青島市中醫(yī)院治療文書記錄考核一、單選題（每題2分，共20題）1.青島市中醫(yī)院治療文書書寫中，患者姓名和性別必須使用（）。A.字母縮寫B(tài).全稱C.代稱D.醫(yī)院代碼答案：B2.以下哪項(xiàng)不屬于青島市中醫(yī)院病歷書寫的基本要求？（）A.書寫工整，字跡清晰B.使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的模板C.內(nèi)容真實(shí)，客觀準(zhǔn)確D.允許涂改和刪除答案：D3.青島市中醫(yī)院門診病歷中，主訴的書寫要求是（）。A.簡(jiǎn)潔明了，不超過3個(gè)字B.詳細(xì)描述，包括發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)C.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語D.必須與診斷一致答案：B4.青島市中醫(yī)院住院病歷中，入院記錄的書寫時(shí)間要求是（）。A.患者入院后立即書寫B(tài).患者出院前3天書寫C.主治醫(yī)師書寫后，其他醫(yī)師無需補(bǔ)充D.無需固定時(shí)間答案：A5.青島市中醫(yī)院病歷書寫中，醫(yī)囑的書寫格式要求是（）。A.中文與英文混合書寫B(tài).必須使用阿拉伯?dāng)?shù)字C.按時(shí)間順序排列D.無需統(tǒng)一格式答案：C6.青島市中醫(yī)院搶救記錄的書寫要求是（）。A.每小時(shí)記錄一次B.搶救結(jié)束后立即書寫C.由護(hù)士書寫，醫(yī)生審核D.無需詳細(xì)記錄搶救過程答案：B7.青島市中醫(yī)院手術(shù)記錄的書寫要求中，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？（）A.手術(shù)名稱必須詳細(xì)準(zhǔn)確B.手術(shù)時(shí)間必須與實(shí)際時(shí)間一致C.允許術(shù)后補(bǔ)寫，無需注明D.手術(shù)者及助手簽名必須真實(shí)答案：C8.青島市中醫(yī)院病程記錄的書寫頻率要求是（）。A.每日至少一次B.每周至少一次C.無需固定頻率D.由患者家屬書寫答案：A9.青島市中醫(yī)院出院小結(jié)的書寫要求中，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？（）A.必須包括出院診斷B.可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫C.需經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字D.必須與入院記錄內(nèi)容呼應(yīng)答案：B10.青島市中醫(yī)院電子病歷書寫中，以下哪項(xiàng)操作是違規(guī)的？（）A.直接復(fù)制粘貼其他病歷內(nèi)容B.使用醫(yī)院統(tǒng)一編碼C.定期備份病歷數(shù)據(jù)D.確保病歷內(nèi)容與實(shí)際相符答案：A二、多選題（每題3分，共10題）1.青島市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容必須真實(shí)準(zhǔn)確？（）A.患者基本信息B.病史采集內(nèi)容C.檢查檢驗(yàn)結(jié)果D.醫(yī)師個(gè)人意見答案：ABC2.青島市中醫(yī)院門診病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容是必須包含的？（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人愛好答案：ABC3.青島市中醫(yī)院住院病歷書寫中，以下哪些記錄是必須書寫的？（）A.入院記錄B.病程記錄C.出院小結(jié)D.搶救記錄答案：ABCD4.青島市中醫(yī)院醫(yī)囑書寫中，以下哪些內(nèi)容是必須規(guī)范的？（）A.日期和時(shí)間B.藥物名稱和劑量C.用法用量D.醫(yī)師簽名答案：ABCD5.青島市中醫(yī)院手術(shù)記錄書寫中，以下哪些內(nèi)容是必須包含的？（）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)時(shí)間C.手術(shù)者及助手簽名D.手術(shù)過程簡(jiǎn)述答案：ABCD6.青島市中醫(yī)院病程記錄書寫中，以下哪些情況需要重點(diǎn)記錄？（）A.病情變化B.治療效果C.醫(yī)患溝通D.醫(yī)師討論答案：ABCD7.青島市中醫(yī)院出院小結(jié)書寫中，以下哪些內(nèi)容是必須包含的？（）A.出院診斷B.住院天數(shù)C.治療經(jīng)過D.出院建議答案：ABCD8.青島市中醫(yī)院電子病歷書寫中，以下哪些操作是必須遵守的？（）A.保密患者隱私B.定期更新病歷內(nèi)容C.確保病歷完整性D.使用醫(yī)院統(tǒng)一系統(tǒng)答案：ABCD9.青島市中醫(yī)院搶救記錄書寫中，以下哪些內(nèi)容是必須規(guī)范的？（）A.搶救時(shí)間B.搶救措施C.搶救效果D.參與搶救人員簽名答案：ABCD10.青島市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪些情況需要涂改并簽名？（）A.記錄錯(cuò)誤B.需要補(bǔ)充內(nèi)容C.無需任何理由D.經(jīng)審核后確認(rèn)答案：ABD三、判斷題（每題2分，共10題）1.青島市中醫(yī)院病歷書寫中，允許使用方言或地方俗語。（）答案：×2.青島市中醫(yī)院門診病歷書寫中，主訴必須與診斷一致。（）答案：×3.青島市中醫(yī)院住院病歷書寫中，入院記錄必須由主治醫(yī)師書寫。（）答案：×4.青島市中醫(yī)院醫(yī)囑書寫中，允許口頭醫(yī)囑后補(bǔ)寫。（）答案：×5.青島市中醫(yī)院手術(shù)記錄書寫中，允許術(shù)后3天補(bǔ)寫。（）答案：×6.青島市中醫(yī)院病程記錄書寫中，每日至少記錄一次。（）答案：√7.青島市中醫(yī)院出院小結(jié)書寫中，可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫。（）答案：×8.青島市中醫(yī)院電子病歷書寫中，允許直接復(fù)制粘貼其他病歷內(nèi)容。（）答案：×9.青島市中醫(yī)院搶救記錄書寫中，必須詳細(xì)記錄搶救過程。（）答案：√10.青島市中醫(yī)院病歷書寫中，允許涂改病歷內(nèi)容，無需簽名。（）答案：×四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述青島市中醫(yī)院門診病歷書寫的基本要求。答案：青島市中醫(yī)院門診病歷書寫要求包括：①書寫工整，字跡清晰；②內(nèi)容真實(shí)，客觀準(zhǔn)確；③使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的模板；④主訴簡(jiǎn)潔明了，包括發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)；⑤現(xiàn)病史詳細(xì)描述病情發(fā)展過程；⑥既往史包括既往疾病和治療情況；⑦體格檢查結(jié)果必須客觀；⑧診斷明確，與主訴相符。2.簡(jiǎn)述青島市中醫(yī)院住院病歷書寫的基本要求。答案：青島市中醫(yī)院住院病歷書寫要求包括：①入院記錄必須詳細(xì)記錄患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史等；②病程記錄每日至少一次，記錄病情變化、治療經(jīng)過、醫(yī)患溝通等；③手術(shù)記錄必須詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、時(shí)間、過程、參與人員等；④出院小結(jié)必須包括出院診斷、住院天數(shù)、治療經(jīng)過、出院建議等；⑤所有記錄必須真實(shí)準(zhǔn)確，經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字。3.簡(jiǎn)述青島市中醫(yī)院醫(yī)囑書寫的基本要求。答案：青島市中醫(yī)院醫(yī)囑書寫要求包括：①日期和時(shí)間必須準(zhǔn)確；②藥物名稱和劑量必須規(guī)范；③用法用量必須明確；④醫(yī)師簽名必須真實(shí)；⑤醫(yī)囑必須按時(shí)間順序排列；⑥所有醫(yī)囑必須經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字。4.簡(jiǎn)述青島市中醫(yī)院手術(shù)記錄書寫的基本要求。答案：青島市中醫(yī)院手術(shù)記錄書寫要求包括：①手術(shù)名稱必須詳細(xì)準(zhǔn)確；②手術(shù)時(shí)間必須與實(shí)際時(shí)間一致；③手術(shù)過程必須詳細(xì)記錄；④參與手術(shù)人員簽名必須真實(shí)；⑤手術(shù)記錄必須經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字。5.簡(jiǎn)述青島市中醫(yī)院電子病歷書寫的基本要求。答案：青島市中醫(yī)院電子病歷書寫要求包括：①使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的系統(tǒng)；②確保病歷內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確；③定期備份病歷數(shù)據(jù)；④保密患者隱私；⑤所有記錄必須經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某患者于2023年10月1日入院，診斷為“高血壓病3級(jí)（很高危組）”。入院記錄中記錄：“患者主訴頭痛、頭暈3天，無惡心嘔吐?！辈〕逃涗浿杏涗洠骸盎颊哳^痛加重，血壓180/100mmHg，給予硝苯地平片10mg口服，每日2次?！?0月5日患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院小結(jié)中記錄：“患者病情好轉(zhuǎn)，出院診斷：高血壓病3級(jí)（很高危組），給予硝苯地平片10mg口服，每日2次?！闭?qǐng)問該病歷書寫中有哪些問題？答案：該病歷書寫中有以下問題：①主訴描述不完整，應(yīng)包括發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)；②病程記錄中未記錄血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果；③出院小結(jié)中未記錄患者用藥指導(dǎo)、生活方式建議等。2.某患者于2023年11月10日入院，診斷為“腦出血”。11月12日患者突發(fā)呼吸困難，醫(yī)生立即進(jìn)行搶救，搶救過程中給予吸氧、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療。11月15日患者病情穩(wěn)定出院，搶救記錄中記錄：“患者突發(fā)呼吸困難，給予吸氧、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療，搶救成功?！闭?qǐng)問該搶救記錄