寧波市中醫(yī)院治療文書記錄考核一、單選題（每題2分，共20題）1.寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，患者主訴的書寫應(yīng)遵循的原則是（）。A.詳細(xì)描述癥狀，無需時間限制B.簡明扼要，字?jǐn)?shù)不超過100字C.包含發(fā)病時間、主要癥狀和程度D.僅記錄患者自述癥狀2.在寧波市中醫(yī)院的治療文書記錄中，首次病程記錄的書寫時間要求是（）。A.患者入院后6小時內(nèi)完成B.患者入院后12小時內(nèi)完成C.患者入院后24小時內(nèi)完成D.患者病情穩(wěn)定后完成3.寧波市中醫(yī)院治療文書中的“現(xiàn)病史”應(yīng)包括的內(nèi)容不包括（）。A.起病時間及原因B.癥狀的特點和演變過程C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.患者既往病史4.在寧波市中醫(yī)院，出院小結(jié)的書寫時間要求是（）。A.患者出院前1天內(nèi)完成B.患者出院后3天內(nèi)完成C.患者出院后7天內(nèi)完成D.患者出院后14天內(nèi)完成5.寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，醫(yī)囑的書寫格式要求是（）。A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，無需編號B.使用阿拉伯?dāng)?shù)字編號，簡潔明了C.使用中文數(shù)字編號，詳細(xì)描述D.使用英文縮寫，便于快速查閱6.在寧波市中醫(yī)院，會診記錄的書寫要求不包括（）。A.會診時間及參與醫(yī)師B.會診目的及主要內(nèi)容C.會診結(jié)論及建議D.患者既往過敏史7.寧波市中醫(yī)院治療文書中的“體格檢查”記錄，應(yīng)遵循的原則是（）。A.按照系統(tǒng)順序記錄，無需詳細(xì)描述B.重點記錄陽性體征，陰性體征可省略C.按照部位順序記錄，詳細(xì)描述每個項目的檢查結(jié)果D.僅記錄生命體征，其他項目可省略8.在寧波市中醫(yī)院，手術(shù)記錄的書寫要求不包括（）。A.手術(shù)時間及參與醫(yī)師B.手術(shù)名稱及麻醉方式C.手術(shù)過程及術(shù)中情況D.患者術(shù)后飲食建議9.寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，護理記錄的書寫要求是（）。A.每日記錄一次，無需詳細(xì)描述B.根據(jù)醫(yī)囑記錄，無需個人觀察C.記錄患者病情變化及護理措施D.僅記錄患者生命體征，其他項目可省略10.在寧波市中醫(yī)院，轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求不包括（）。A.轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)入科室B.轉(zhuǎn)科原因及主要病情C.轉(zhuǎn)科后治療方案D.患者家庭住址二、多選題（每題3分，共10題）1.寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，首次病程記錄應(yīng)包括的內(nèi)容有（）。A.患者主訴及現(xiàn)病史B.既往病史及過敏史C.體格檢查及實驗室檢查結(jié)果D.診斷及鑒別診斷E.治療方案及醫(yī)囑2.在寧波市中醫(yī)院，出院小結(jié)的書寫內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.患者出院時病情及生命體征B.住院期間診療經(jīng)過及結(jié)果C.出院診斷及治療方案D.出院醫(yī)囑及注意事項E.患者及家屬簽名3.寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，醫(yī)囑的書寫要求包括（）。A.使用阿拉伯?dāng)?shù)字編號B.簡潔明了，無需詳細(xì)描述C.根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整D.每日醫(yī)囑需在當(dāng)日完成書寫E.醫(yī)囑需經(jīng)醫(yī)師簽名確認(rèn)4.在寧波市中醫(yī)院，會診記錄的書寫內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.會診時間及參與醫(yī)師B.會診目的及主要內(nèi)容C.會診結(jié)論及建議D.會診醫(yī)師簽名及日期E.患者既往過敏史5.寧波市中醫(yī)院治療文書中的“體格檢查”記錄，應(yīng)包括的內(nèi)容有（）。A.生命體征檢查結(jié)果B.各系統(tǒng)檢查結(jié)果C.陽性體征及陰性體征D.體格檢查時間及參與醫(yī)師E.體格檢查順序及方法6.在寧波市中醫(yī)院，手術(shù)記錄的書寫內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.手術(shù)時間及參與醫(yī)師B.手術(shù)名稱及麻醉方式C.手術(shù)過程及術(shù)中情況D.手術(shù)并發(fā)癥及處理措施E.手術(shù)醫(yī)師簽名及日期7.寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，護理記錄的書寫內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.患者病情變化及生命體征B.護理措施及效果C.患者及家屬簽名D.護理記錄時間及參與護士E.護理記錄順序及方法8.在寧波市中醫(yī)院，轉(zhuǎn)科記錄的書寫內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)入科室B.轉(zhuǎn)科原因及主要病情C.轉(zhuǎn)科后治療方案D.轉(zhuǎn)科醫(yī)師簽名及日期E.患者既往過敏史9.寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，首次病程記錄的書寫要求包括（）。A.患者主訴及現(xiàn)病史B.既往病史及過敏史C.體格檢查及實驗室檢查結(jié)果D.診斷及鑒別診斷E.治療方案及醫(yī)囑10.在寧波市中醫(yī)院，出院小結(jié)的書寫要求包括（）。A.患者出院時病情及生命體征B.住院期間診療經(jīng)過及結(jié)果C.出院診斷及治療方案D.出院醫(yī)囑及注意事項E.患者及家屬簽名三、判斷題（每題2分，共10題）1.寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，患者主訴的書寫應(yīng)詳細(xì)描述癥狀，無需時間限制。（×）2.在寧波市中醫(yī)院，首次病程記錄的書寫時間要求是患者入院后6小時內(nèi)完成。（√）3.寧波市中醫(yī)院治療文書中的“現(xiàn)病史”應(yīng)包括發(fā)病時間、主要癥狀和程度。（√）4.在寧波市中醫(yī)院，出院小結(jié)的書寫時間要求是患者出院后7天內(nèi)完成。（√）5.寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，醫(yī)囑的書寫格式要求使用阿拉伯?dāng)?shù)字編號，簡潔明了。（√）6.在寧波市中醫(yī)院，會診記錄的書寫要求包括會診時間及參與醫(yī)師。（√）7.寧波市中醫(yī)院治療文書中的“體格檢查”記錄，應(yīng)遵循的原則是按照系統(tǒng)順序記錄，無需詳細(xì)描述。（×）8.在寧波市中醫(yī)院，手術(shù)記錄的書寫要求不包括患者術(shù)后飲食建議。（√）9.寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，護理記錄的書寫要求是每日記錄一次，無需詳細(xì)描述。（×）10.在寧波市中醫(yī)院，轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求不包括患者家庭住址。（√）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，首次病程記錄的書寫要求。2.簡述寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，出院小結(jié)的書寫內(nèi)容。3.簡述寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，醫(yī)囑的書寫要求。4.簡述寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，會診記錄的書寫內(nèi)容。5.簡述寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，護理記錄的書寫要求。五、論述題（每題10分，共2題）1.論述寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，患者主訴的書寫要求及其重要性。2.論述寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，體格檢查記錄的書寫要求及其重要性。答案及解析一、單選題答案及解析1.C解析：寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，患者主訴的書寫應(yīng)包含發(fā)病時間、主要癥狀和程度，以便快速了解患者病情。2.C解析：寧波市中醫(yī)院要求首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，以便及時了解患者病情并制定治療方案。3.D解析：寧波市中醫(yī)院治療文書中的“現(xiàn)病史”應(yīng)包括起病時間及原因、癥狀的特點和演變過程、診療經(jīng)過及結(jié)果，但不應(yīng)包括患者既往病史。4.C解析：寧波市中醫(yī)院要求出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后7天內(nèi)完成，以便全面總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過及結(jié)果。5.B解析：寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，醫(yī)囑的書寫格式要求使用阿拉伯?dāng)?shù)字編號，簡潔明了，便于快速查閱。6.D解析：寧波市中醫(yī)院會診記錄的書寫要求包括會診時間及參與醫(yī)師、會診目的及主要內(nèi)容、會診結(jié)論及建議，但不應(yīng)包括患者既往過敏史。7.C解析：寧波市中醫(yī)院治療文書中的“體格檢查”記錄應(yīng)按照部位順序記錄，詳細(xì)描述每個項目的檢查結(jié)果，以便全面了解患者病情。8.D解析：寧波市中醫(yī)院手術(shù)記錄的書寫要求包括手術(shù)時間及參與醫(yī)師、手術(shù)名稱及麻醉方式、手術(shù)過程及術(shù)中情況，但不應(yīng)包括患者術(shù)后飲食建議。9.C解析：寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，護理記錄的書寫要求是記錄患者病情變化及護理措施，以便全面了解患者病情及護理效果。10.D解析：寧波市中醫(yī)院轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求包括轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)科原因及主要病情、轉(zhuǎn)科后治療方案，但不應(yīng)包括患者既往過敏史。二、多選題答案及解析1.A,B,C,D,E解析：寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，首次病程記錄應(yīng)包括患者主訴及現(xiàn)病史、既往病史及過敏史、體格檢查及實驗室檢查結(jié)果、診斷及鑒別診斷、治療方案及醫(yī)囑。2.A,B,C,D,E解析：寧波市中醫(yī)院出院小結(jié)的書寫內(nèi)容應(yīng)包括患者出院時病情及生命體征、住院期間診療經(jīng)過及結(jié)果、出院診斷及治療方案、出院醫(yī)囑及注意事項、患者及家屬簽名。3.A,C,D,E解析：寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，醫(yī)囑的書寫要求包括使用阿拉伯?dāng)?shù)字編號、根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整、每日醫(yī)囑需在當(dāng)日完成書寫、醫(yī)囑需經(jīng)醫(yī)師簽名確認(rèn)。4.A,B,C,D解析：寧波市中醫(yī)院會診記錄的書寫內(nèi)容應(yīng)包括會診時間及參與醫(yī)師、會診目的及主要內(nèi)容、會診結(jié)論及建議、會診醫(yī)師簽名及日期。5.A,B,C,D,E解析：寧波市中醫(yī)院治療文書中的“體格檢查”記錄應(yīng)包括生命體征檢查結(jié)果、各系統(tǒng)檢查結(jié)果、陽性體征及陰性體征、體格檢查時間及參與醫(yī)師、體格檢查順序及方法。6.A,B,C,D,E解析：寧波市中醫(yī)院手術(shù)記錄的書寫內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)時間及參與醫(yī)師、手術(shù)名稱及麻醉方式、手術(shù)過程及術(shù)中情況、手術(shù)并發(fā)癥及處理措施、手術(shù)醫(yī)師簽名及日期。7.A,B,C,D,E解析：寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，護理記錄的書寫內(nèi)容應(yīng)包括患者病情變化及生命體征、護理措施及效果、患者及家屬簽名、護理記錄時間及參與護士、護理記錄順序及方法。8.A,B,C,D解析：寧波市中醫(yī)院轉(zhuǎn)科記錄的書寫內(nèi)容應(yīng)包括轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)科原因及主要病情、轉(zhuǎn)科后治療方案、轉(zhuǎn)科醫(yī)師簽名及日期。9.A,B,C,D,E解析：寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，首次病程記錄的書寫要求包括患者主訴及現(xiàn)病史、既往病史及過敏史、體格檢查及實驗室檢查結(jié)果、診斷及鑒別診斷、治療方案及醫(yī)囑。10.A,B,C,D,E解析：寧波市中醫(yī)院出院小結(jié)的書寫要求包括患者出院時病情及生命體征、住院期間診療經(jīng)過及結(jié)果、出院診斷及治療方案、出院醫(yī)囑及注意事項、患者及家屬簽名。三、判斷題答案及解析1.×解析：寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，患者主訴的書寫應(yīng)簡明扼要，包含發(fā)病時間、主要癥狀和程度，無需詳細(xì)描述癥狀。2.√解析：寧波市中醫(yī)院要求首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時內(nèi)完成，以便及時了解患者病情并制定治療方案。3.√解析：寧波市中醫(yī)院治療文書中的“現(xiàn)病史”應(yīng)包括發(fā)病時間、主要癥狀和程度，以便全面了解患者病情。4.√解析：寧波市中醫(yī)院要求出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后7天內(nèi)完成，以便全面總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過及結(jié)果。5.√解析：寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，醫(yī)囑的書寫格式要求使用阿拉伯?dāng)?shù)字編號，簡潔明了，便于快速查閱。6.√解析：寧波市中醫(yī)院會診記錄的書寫要求包括會診時間及參與醫(yī)師、會診目的及主要內(nèi)容、會診結(jié)論及建議。7.×解析：寧波市中醫(yī)院治療文書中的“體格檢查”記錄應(yīng)按照部位順序記錄，詳細(xì)描述每個項目的檢查結(jié)果，以便全面了解患者病情。8.√解析：寧波市中醫(yī)院手術(shù)記錄的書寫要求包括手術(shù)時間及參與醫(yī)師、手術(shù)名稱及麻醉方式、手術(shù)過程及術(shù)中情況，但不應(yīng)包括患者術(shù)后飲食建議。9.×解析：寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，護理記錄的書寫要求是記錄患者病情變化及護理措施，以便全面了解患者病情及護理效果。10.√解析：寧波市中醫(yī)院轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求包括轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)科原因及主要病情、轉(zhuǎn)科后治療方案，但不應(yīng)包括患者既往過敏史。四、簡答題答案及解析1.首次病程記錄的書寫要求寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時內(nèi)完成。內(nèi)容應(yīng)包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往病史、過敏史、體格檢查、實驗室檢查結(jié)果、診斷及鑒別診斷、治療方案及醫(yī)囑。書寫要求簡明扼要，重點突出，字跡工整，便于快速了解患者病情并制定治療方案。2.出院小結(jié)的書寫內(nèi)容寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后7天內(nèi)完成。內(nèi)容應(yīng)包括患者出院時病情及生命體征、住院期間診療經(jīng)過及結(jié)果、出院診斷及治療方案、出院醫(yī)囑及注意事項、患者及家屬簽名。書寫要求全面總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過及結(jié)果，便于后續(xù)診療。3.醫(yī)囑的書寫要求寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，醫(yī)囑的書寫要求包括使用阿拉伯?dāng)?shù)字編號，簡潔明了，便于快速查閱。醫(yī)囑需根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整，每日醫(yī)囑需在當(dāng)日完成書寫，醫(yī)囑需經(jīng)醫(yī)師簽名確認(rèn)。4.會診記錄的書寫內(nèi)容寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，會診記錄應(yīng)包括會診時間及參與醫(yī)師、會診目的及主要內(nèi)容、會診結(jié)論及建議、會診醫(yī)師簽名及日期。書寫要求全面記錄會診過程及結(jié)果，便于后續(xù)診療。5.護理記錄的書寫要求寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，護理記錄的書寫要求是記錄患者病情變化及生命體征、護理措施及效果、患者及家屬簽名、護理記錄時間及參與護士、護理記錄順序及方法。書寫要求全面記錄患者病情變化及護理效果，便于后續(xù)護理。五、論述題答案及解析1.患者主訴的書寫要求及其重要性寧波市中醫(yī)院治療文書書寫中，患者主訴的書寫要求簡明扼要，包含發(fā)病時間、主要癥狀和程度?；颊咧髟V是患者感受到最主要、最明顯的癥狀，是醫(yī)生初步了解患者病情的重要依據(jù)。書寫主訴的要求是簡明扼要，字?jǐn)?shù)不宜過多，一般不超過100字，但要包含發(fā)病時間、主要癥狀和程度。