小兒機械通氣一.呼吸機工作的基本原理

肺泡通氣的基本原理是肺泡與大氣壓的壓力差,任何呼吸機工作原理在于產(chǎn)生這一壓力差,完成肺泡通氣。

自主呼吸

與

正壓機械通氣

比較

呼吸系統(tǒng)解剖鼻咽氣管支氣管樹肺泡氣體傳導區(qū)＝解剖死腔１６２３０氣體交換區(qū)（生理死腔）

自主呼吸過程肌肉張力－２ｃｍＨ２Ｏ＋２ｃｍＨ２Ｏ彈性回縮力吸氣呼氣００００壓力(cmH20)自主呼吸正壓呼吸肺內(nèi)壓力曲線胸腔內(nèi)壓力曲線正壓通氣對機體的影響--循環(huán)系統(tǒng)正壓通氣↓肺內(nèi)壓↑↓靜脈回流↓↓心輸出量↓↓血壓↓正壓通氣對機體的影響

--呼吸系統(tǒng)增加潮氣量、功能殘氣量、肺血流、改變氣體分布、改善通氣/血流比不利：氣壓傷、肺表面活性物質(zhì)減少 正壓通氣對機體的影響

--其他

抑制胃腸道蠕動降低腎小球濾過率顱內(nèi)靜脈血回流障礙二.呼吸機的功能組成1基本功能①產(chǎn)生呼吸機驅(qū)動力;②調(diào)節(jié)吸氣時間及吸入氣量;③完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化;④呼氣時間,氣流和壓力的調(diào)節(jié)。2次級功能①調(diào)節(jié)氧濃度;②加溫加濕;③壓力安全閥。3通氣方式的調(diào)節(jié)和實施4附屬功能①報警系統(tǒng);②監(jiān)測系統(tǒng);③記錄系統(tǒng)。

呼吸機結(jié)構(gòu)（氧氣＋空氣）氣源通氣方式調(diào)節(jié)區(qū) 監(jiān)測區(qū)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)區(qū) 報警區(qū)吸氣臂 濕化罐 吸氣臂 病人 呼氣閥 呼氣臂氣道壓力呼氣末正壓觸摸屏操作區(qū)監(jiān)測顯示區(qū)三.呼吸機的分類

—根據(jù)動力來源電動式氣動式氣動電控式

動力 控制壓縮氧氣 壓縮空氣

電力三.呼吸機的分類

—根據(jù)吸氣相向呼氣相轉(zhuǎn)換定壓型定容型定時型定流型定時限壓型

壓力轉(zhuǎn)換型

ＰＴ呼氣相吸氣相

容量轉(zhuǎn)換型

ＶＴ呼氣相吸氣相

時間轉(zhuǎn)換型

Ｐ／ＶＴ呼氣相吸氣相

流速轉(zhuǎn)換型ＦmaxX%×Ｆmax注:X為0、5、10、15、20、25%三.呼吸機的分類

—根據(jù)吸氣相觸發(fā)方式同步型(壓力觸發(fā)/流速觸發(fā))控制型(非同步)控制性通氣

ControlledMechanicalVentilation(CMV)~~

原理固定的呼吸周期固定的呼吸頻率預置的呼吸方式

結(jié)果

病人—呼吸機不同步

呼吸機

呼吸系統(tǒng)輔助通氣觸發(fā)形式氣道壓力觸發(fā)吸氣流速觸發(fā)胸廓阻抗觸發(fā)腹部運動觸發(fā)三.呼吸機的分類

—根據(jù)呼吸頻率范圍高頻通氣常頻通氣常頻-高頻復合通氣兒童呼吸機要求壓力限制、時間切換、持續(xù)氣流型呼吸模式

。優(yōu)點：保留了定時型及定容型的氣道阻

力增加和肺順應性下降時，保證

通氣量，又能使壓力峰值受限

制，避免氣壓傷。吸氣時間、呼

氣時間、吸呼比、吸氣平臺的大

小、氧濃度可調(diào)節(jié)。

四.呼吸機的適應征1任何原因的呼吸停止或即將停止都是應用呼吸機的絕對指征。2嚴重通氣障礙包括中樞性及周圍性呼吸衰竭。3嚴重換氣障礙如呼吸窘迫綜合征、肺出血、肺水腫等。4窒息及心肺復蘇。5其他如心肺手術(shù)后、驚厥持續(xù)狀態(tài),新生兒破傷風、大劑量使用鎮(zhèn)靜劑等時呼吸支持。呼吸機的禁忌證1、大量咯血2、肺大泡、張力性氣胸（未進行適當引流時）3、重癥結(jié)核易出現(xiàn)播散等情況下，應慎用

五.呼吸機的治療作用1改善通氣功能2改善換氣功能3減少呼吸功上機前要做的準備工作1、接上電源2、接好空氣、氧氣到治療帶上的接口3、打開呼吸機電源開關(guān)（開機順序為空氣壓縮機-濕化器-主機，關(guān)機則相反）

4、呼吸機自檢（應該提前檢測好備用）5、選擇呼吸機模式6、調(diào)節(jié)各參數(shù)（PIP、PEEP、RR、I:E、FiO2

、觸發(fā)靈敏度等）7、接上模肺—工作正?！由喜∪?/p>

六兒童常用機械通氣模式各種通氣模式的定義及其特點四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸分類依據(jù)：由什么觸發(fā)通氣，由什么限制吸氣流速，由什么進行通氣切換“觸發(fā)”機器定時（控制通氣）或患者用力啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤蓖ㄟ^設置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）進行?！扒袚Q”通過設置容量、時間或流量進行。

由機器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機器機器機器輔助患者機器機器支持患者機器患者自主患者患者患者

機械通氣模式

1、控制通氣（CV）2、輔助通氣（AV）3、輔助/控制通氣（A／C）4、間歇正壓呼吸（IPPV）

5、間歇指令通氣（IMV）6、同步間歇指令通氣（SIMV）7、壓力支持通氣（PSV）8、持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）1控制通氣

（ControlledVentilation，CV）指令通氣，呼吸機以預設頻率定時觸發(fā)，并輸送預定潮氣量呼吸機完全代替患者的自主呼吸,患者的呼吸方式（RR、Vt、I:E和Flow）完全由呼吸機控制呼吸機提供全部呼吸功?？刂仆猓–V）

通氣量及方式全部由呼吸機決定，與自主呼吸無關(guān)。1、容量控制通氣(VCV)2、壓力控制通氣（PCV）

無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無負向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時間）一致，為時間指令性通氣.（1）嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等.（2）最大限度減輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復疲勞.（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力.（4）呼吸力學監(jiān)測，如呼吸阻力、順應性、PEEPi、呼氣末CO2

濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時測定才準確可靠.CV主要用于壓力控制通氣優(yōu)點§能夠滿足病兒需要的可變流速?！鞙p少病兒呼吸功?！旆闻菘焖俪溆??！旄纳茪怏w分布，改善通氣血流比值，改善氧合?！炜煽刂茪獾缐骸毫刂仆馊秉c§潮氣量不穩(wěn)，有賴于病兒肺順應性。

§若氣道阻力及肺順應性發(fā)生變化，可致潮氣量不穩(wěn)定及導致通氣不足或過度通氣。

CV-IPPV間歇正壓通氣(IPPV)其具備定時、限壓、恒流功能,可調(diào)節(jié)PIP、PEEP、RR、T2、TE,為呼吸機最基本通氣方式。優(yōu)點:結(jié)構(gòu)簡單,容易操作,使用方便。主要用于無自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。缺點:若有自主呼吸,可發(fā)生人機對抗,若調(diào)節(jié)不當可發(fā)生通氣不足或過度,尤其是定壓IPPV不利于自主呼吸的鍛練。模式選擇原則§順應性低時應用壓力控制通氣§阻力高時選用容量控制通氣2輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）

§患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者?！鞈藐P(guān)鍵是預設觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當。

壓力-時間曲線上升前出現(xiàn)負向波，說明機械通氣由患者吸氣用力觸發(fā)。負向波大小反映觸發(fā)用功的大小。通氣量（或壓力）由呼吸機決定，但由自主呼吸觸發(fā)，呼吸頻率和吸呼氣時間比隨自主呼吸變化，可理解為控制模式同步化。1、容量輔助通氣（VAV）2、壓力輔助通氣（PAV）輔助通氣（AV）1、觸發(fā)靈敏度（病人）（1）壓力觸發(fā)：-0.5至-1.5cmH2O

（2）流速觸發(fā)：1-3L/min

2、呼氣靈敏度（Esens）：一般設置20-25%（機器）是上述兩種通氣方式的結(jié)合，自主呼吸能力超過預設呼吸頻率為輔助通氣，低于預設呼吸頻率則為控制通氣。

1.壓力輔助控制通氣（P-ACV）

2.容量輔助控制通氣（V-ACV）。3輔助/控制通氣（A/C）特點：ACV為ICU患者機械通氣的常用模式，通過設定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸同步。

4間歇指令通氣

（IntermittentMandatoryVentilationIMV）§定義：呼吸機以預定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸?！鞂儆谝环N輔助通氣方式,呼吸機管道里有持續(xù)氣流,允許患兒在呼吸機通氣間歇自主通氣?！霫MV的呼吸頻率成人<10次/分,兒童<20次/分。指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主呼吸波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。IMV優(yōu)點:①用于呼衰早期,病人易于接受,不影響自主呼吸,無人機對抗,可調(diào)節(jié)壓力改善氧合及通氣功能。②撤機前使用,能夠鍛煉病人呼吸肌功能。缺點:①病情惡化,自主呼吸突然停止時,可發(fā)生通氣不足和缺氧。②由于自由呼吸存在,需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。在一定程度上增加了呼吸功能?！g歇指令通氣(IMV)間歇指令通氣＝控制呼吸＋自主呼吸機械呼吸自主呼吸ＰＥＥＰＩＭＶ周期5同步間歇指令通氣（SyncronicIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）

SIMV-混合模式§呼吸機增加觸發(fā)敏感裝置，使IMV通氣發(fā)生在吸氣相，稱為SIMV.§保證患者最低通氣要求的同時允許患者自主呼吸，§合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進脫機，§人機不協(xié)調(diào)的問題仍然存在，§適用于有一定自主呼吸能力或準備過渡脫機的患者。SIMV結(jié)合控制及支持通氣的混合模式完全控制通氣

控制＋支持

自主呼吸

SIMV時，指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步，在壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向波SIMV的觸發(fā)窗§病人沒有自主呼吸：SIMV與CV、A/C和IMV一樣，病人獲得的都是VIMB§病人有自主呼吸：SIMV相當于PIMB＋自主呼吸SIMV的優(yōu)點⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機⑶改善V/Q比例⑷自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要⑸增加患者的舒適感，⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生?！ぁ?壓力支持通氣（PSV）§患者在自主呼吸的基礎上,

當吸氣流速達到預調(diào)值時,吸氣觸發(fā)，呼吸機開始送氣,呼吸機提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟，壓力上升到預定的峰壓值,但當吸氣流速下降到最高流速25%時,呼吸機停止送氣,轉(zhuǎn)為呼氣。特點:①呼吸頻率,吸呼比由病人決定。②潮氣量的多少取決于PSV壓力和自主呼吸強度。有助于克服氣道阻力,減少呼吸功,病人自覺舒服。③同步性能良好，PIP和Pmean較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。每次通氣前有觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。

7氣道持續(xù)正壓(CPAP)§在病人完全自主呼吸的情況下,呼吸機使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力?！炫cPEEP不同點在于,PEEP是在IPPV或IMV通氣下應用,而CPAP則是在自主呼吸,通氣功能良好的前提下應用氣道基礎正壓。吸氣相吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相ＰＥＥＰPPEEP

—持續(xù)正壓通氣(ＣＰＡＰ)CPAP應用途徑：氣管插管、鼻塞或口鼻罩自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓。低幅波動為自主呼吸波形，向上的壓力代表呼氣所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。CPAP優(yōu)點：為一種非指令通氣的呼吸支持，能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓。分有創(chuàng)和無創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法。對循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小。CPAP缺點：§缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用?！霤PAP不能改善通氣障礙,因吞入空氣致腹脹,使用時必須置胃管排氣,壓力高會造成PCO2及潮氣量減低。§常用鼻塞,用呼吸機行CPAP會增加氣管阻力,使患兒呼吸功增加。

§僅適用于輕度低氧性呼衰患兒.CPAP適應癥輕度低氧性呼吸衰竭ARDS,肺泡萎陷性疾病新生兒HMD，MAS上呼吸道梗阻：肥胖窒息綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥8呼氣末正壓通氣(PEEP)

吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生,而呼氣末借助于在呼氣端的限制氣流活瓣,使氣道壓力高于大氣壓,避免肺泡早期閉合,使一部分因滲出,肺不張等原因失去功能的肺泡擴張，使減少的功能殘氣量增加達到提高氧的目的?！魵饽┱龎?PEEP)呼氣末正壓 呼氣末零壓 呼氣末負壓 （PEEP） （ZEEP） （NEEP）3～5cmH2O—呼氣末正壓(PEEP)優(yōu)點:可以減少呼氣末肺泡萎陷,增加功能殘氣量,減少肺內(nèi)分流,改善氧合狀態(tài)。缺點:PEEP過高可增加死腔量,造成CO2貯留;引起胸內(nèi)壓升高,腔靜脈回流下降,水腫,右心負荷增加,肺動脈血流下降,血壓波動。

PEEP→開啟肺泡并保持其開放→PaO2↑增加功能殘氣量（增加氣體交換面積）重新開放不張區(qū)域（“肺復原”）減少肺內(nèi)分流避免呼氣末肺泡萎陷提高通氣血流比例人工機械通氣方式

—呼氣末正壓(PEEP)人工機械通氣方式

—呼氣末正壓(PEEP)PEEP副作用PEEP胸腔內(nèi)壓↑靜脈回流降低↓心輸出量↓血壓↓組織灌注↓9反比通氣(IRV)

通常吸/呼時間比在1:2至1:1反比通氣時吸/呼時間比>1,可達2:1，甚至3:1。10高頻通氣(HFV）

§是一種穩(wěn)流、高頻、低壓及小潮氣量條件下進行人工呼吸的機械通氣方法。

§一般用于常頻通氣效果不理想,低氧血癥以及伴氣壓傷等場合。§分類:①高頻正壓通氣(HFPPV);②高頻噴射通氣(HFJV);③高頻振蕩(HFO)等。特點:

①呼吸頻率高于生理呼吸次數(shù),每分鐘達60次以上。②潮氣量接近或低于解剖死腔量。一般為1.5-5ml/kg(正常常頻通氣潮氣量8-15ml/kg)。③氣道壓低,持續(xù)正壓,具有CPAP的作用,增加功能殘氣量。④吸氣氧濃度可在30%-90%范圍內(nèi)調(diào)節(jié)。⑤氣道開放。⑥與自主呼吸互不干擾,故同步性能好。⑦氣道內(nèi)氣體分子高頻振蕩拍擊作用有利于分泌物排出。通氣模式小結(jié)通氣方式觸發(fā)限制切換自主呼吸通氣總頻率(IPPV)機器機器機器無預設頻率(IMV)機器機器機器允許預設+自主（PSV)患者機器患者完全自主(CPAP)患者患者患者完全自主七.呼吸機參數(shù)的設定與調(diào)節(jié)

吸入氧濃度（FiO2）PAO2=FiO2(PB–PH2O)–PaCO2/RQ*PaO2≈PAO2*RQ(呼吸商)=0.8標準狀況下大氣的PO2:160mmHg氣管內(nèi)PO2

:150mmHg肺泡內(nèi)PO2:100mmHg吸入氧分數(shù)（FiO2）先用高濃度氧（0.7-1.0）迅速糾正低氧血癥連續(xù)應用FiO2>0.60不宜超過24hFiO2>0.80不宜超過12hFiO2>1.0不宜超過4-6h。根據(jù)血氣分析結(jié)果逐漸降到0.6-0.4以下。PaO2>8Kpa時盡量應用低濃度吸氧高濃度氧不能糾正低氧血癥時，應加用PEEP。既要防止氧中毒，亦應避免氣壓傷。

呼吸頻率(RR)呼吸頻率是決定每分鐘通氣量的重要因素,在潮氣量不變時,增加呼吸頻率便能增加通氣量,從而降低PaCO2,也有利于提高氧分壓。機械通氣頻率一般選用同年齡組正常呼吸頻率的2/3即可,具體可根據(jù)血氣分析結(jié)果來調(diào)節(jié)。如肺部病變重,可用較高呼吸率,無肺部病變時,可用較低呼吸頻率?！粑l率（RR）控制通氣時，與各年齡組生理呼吸頻率相似新生兒40?50次/分,嬰幼兒20?30次/分

年長兒16?20次/分

75次/min時分鐘通氣量將降低輔助／控制通氣時，總呼吸頻率≤機械呼吸頻率＋自主／輔助呼吸頻率機械通氣參數(shù)

—Ti、Te、I∶E自主呼吸時，I∶E為1∶1.5～2.0；一般通氣時，I∶E為1∶1.0～1.2；當I∶E＜1∶1時稱為反比通氣（IRV）IRV雖可改善氧合和通氣血流比率，但可增加胸內(nèi)壓、降低心輸出量TiTe吸/呼比值(I/Eratio)

吸氣時間延長有利于肺泡擴張,PaO2升高。但如吸氣時間過長,PIP過高,則形成壓力平臺,造成氣壓傷。因此吸氣時間一般不超過1.3秒。吸/呼比初調(diào)值:有呼吸道病變者為1:1到1:1.2之間,無呼吸道病變?yōu)?:1.5至1:2.0之間。時間參數(shù)●吸/呼時間比：通常1:1.5-1:2●吸氣時間（IT）：一般：新生兒0.5-0.6秒，嬰幼兒0.7-0.8秒年長兒1.0-1.2秒，呼氣時間（ExpiratoryTime，ET）時間參數(shù)●時間常數(shù)（Tc）1個Tc使63％，2個Tc使85%3個Tc使95%，4個TC使985個99％的肺充氣，壓力達平衡吸氣時間過長肺不再擴張。呼吸機常用參數(shù)

潮氣輸（VT）：生理潮氣量為6-8ml/kg，考慮機械死腔和漏氣因素，潮氣可設為8-10ml/kg，潮氣量的1/3進入肺不進行氣體交換-解剖死腔氣量，2/3在肺內(nèi)完成氣體交換。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。

流量(Flow)流量是形成吸氣峰壓和防止CO2潴留的重要因素。當需要較高PIP和RR時,流量需要也高。一般3-15升/分鐘。大于6升/分鐘為高流量。最佳氣流量：壓力限制通氣時：壓力-時間波呈方波；容量限制通氣時：容量-時間波呈正炫波

吸氣峰壓(PIP)定壓型呼吸機,PIP是決定潮氣量的主要因素。提高PIP可使萎縮肺泡擴張,PaO2上升;可增加每分通氣量,使PaCO2下降。PIP過高易產(chǎn)生氣壓傷及通氣度。另外高壓力易損害支氣管粘膜,發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良。若PIP過低則產(chǎn)生通氣不足,PaO2下降。—吸氣壓力（PIP）吸氣峰壓=氣道阻力+肺彈性阻力當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為10-20厘米水注，輕度：20-25厘米水柱中度：25-30毫米水柱重度：30厘米水柱以上但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。呼氣末正壓(PEEP)

目的是在呼氣末給予一定的壓力,增加功能殘氣量,穩(wěn)定肺容量,改善肺順應性,提高通氣/血流比。正常呼氣時,聲帶部分關(guān)閉,使肺內(nèi)有一定的功能殘氣量。氣管插管后這種生理功能受到損壞。初調(diào)值:低水平：2-3cmH2O

中水平：4-7cmH2O

高水平：8-15cmH2O無呼吸道病時2-3cmH2O,有呼吸道病變4-7cmH2OPEEP過高造成肺氣腫及CO2潴留。有嚴重肺氣腫的病人PEEP可以設置為0。平均氣道壓力(MAP)

平均氣道壓力的定義是在一個呼吸周期中,呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù)。它是一個綜合評定呼吸機參數(shù)功能的指標。增加MAP提示氧合功能增加。提高PIP、PEEP和延長吸氣時間都可使MAP增加。平均氣道壓（MAP）

MAP＝PIP

Ti十PEEP

Te

Ti十Te

平均氣道壓過高>15cmH20時可致肺損傷和心臟壓迫

一般應保持在<15cmH20，

如需更高MAP則應插入肺動脈導管行心輸出量監(jiān)測肺泡通氣不足的血氣特點1.動脈二氧化碳分壓(PaCO2)升高

肺泡通氣公式：PaCO2=VCO2/VA×k(轉(zhuǎn)換因子為0.836)2.輕度的動脈氧分壓(PaO2)降低肺泡通氣公式：PAO2=(760-47)×FiO2-PaCO2/R(R=0.8)3.低氧血癥易被吸氧糾正根據(jù)肺泡通氣公式，吸入氧濃度每上升10%，PAO2增加70mmHg換氣障礙的血氣特點1.PaCO2多在正常范圍2.PaO2明顯下降3.缺氧難用吸氧糾正機械通氣的監(jiān)護

—血液動力學功能血壓尿量心輸出量肺動脈楔壓機械通氣的監(jiān)護

—胸片氣管插管位置氣壓傷（氣漏）征象肺炎征象肺容積呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)機械通氣參數(shù)的選擇3N2L原則：3N:正常頻率，正常VT，正常I：E比；2L:低壓力，低氧濃度。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)糾正低氧血癥：動脈氧合取決于MAP和FiO2MAP：MAP=K(PIP×TI+PEEP×TE)/TI+TE

提高PIP、PEEP、I/E→MAP↑糾正高碳酸血癥：每分肺通氣量=（潮氣量—死腔量）×RR在肺順應性相對恒定時，潮氣量主要取決于PIP-PEEPPIP↑、PEEP↓、RR↑→排出CO２↑

呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)一般原則：以最低FiO２、PIP的維持血氣在正常范圍

1.單純低氧血癥：先濕化氣道、吸痰、再查血氣。升高FiO２、PIP、RR、I/E或PEEP2.單純高碳酸血癥：檢查是否有PEEP過高情況提高RR、PIP3.低氧血癥+高碳血癥：以提高RR、PIP為宜，必要時提高FiO２

，PaCO2低的處理原理：降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥，降低通氣頻率:A/C通氣時頻率較高，病兒無呼吸，逐漸降低設定的外控頻率，直致病人呼吸出現(xiàn)，如PaCO2仍低，則可用鎮(zhèn)靜劑降低呼吸中樞興奮性。定容型呼吸機降低VT，定呼吸機降低PIP。

慢性:電解質(zhì)失衡,心律紊亂,肝腎功受損

絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡PaO2降低的處理●維持正常HGB：血紅蛋白是決定CTO2的最重要因素，血氧99%由HGB運輸，輸RBC或全血。●提高FiO2：PaO2＞60mmHg時SaO2＞90%?！裾{(diào)節(jié)VT，氣體流量使其足夠?！裉岣逷EEP：當FiO2己高或非心源性肺水腫時PEEP可達5-15cmH2O或更高?！窦m正酸鹼失衡和改善組織血供。●機械通與自主呼吸的協(xié)調(diào)。

呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)一般情況下，一次調(diào)節(jié)1-2個參數(shù)，血氣明顯異常時也可調(diào)節(jié)多個參數(shù)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度：FiO2：0.05PIP：1-2cmH2OPEEP：1-2cmH2ORR：5次/分Ti:0.1-0.2秒氣管插管1氣管插管應該在20秒鐘內(nèi)完成，插管前后給予高濃度氧氣吸入1分鐘。2一次插管不成功，患兒在吸氧情況下生命體征尚可的情況下，應等患兒充分吸氧休息，再進行第二次插管。3喉鏡暴露聲門后，應立即清理干凈呼吸道，患兒聲門痙攣時不要強行插入。4選擇口徑大小適當?shù)臍夤懿骞堋?氣管插管可經(jīng)口腔或鼻腔，兩者沒有明顯差別，經(jīng)鼻腔容易固定，但有人認為容易造成鼻腔結(jié)構(gòu)破壞。氣管插管的選擇氣管插管管徑選擇：新生兒-6個月：3.0-3.5mm；

6-12個月:3.5-4.0mm；

1-2歲：4.5-5.0mm；

2歲以上:(年齡/4)+4氣管插管插入深度：

3個月-1歲：10cm;2歲:12cm>2歲:插管深度（cm）=年齡（歲）/2+12=體重（kg)/5+12機械通氣監(jiān)護①體溫:每小時測量一次,保持患兒體溫正常。②出入量。③胸片。④血氣分析:是最重要的監(jiān)護手段,用機前及用機后0.5-1h各查一次血氣,以后根據(jù)需要每隔4~8小時測一次,有變化隨時測。⑤監(jiān)測脈搏、氧飽和度。⑥每小時記錄各項生命體征,包括心率,血壓,自主呼吸等,呼吸機參數(shù),輸液速度,輸入量,以及患兒皮膚顏色,胸廓運動和呼吸音等。故障-堵管1堵塞物常為痰栓或凝血塊,通常為完全阻塞,阻塞部位多在氣管插管頂端1-2cm處,2因管腔變窄,阻力增加,潮氣量減少,患兒自主呼吸增強,甚至出現(xiàn)吸氣性胸廓凹陷,常伴有青紫,需加大吸入氧濃度,3用球囊加壓給氧時,可有阻力增加,4檢查血氣可見PaCO2升高PaO2下降。5懷疑為堵管應及早撥出重新插入新管。脫管1經(jīng)口氣管插管,若固定不牢,在吸痰過程中或搬動患兒體位時,插管容易脫出,插管太淺,下端離聲門太近也是原因之一。2脫管時可見患兒突然出現(xiàn)青紫,自主呼吸增強,肺部聽診聽不到氣體壓入肺內(nèi)的呼吸音,用復蘇器按純氧加壓給氧時,青紫不緩解。插管過深

1插管深度通常以導管前端黑色標記為準,黑色部分恰好插入聲門口為宜,

2胸片上導管頂端位置就在第2胸椎水平或在氣管分叉上1-2cm處。

3插管過深時,導管頂端易進入右側(cè)支氣管,使右肺進入氣體過多,產(chǎn)生肺氣腫,甚至氣胸;而左肺因進入氣體不足而形成肺不張。4如發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肺呼吸音不等,右側(cè)強于左側(cè),或右側(cè)胸廓高于左側(cè),應高度懷疑插管過深,攝胸片檢查導管的位置,或?qū)Ч馨纬?.0-1.5cm,聽診兩側(cè)呼吸音完全對稱再重新固定。

自主呼吸與呼吸機對抗

在機械通氣過程中,若患兒自主呼吸很強,與呼吸機的頻率不同步,則可以影響機械通氣的效果;增加呼吸機的消耗,加重循環(huán)負擔,不但不能收到緩解缺氧和解除CO2潴留的效果,而且還會適得其反。呼吸機原因：1、觸發(fā)靈敏度差2、吸氣流或時間不恰當3、潮氣量過低或過小4、通氣模式不適當或內(nèi)源性PEEP的發(fā)生病人原因：1、自主呼吸活躍，煩躁2、氣道分泌物多，堵管處理方法①查明病因,如檢查呼吸機安裝是否有誤;對于痰堵塞,管道不暢者,應給予吸痰等處理。②提高呼吸機參數(shù),通過適當增加PIP和呼吸率等,使血氣盡快恢復正常。③可同時用苯巴比妥10-15mg/kg肌注或安定0.5-1.0mg/kg靜注,必要時可用嗎啡0.05-0.2mg/kg靜脈緩注。④若用鎮(zhèn)靜劑效果不明顯,可用肌松劑,必要時2-3小時后可重復應用。呼吸機的撤離撤機指征①引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病得到控制,患兒一般情況好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定。②自主呼吸較強,咳嗽及排痰有力,能耐受吸痰,血壓及心率均穩(wěn)定。③參數(shù)要求低：氧濃度40％以下，最好30％以；

SIMV模式下預設呼吸頻率<10次／分，或者CPAP

能維持和正常氧合狀態(tài)。在患兒具備撤機條件后還應進行臨床綜合評估。撤機方法●直接撤機●T形管試驗性撤機●IMV或SIMV過渡撤機●PSV過渡撒機●PSV＋SIMV過渡撤機●間斷CPAP撤機拔管步驟

●早產(chǎn)兒拔管前1-2天可用氨茶堿?！袂?2-24小時停肌松劑及呼吸抑制藥?！袂?-8小時禁食?！袂?小時徹底吸痰，F(xiàn)iO2提高0.1-0.2，用純氧3-5分鐘，擠壓皮囊拔除導管