲，民族：漢族，婚姻狀況：已婚，職業(yè)：退休工人，住院號(hào)：20250815006，入院時(shí)間：2025年8月15日09:30，入院科室：心血管內(nèi)科，入院診斷：不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、高血壓病3級(jí)（很高危組）、2型糖尿病。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復(fù)胸悶、氣短2年，加重伴頭暈3天?，F(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)惡心、嘔吐，未予重視。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查提示“不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯”，予“丹參滴丸”口服治療后癥狀稍緩解。3天前患者因勞累后胸悶、氣短癥狀加重，伴頭暈，偶有視物模糊，無(wú)黑矇、暈厥，無(wú)肢體麻木、無(wú)力，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神欠佳，食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史高血壓病病史10年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/80-90mmHg。2型糖尿病病史8年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，血糖控制情況不詳，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。（四）個(gè)人史與家族史個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，吸煙40年，每天20支，未戒煙；飲酒30年，每天飲白酒約2兩，未戒酒。否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。家族史：父親患有高血壓病，母親患有糖尿病，均已故。否認(rèn)家族中有遺傳代謝性疾病及傳染病史。（五）體格檢查T(mén)：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：155/95mmHg，身高170cm，體重75kg，BMI：25.9kg/m2。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：色澤正常，無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性可，無(wú)水腫。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸部：柔軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。心界不大，心率88次/分，律齊，心音低鈍，P?<A?，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。肛門(mén)直腸及外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.心電圖（2025年8月15日，我院門(mén)診）：竇性心律，心率88次/分，不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV，T波低平）。2.心臟彩超（2025年8月15日，我院門(mén)診）：左房?jī)?nèi)徑36mm，左室舒張末期內(nèi)徑52mm，左室收縮末期內(nèi)徑35mm，室間隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm，EF值62%，E峰/A峰=0.9，提示左室舒張功能減退，不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。3.血常規(guī)（2025年8月15日，我院門(mén)診）：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。4.生化檢查（2025年8月15日，我院門(mén)診）：GLU8.5mmol/L，TG2.3mmol/L，TC5.8mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，BUN5.6mmol/L，Cr88μmol/L，AST25U/L，ALT20U/L。5.糖化血紅蛋白（2025年8月15日，我院門(mén)診）：7.8%。6.心肌酶譜（2025年8月15日，我院門(mén)診）：CK65U/L，CK-MB8U/L，LDH180U/L，cTnI0.03ng/ml。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.氣體交換受損：與左室舒張功能減退導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力：與胸悶、氣短癥狀及心功能下降有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與頭暈、血壓控制不佳有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病缺乏了解、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與缺乏不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、高血壓、糖尿病的疾病知識(shí)及自我護(hù)理技能有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、腦卒中、糖尿病酮癥酸中毒等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸悶、氣短癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒?dòng)而無(wú)明顯不適?；颊咦≡浩陂g無(wú)受傷事件發(fā)生。4.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬掌握不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、高血壓、糖尿病的疾病知識(shí)及自我護(hù)理技能。6.患者住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理措施（1）病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是呼吸、心率、血壓及血氧飽和度，每2小時(shí)測(cè)量1次并記錄。觀察患者胸悶、氣短癥狀的變化，有無(wú)呼吸困難加重、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭表現(xiàn)。（2）氧療護(hù)理：若患者血氧飽和度低于95%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。保持鼻導(dǎo)管通暢，定期更換鼻導(dǎo)管，觀察鼻腔黏膜有無(wú)損傷。（3）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半臥位或端坐位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善肺循環(huán)淤血。避免平臥位，防止呼吸困難加重。（4）呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。必要時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液。2.活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理措施（1）活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者心功能情況制定個(gè)體化的活動(dòng)計(jì)劃，從床上活動(dòng)開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到床邊站立、行走等。活動(dòng)量以患者不出現(xiàn)胸悶、氣短、頭暈等不適為宜。（2）活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在活動(dòng)過(guò)程中密切觀察自身反應(yīng)，若出現(xiàn)不適立即停止活動(dòng)，休息片刻。避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等增加心臟負(fù)擔(dān)的因素。（3）休息與睡眠：保證患者充足的休息和睡眠，每天睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免噪音干擾。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施（1）環(huán)境安全：保持病房地面干燥、整潔，無(wú)障礙物，防止患者滑倒。病房光線充足，夜間開(kāi)啟地?zé)簦奖慊颊咝凶?。?）體位改變：指導(dǎo)患者改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，尤其是從臥位或坐位站起時(shí)，避免突然起立導(dǎo)致體位性低血壓引起頭暈、跌倒。（3）病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化，尤其是服用降壓藥后的血壓，避免血壓過(guò)低。若患者出現(xiàn)頭暈癥狀，立即協(xié)助其臥床休息，測(cè)量血壓，告知醫(yī)生處理。（4）安全防護(hù)：對(duì)于頭暈明顯的患者，必要時(shí)使用床欄，防止墜床。指導(dǎo)患者在活動(dòng)時(shí)有人陪同，避免獨(dú)自外出。4.焦慮的護(hù)理措施（1）心理評(píng)估：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮情緒的程度和原因。（2）心理疏導(dǎo)：向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，消除患者對(duì)疾病的誤解和恐懼。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予情感支持和安慰。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。（4）家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.知識(shí)缺乏的護(hù)理措施（1）疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、高血壓、糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及并發(fā)癥的預(yù)防。發(fā)放健康宣教資料，供患者及家屬閱讀。（2）用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者服用降壓藥、降糖藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。（3）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵循低鹽、低脂、低糖飲食原則，控制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過(guò)5g；減少脂肪攝入，尤其是動(dòng)物脂肪；控制碳水化合物攝入，增加膳食纖維攝入，多吃新鮮蔬菜、水果。戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡。（4）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者病情及身體狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30分鐘左右，每周運(yùn)動(dòng)3-5次。避免在空腹或飽餐后運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖果，以防低血糖發(fā)生。（5）自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)血壓、血糖的方法，使用血壓計(jì)、血糖儀進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。告知患者血壓、血糖的正常范圍及異常情況的處理方法。6.潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施（1）心力衰竭的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)。嚴(yán)格控制液體入量和輸液速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑給予利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（2）心律失常的預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患者心電圖變化，觀察有無(wú)心律失常發(fā)生。告知患者避免情緒激動(dòng)、勞累、感染等誘發(fā)心律失常的因素。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，若出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，立即告知醫(yī)生，配合搶救。（3）腦卒中的預(yù)防與護(hù)理：控制患者血壓、血糖、血脂在正常范圍，避免血壓波動(dòng)過(guò)大。指導(dǎo)患者戒煙限酒，保持大便通暢，避免用力排便。密切觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、肢體麻木、無(wú)力、言語(yǔ)不清等腦卒中先兆癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，立即告知醫(yī)生處理。（4）糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)患者規(guī)律飲食、按時(shí)服藥，避免自行停藥或增減藥量。密切監(jiān)測(cè)患者血糖、尿糖、尿酮體變化，若患者出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、體重減輕、惡心、嘔吐等癥狀，立即監(jiān)測(cè)血糖和尿酮體，告知醫(yī)生處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院第1天患者于09:30入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。測(cè)量生命體征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg，血氧飽和度94%。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，血氧飽和度逐漸升至96%。協(xié)助患者臥床休息，采取半臥位，減輕心臟負(fù)擔(dān)。向患者及家屬進(jìn)行入院評(píng)估，詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)。遵醫(yī)囑為患者采集血標(biāo)本，送檢血常規(guī)、生化、心肌酶譜等檢查。給予心電圖檢查，結(jié)果同門(mén)診。告知患者及家屬目前的病情及治療方案，緩解患者的焦慮情緒。遵醫(yī)囑給予硝苯地平緩釋片20mgbid口服降壓，二甲雙胍緩釋片0.5gbid口服降糖，阿司匹林腸溶片100mgqn口服抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣片10mgqn口服調(diào)脂。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，告知藥物的作用及不良反應(yīng)。午餐時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、低糖飲食，給予清淡易消化的食物，如粥、蔬菜等。下午患者訴胸悶、氣短癥狀較入院時(shí)稍緩解，無(wú)頭暈。16:00測(cè)量血壓145/90mmHg，心率85次/分，呼吸19次/分，血氧飽和度96%。夜間，患者睡眠一般，偶有胸悶感，給予調(diào)整臥位后緩解。責(zé)任護(hù)士每2小時(shí)巡視病房一次，觀察患者病情變化，確?；颊甙踩?。（二）入院第2天07:00測(cè)量生命體征：T36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP140/85mmHg，血氧飽和度97%?；颊咴V胸悶、氣短癥狀明顯緩解，無(wú)頭暈。遵醫(yī)囑停鼻導(dǎo)管吸氧。協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢伸展等，患者無(wú)不適。早餐后，指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，血糖值為7.2mmol/L。告知患者血糖控制情況尚可，繼續(xù)保持規(guī)律飲食和服藥。主管醫(yī)生查房后，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，加用美托洛爾緩釋片23.75mgqd口服改善心功能。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬介紹美托洛爾緩釋片的作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥。下午，為患者及家屬進(jìn)行健康宣教，講解不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的疾病知識(shí)、高血壓和糖尿病的飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥注意事項(xiàng)。發(fā)放健康宣教資料，患者及家屬認(rèn)真閱讀，表示理解。16:00測(cè)量血壓135/80mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分?；颊咔榫w平穩(wěn)，能夠積極配合治療和護(hù)理。夜間患者睡眠良好，無(wú)不適主訴。（三）入院第3天至第7天入院第3天，患者胸悶、氣短癥狀基本消失，可床邊站立5-10分鐘，無(wú)不適。測(cè)量血壓130/80mmHg，心率75次/分，血糖6.8mmol/L。指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，如在病房?jī)?nèi)行走。入院第4天，患者可在病房?jī)?nèi)行走20-30分鐘，無(wú)胸悶、氣短癥狀。血壓128/78mmHg，心率72次/分，血糖6.5mmol/L。遵醫(yī)囑復(fù)查心電圖，結(jié)果提示竇性心律，心率72次/分，不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T段改變較前改善。入院第5天，患者活動(dòng)耐力明顯提高，可自行上衛(wèi)生間、洗漱等日?；顒?dòng)。繼續(xù)給予健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)血壓、血糖的方法，患者能夠正確操作血壓計(jì)和血糖儀。入院第6天，患者無(wú)任何不適主訴，血壓125/75mmHg，心率70次/分，血糖6.2mmol/L。遵醫(yī)囑復(fù)查生化檢查，結(jié)果顯示GLU7.0mmol/L，TG2.0mmol/L，TC5.2mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)較入院時(shí)有所改善。入院第7天，患者病情穩(wěn)定，胸悶、氣短癥狀完全消失，活動(dòng)耐力恢復(fù)正常。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院前健康指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、自我監(jiān)測(cè)及復(fù)診等方面的內(nèi)容。告知患者出院后按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減藥量，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂，1個(gè)月后復(fù)診心電圖、心臟彩超等檢查。（四）出院前1天患者病情穩(wěn)定，無(wú)不適主訴。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院帶藥，向患者及家屬核對(duì)藥物名稱、劑量、用法及注意事項(xiàng)。再次強(qiáng)調(diào)出院后的自我護(hù)理要點(diǎn)，鼓勵(lì)患者保持良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和照顧。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.護(hù)理評(píng)估全面細(xì)致：入院時(shí)對(duì)患者的病情、病史、心理狀態(tài)等進(jìn)行了全面評(píng)估，為制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃提供了依據(jù)。通過(guò)密切觀察患者生命體征、癥狀變化及輔助檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療提供了及時(shí)的信息。2.護(hù)理措施針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者的護(hù)理問(wèn)題，制定了具體、可行的護(hù)理措施，并根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整。如在氣體交換受損的護(hù)理中，給予氧療、體位護(hù)理等措施，有效緩解了患者的胸悶、氣短癥狀；在活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理中，制定了個(gè)體化的活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高患者的活動(dòng)耐力。3.健康宣教形式多樣：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料等形式，向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面的健康宣教。在宣教過(guò)程中，注重與患者及家屬的互動(dòng)，及時(shí)解答他們的疑問(wèn)，提高了患者及家屬的健康知識(shí)水平和自我護(hù)理能力。4.心理護(hù)理到位：與患者建立了良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)了解患者的焦慮情緒，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，幫助患者緩解了焦慮情緒，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者血糖監(jiān)測(cè)的頻率不夠：患者患有2型糖尿病，入院初期血糖控制情況不詳，但在護(hù)理過(guò)程中，僅在早餐后監(jiān)測(cè)血糖，監(jiān)測(cè)頻