杭州市中醫(yī)院「病歷內(nèi)涵質(zhì)量」提升專項(xiàng)考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病歷書寫中，哪些內(nèi)容屬于必須及時(shí)記錄？（）A.患者主訴變化B.檢查檢驗(yàn)結(jié)果C.治療方案調(diào)整D.以上都是E.僅A和B2.醫(yī)療記錄中，"現(xiàn)病史"應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些要素？（）A.疾病發(fā)生時(shí)間、誘因B.癥狀發(fā)生順序、性質(zhì)C.伴隨癥狀及變化D.以上都是E.僅A和B3.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的基本要求？（）A.文字工整、邏輯清晰B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化C.記錄時(shí)間需與實(shí)際相符D.可適當(dāng)涂改以完善內(nèi)容E.保護(hù)患者隱私4.住院病歷中，"病程記錄"的主要目的是什么？（）A.反映醫(yī)患溝通情況B.記錄診療決策過程C.提交醫(yī)療糾紛時(shí)作為證據(jù)D.以上都是E.僅B和C5.以下哪種情況需要立即記錄在病歷中？（）A.醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)問診B.患者對(duì)治療方案提出疑問C.醫(yī)療不良事件發(fā)生D.日常醫(yī)囑執(zhí)行情況E.僅C6.病歷中"體格檢查"的記錄應(yīng)遵循什么原則？（）A.客觀、準(zhǔn)確、系統(tǒng)B.主觀感受優(yōu)先C.僅記錄陽性體征D.使用模糊性描述E.以上都不是7.以下哪項(xiàng)不屬于病歷內(nèi)涵質(zhì)量的核心要素？（）A.記錄的及時(shí)性B.內(nèi)容的完整性C.醫(yī)學(xué)術(shù)語的規(guī)范性D.打印格式的一致性E.以上都是8.病歷中"輔助檢查結(jié)果"的記錄應(yīng)包含哪些信息？（）A.檢查名稱、時(shí)間B.檢驗(yàn)者簽名C.結(jié)果判讀及臨床意義D.以上都是E.僅A和B9.醫(yī)療糾紛中，病歷的證明作用主要體現(xiàn)在哪個(gè)環(huán)節(jié)？（）A.診療過程還原B.責(zé)任劃分依據(jù)C.法律訴訟證據(jù)D.以上都是E.僅B和C10.病歷書寫中，"醫(yī)囑"的記錄應(yīng)明確哪些要素？（）A.醫(yī)囑內(nèi)容、時(shí)間B.執(zhí)行者簽名C.患者執(zhí)行情況D.以上都是E.僅A和B二、多選題（每題3分，共10題）1.以下哪些內(nèi)容屬于病歷書寫的基本要求？（）A.記錄時(shí)間需與實(shí)際相符B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化C.記錄需客觀、真實(shí)D.可根據(jù)情況選擇性記錄E.保護(hù)患者隱私2.病歷中"現(xiàn)病史"應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些要素？（）A.疾病發(fā)生時(shí)間、誘因B.癥狀發(fā)生順序、性質(zhì)C.伴隨癥狀及變化D.病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸E.治療效果評(píng)估3.住院病歷中，"病程記錄"的主要內(nèi)容包括哪些？（）A.患者病情變化分析B.診療決策過程C.醫(yī)患溝通記錄D.檢查檢驗(yàn)結(jié)果解讀E.醫(yī)療不良事件處理4.病歷書寫中，"體格檢查"的記錄應(yīng)遵循什么原則？（）A.客觀、準(zhǔn)確、系統(tǒng)B.主觀感受優(yōu)先C.僅記錄陽性體征D.使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語E.突出異常發(fā)現(xiàn)5.以下哪些情況需要立即記錄在病歷中？（）A.醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)問診B.患者對(duì)治療方案提出疑問C.醫(yī)療不良事件發(fā)生D.日常醫(yī)囑執(zhí)行情況E.醫(yī)生與家屬的溝通記錄6.病歷中"輔助檢查結(jié)果"的記錄應(yīng)包含哪些信息？（）A.檢查名稱、時(shí)間B.檢驗(yàn)者簽名C.結(jié)果判讀及臨床意義D.與其他檢查結(jié)果的關(guān)聯(lián)分析E.檢查費(fèi)用記錄7.醫(yī)療糾紛中，病歷的證明作用主要體現(xiàn)在哪些環(huán)節(jié)？（）A.診療過程還原B.責(zé)任劃分依據(jù)C.法律訴訟證據(jù)D.醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)參考E.患者滿意度評(píng)估8.病歷書寫中，"醫(yī)囑"的記錄應(yīng)明確哪些要素？（）A.醫(yī)囑內(nèi)容、時(shí)間B.執(zhí)行者簽名C.患者執(zhí)行情況D.劑量及用法說明E.備注及特殊情況9.病歷內(nèi)涵質(zhì)量的核心要素包括哪些？（）A.記錄的及時(shí)性B.內(nèi)容的完整性C.醫(yī)學(xué)術(shù)語的規(guī)范性D.打印格式的一致性E.電子病歷的規(guī)范性10.以下哪些內(nèi)容屬于病歷書寫的基本要求？（）A.文字工整、邏輯清晰B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化C.記錄需客觀、真實(shí)D.可根據(jù)情況選擇性記錄E.保護(hù)患者隱私三、判斷題（每題1分，共10題）1.病歷書寫中，"現(xiàn)病史"只需記錄主要癥狀，次要癥狀可省略。（）2.醫(yī)療記錄中，"病程記錄"可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)書寫，無需主治醫(yī)師審核。（）3.病歷書寫中，"體格檢查"的記錄需按照從頭到腳的順序進(jìn)行。（）4.醫(yī)療糾紛中，病歷的證明作用主要體現(xiàn)在法律訴訟環(huán)節(jié)。（）5.病歷書寫中，"醫(yī)囑"的記錄只需明確醫(yī)囑內(nèi)容，無需記錄執(zhí)行時(shí)間。（）6.病歷中"輔助檢查結(jié)果"的記錄可以由檢驗(yàn)科直接上傳，無需醫(yī)生確認(rèn)。（）7.病歷書寫中，"現(xiàn)病史"的記錄應(yīng)與患者主訴完全一致。（）8.住院病歷中，"病程記錄"的書寫頻率需根據(jù)病情變化調(diào)整。（）9.病歷書寫中，"體格檢查"的記錄只需記錄陽性體征，陰性體征可省略。（）10.病歷書寫中，"醫(yī)囑"的記錄可以手寫，無需電子簽名確認(rèn)。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述病歷書寫中"現(xiàn)病史"的主要記錄要素。2.醫(yī)療記錄中，"病程記錄"的主要目的是什么？如何體現(xiàn)其質(zhì)量？3.病歷書寫中，"體格檢查"的記錄應(yīng)遵循哪些原則？4.醫(yī)療糾紛中，病歷的證明作用主要體現(xiàn)在哪些方面？5.病歷書寫中，"醫(yī)囑"的記錄應(yīng)明確哪些要素？如何確保其執(zhí)行準(zhǔn)確性？五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合杭州市中醫(yī)院的實(shí)際情況，論述提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量的具體措施。2.分析病歷書寫中常見的問題，并提出針對(duì)性的改進(jìn)建議。答案與解析一、單選題答案1.D2.D3.D4.D5.C6.A7.D8.D9.D10.D二、多選題答案1.A,B,C,E2.A,B,C,D3.A,B,C,D4.A,D5.C,E6.A,B,C,D7.A,B,C8.A,B,C,D9.A,B,C,E10.A,B,C,E三、判斷題答案1.×2.×3.√4.√5.×6.×7.×8.√9.×10.×四、簡(jiǎn)答題答案1.現(xiàn)病史的主要記錄要素：-疾病發(fā)生時(shí)間、誘因；-癥狀發(fā)生順序、性質(zhì)；-伴隨癥狀及變化；-病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸；-治療效果評(píng)估。2.病程記錄的主要目的及質(zhì)量體現(xiàn)：-目的：反映醫(yī)患溝通情況、診療決策過程、醫(yī)療不良事件處理等。-質(zhì)量體現(xiàn)：記錄需及時(shí)、客觀、完整，與病情變化同步，體現(xiàn)醫(yī)生的診療思路。3.體格檢查記錄的原則：-客觀、準(zhǔn)確、系統(tǒng)；-主觀感受與客觀檢查結(jié)合；-陽性與陰性體征均需記錄；-使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語。4.病歷的證明作用：-診療過程還原；-責(zé)任劃分依據(jù)；-法律訴訟證據(jù)。5.醫(yī)囑記錄的要素及執(zhí)行準(zhǔn)確性：-要素：醫(yī)囑內(nèi)容、時(shí)間、執(zhí)行者簽名、劑量及用法說明、備注。-執(zhí)行準(zhǔn)確性：需醫(yī)生與護(hù)士核對(duì)，電子病歷需簽名確認(rèn)。五、論述題答案1.提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量的具體措施：-加強(qiáng)培訓(xùn)：定期組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，結(jié)合杭州市中醫(yī)院的病例特點(diǎn)進(jìn)行案例分析。-信息化建設(shè)：優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理，減少漏項(xiàng)。-考核機(jī)制：將病歷質(zhì)量納入績(jī)效考核，設(shè)立獎(jiǎng)懲制度。-醫(yī)患溝