醫(yī)院心血管疾病診治案例解析心血管疾病是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的主要原因之一，其中急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）起病急、病情重，及時準(zhǔn)確的診治直接關(guān)系到患者預(yù)后。本文通過解析1例典型STEMI的診治過程，梳理臨床思路，為臨床醫(yī)師提供實踐參考。一、案例呈現(xiàn)（一）病例基本信息患者為中年男性，因“突發(fā)胸痛3小時”入院。清晨活動時突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、瀕死感，休息及含服“硝酸甘油”后癥狀無明顯緩解。既往有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制尚可）、吸煙史30年（每日20支）。（二）體格檢查生命體征：體溫36.5℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血壓145/92mmHg。體征：痛苦面容，雙肺呼吸音清；心界無擴(kuò)大，心率98次/分、律齊，心尖部S?低鈍；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。（三）輔助檢查1.心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV，對應(yīng)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；V?導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高（需鑒別急性心包炎，結(jié)合癥狀及動態(tài)演變排除）。2.心肌損傷標(biāo)志物：入院時肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（參考值<0.04ng/ml）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（參考值<5U/L）；2小時后復(fù)查cTnI升至3.2ng/ml，CK-MB升至68U/L。3.心臟超聲：左室壁運動未見明顯節(jié)段性異常，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）55%。4.其他：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、D-二聚體均未見明顯異常（排除肺栓塞）。二、診斷分析（一）初步診斷急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI，下壁受累）、高血壓病2級（極高危）。（二）診斷依據(jù)1.癥狀學(xué)：突發(fā)胸痛持續(xù)不緩解，伴放射痛、大汗，硝酸甘油無效，符合STEMI典型表現(xiàn)。2.心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)壓低，結(jié)合心肌酶動態(tài)升高，支持心肌缺血壞死的診斷。3.危險因素：高血壓、長期吸煙史，顯著增加心血管事件風(fēng)險。（三）鑒別診斷1.不穩(wěn)定型心絞痛（UA）：胸痛持續(xù)時間通常<20分鐘，心肌損傷標(biāo)志物不升高，心電圖無ST段抬高或動態(tài)演變。本例胸痛持續(xù)3小時，cTnI升高，可排除。2.主動脈夾層：胸痛多為“撕裂樣”，常向背部/腹部放射，雙上肢血壓差大，D-二聚體可升高，心電圖無特異性ST-T改變。本例胸痛為壓榨性，雙上肢血壓對稱，D-二聚體正常，暫不考慮。3.急性肺栓塞：多伴呼吸困難、咯血、暈厥，心電圖可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，D-二聚體顯著升高，心臟超聲可見右心負(fù)荷增重。本例無相關(guān)癥狀，D-二聚體正常，可排除。4.急性心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，可聞及心包摩擦音，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高，無動態(tài)演變及心肌酶升高。本例ST段弓背向上抬高，且心肌酶升高，不符合。三、治療過程（一）再灌注治療決策患者發(fā)病后3小時入院（<12小時時間窗），符合STEMI再灌注治療指征。急診行冠狀動脈造影（CAG）：右冠狀動脈（RCA）近段完全閉塞（TIMI血流0級），左冠狀動脈未見明顯狹窄。遂行急診PCI，置入藥物洗脫支架1枚，術(shù)后TIMI血流3級，胸痛癥狀明顯緩解。（二）藥物治療1.抗血小板：負(fù)荷量阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服，術(shù)后維持阿司匹林100mg/d+替格瑞洛90mgbid（至少12個月）。2.抗凝：PCI術(shù)中予普通肝素，術(shù)后低分子肝素（依諾肝素）皮下注射5天。3.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀80mgqn（術(shù)后改為20mgqn，目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L）。4.改善心肌重構(gòu)：β受體阻滯劑（美托洛爾）從小劑量（6.25mgbid）滴定至最大耐受劑量（靜息心率55~60次/分）；ACEI（貝那普利）5mgqd（根據(jù)血壓調(diào)整）。5.對癥支持：吸氧、心電監(jiān)護(hù)，嗎啡3mg靜脈注射鎮(zhèn)痛，維持血鉀4.0~5.0mmol/L。（三）并發(fā)癥監(jiān)測與處理術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)竇性心動過緩（心率48次/分），考慮RCA閉塞導(dǎo)致竇房結(jié)供血不足，暫予觀察（患者無頭暈、黑矇），24小時后心率逐漸回升至60次/分左右。未出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。（四）康復(fù)與二級預(yù)防生活方式：低強(qiáng)度運動（慢走）逐步過渡至規(guī)律鍛煉，低鹽低脂飲食，嚴(yán)格戒煙。定期復(fù)查：1月、3月、6月、1年復(fù)查心電圖、心肌酶、血脂、心臟超聲。心理支持：疏導(dǎo)焦慮情緒，避免應(yīng)激誘發(fā)心血管事件。四、經(jīng)驗總結(jié)（一）早期識別與流程啟動STEMI的早期診斷依賴癥狀+心電圖+心肌酶動態(tài)監(jiān)測。本例患者發(fā)病后3小時內(nèi)就診，為再灌注治療爭取了時間?；鶎俞t(yī)師應(yīng)強(qiáng)化“時間就是心肌”的理念，對疑似STEMI患者立即啟動急救流程（如嚼服阿司匹林、聯(lián)系導(dǎo)管室）。（二）再灌注治療的優(yōu)選策略在有PCI條件的醫(yī)院，直接PCI是STEMI的首選（Door-to-Balloon時間<90分鐘）。本例通過急診PCI開通罪犯血管，挽救了瀕死心肌。若無條件行PCI，溶栓治療（發(fā)病<12小時、無禁忌證）也是有效手段，但需警惕出血風(fēng)險。（三）多學(xué)科協(xié)作與全程管理STEMI的診治需急診科、心內(nèi)科、影像科、檢驗科等多學(xué)科協(xié)作，確?？焖僭\斷與治療。出院后需長期二級預(yù)防，包括：藥物治療：抗血小板、調(diào)脂、β受體阻滯劑、ACEI/ARB；生活方式干預(yù)：戒煙、運動、飲食控制；心理支持：避免焦慮情緒，降低再發(fā)風(fēng)險。（四）特殊情況的鑒別與處理本例心電圖V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高需鑒別后壁梗死或心包炎，結(jié)合癥狀、心肌酶及動態(tài)演變可明確診斷。臨床需重視心電圖細(xì)微變化，結(jié)合臨床綜合判斷，避免誤診漏診。結(jié)語心血管疾病的