2025合理用藥考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.患者因社區(qū)獲得性肺炎就診，既往有青霉素過(guò)敏史（表現(xiàn)為皮疹），首選的經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物是：A.阿莫西林克拉維酸鉀B.頭孢呋辛C.阿奇霉素D.亞胺培南西司他丁鈉答案：C解析：青霉素過(guò)敏史患者（非速發(fā)型反應(yīng)）可選頭孢類(lèi)，但需謹(jǐn)慎；速發(fā)型反應(yīng)（如過(guò)敏性休克）則避免β-內(nèi)酰胺類(lèi)。本題未明確速發(fā)型，但若患者青霉素過(guò)敏表現(xiàn)為皮疹，仍有交叉過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，故首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素）更安全。2.長(zhǎng)期服用華法林的患者因關(guān)節(jié)痛就診，需選擇非甾體抗炎藥（NSAIDs），最適宜的藥物是：A.布洛芬B.雙氯芬酸C.塞來(lái)昔布D.吲哚美辛答案：C解析：NSAIDs可抑制血小板功能并損傷胃黏膜，增加華法林出血風(fēng)險(xiǎn)。塞來(lái)昔布為選擇性COX-2抑制劑，對(duì)血小板影響較小，胃腸道風(fēng)險(xiǎn)低于非選擇性NSAIDs，更適合華法林聯(lián)用患者。3.糖尿病患者使用胰島素治療，出現(xiàn)“黎明現(xiàn)象”時(shí)，正確的處理措施是：A.減少晚餐前胰島素劑量B.增加睡前中效胰島素劑量C.睡前加餐D.改為每日3次預(yù)混胰島素答案：B解析：黎明現(xiàn)象是指夜間血糖控制良好，黎明時(shí)分（5-9點(diǎn)）因生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇等升糖激素分泌增加導(dǎo)致的高血糖，需增加睡前中效或長(zhǎng)效胰島素劑量以覆蓋凌晨血糖。4.老年患者（75歲，肌酐清除率30ml/min）因尿路感染需使用抗菌藥物，避免選用的藥物是：A.左氧氟沙星B.頭孢他啶C.阿米卡星D.哌拉西林他唑巴坦答案：C解析：阿米卡星為氨基糖苷類(lèi)，主要經(jīng)腎排泄，老年患者腎功能減退時(shí)易蓄積，導(dǎo)致腎毒性和耳毒性，需避免或調(diào)整劑量（本題肌酐清除率＜50ml/min，禁用）。5.妊娠期女性（孕12周）因上呼吸道感染出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃），首選的退熱藥物是：A.對(duì)乙酰氨基酚B.布洛芬C.阿司匹林D.吲哚美辛答案：A解析：妊娠期退熱首選對(duì)乙酰氨基酚（B類(lèi)），布洛芬（D類(lèi)，孕晚期禁用）、阿司匹林（D類(lèi)，孕晚期禁用）、吲哚美辛（B/D類(lèi)，孕晚期禁用）可能影響胎兒循環(huán)系統(tǒng)或?qū)е鲁鲅L(fēng)險(xiǎn)。6.患者服用利福平抗結(jié)核治療，需告知其可能出現(xiàn)的尿液顏色變化是：A.紅色B.深黃色C.藍(lán)色D.白色答案：A解析：利福平及其代謝物為橙紅色，可使尿液、唾液、眼淚等體液呈紅色，屬正?，F(xiàn)象，無(wú)需停藥。7.關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的使用，錯(cuò)誤的是：A.餐前30分鐘服用B.長(zhǎng)期使用可能增加骨折風(fēng)險(xiǎn)C.與氯吡格雷聯(lián)用需間隔2小時(shí)以上D.可用于治療卓-艾綜合征答案：C解析：PPI（如奧美拉唑）通過(guò)CYP2C19代謝，與氯吡格雷（需經(jīng)CYP2C19活化）聯(lián)用會(huì)降低氯吡格雷療效，應(yīng)避免聯(lián)用或選擇對(duì)CYP2C19抑制作用弱的PPI（如雷貝拉唑），而非僅間隔時(shí)間。8.患者因急性左心衰竭入院，需快速利尿，首選的藥物是：A.氫氯噻嗪B.螺內(nèi)酯C.呋塞米D.吲達(dá)帕胺答案：C解析：急性左心衰需快速利尿減輕容量負(fù)荷，呋塞米為襻利尿劑，起效快（靜脈注射5分鐘起效），利尿作用強(qiáng)，是首選。9.癲癇患者長(zhǎng)期服用卡馬西平，因感冒需使用抗生素，需避免選用的藥物是：A.阿奇霉素B.頭孢克洛C.左氧氟沙星D.異煙肼答案：D解析：異煙肼可抑制CYP450酶，減少卡馬西平代謝，導(dǎo)致血藥濃度升高，增加中毒風(fēng)險(xiǎn)（如頭暈、共濟(jì)失調(diào)）。10.關(guān)于緩控釋制劑的使用，正確的是：A.可掰開(kāi)服用以調(diào)整劑量B.需整片吞服，不可嚼碎C.可溶于水后服用D.與普通制劑劑量等效答案：B解析：緩控釋制劑通過(guò)特殊工藝控制藥物釋放，嚼碎或掰開(kāi)會(huì)破壞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致藥物突釋?zhuān)黾佣拘燥L(fēng)險(xiǎn)，需整片吞服（部分有刻痕的緩控釋片可掰開(kāi)，但不可嚼碎）。11.患者診斷為高血壓合并慢性腎病（血肌酐220μmol/L），首選的降壓藥物是：A.美托洛爾B.氨氯地平C.依那普利D.氫氯噻嗪答案：B解析：慢性腎?。ㄑ◆?65μmol/L）時(shí)，ACEI/ARB（如依那普利）可能加重腎功能損傷，需慎用；β受體阻滯劑（美托洛爾）對(duì)腎血流影響小但非首選；利尿劑（氫氯噻嗪）在腎功能不全時(shí)效果減弱；鈣通道阻滯劑（氨氯地平）對(duì)腎功能無(wú)負(fù)面影響，是首選。12.新生兒黃疸（間接膽紅素升高）需光療，同時(shí)需避免使用的藥物是：A.苯巴比妥B.茵梔黃注射液C.白蛋白D.免疫球蛋白答案：B解析：茵梔黃注射液因可能引起新生兒溶血、腹瀉等不良反應(yīng)，2016年被國(guó)家藥監(jiān)局限制用于新生兒、嬰幼兒，故應(yīng)避免。13.患者因過(guò)敏性休克需急救，首選的藥物是：A.地塞米松B.腎上腺素C.異丙嗪D.氨茶堿答案：B解析：過(guò)敏性休克急救首選腎上腺素（0.3-0.5mg皮下或肌內(nèi)注射），可快速升高血壓、緩解支氣管痙攣。14.關(guān)于胰島素保存，錯(cuò)誤的是：A.未開(kāi)封的胰島素需冷藏（2-8℃）B.開(kāi)封后的胰島素可室溫（＜30℃）保存4周C.冷凍后的胰島素解凍后可繼續(xù)使用D.避免陽(yáng)光直射答案：C解析：胰島素冷凍后會(huì)變性，失去生物活性，不可使用。15.患者服用地高辛治療心力衰竭，出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃綠視，首先應(yīng)考慮：A.心力衰竭加重B.胃腸道感染C.地高辛中毒D.電解質(zhì)紊亂答案：C解析：地高辛中毒典型表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）、視覺(jué)異常（黃綠視、視物模糊）及心律失常（如室性早搏）。16.關(guān)于抗菌藥物療程，錯(cuò)誤的是：A.社區(qū)獲得性肺炎療程通常5-7天B.急性腎盂腎炎療程2周C.急性細(xì)菌性前列腺炎療程4-6周D.蜂窩織炎療程3天答案：D解析：蜂窩織炎需至少治療至癥狀消退后3天，通常療程7-10天，3天過(guò)短易復(fù)發(fā)。17.患者因痛風(fēng)急性發(fā)作就診，疼痛劇烈，無(wú)慢性腎病，首選的抗炎鎮(zhèn)痛藥物是：A.秋水仙堿（負(fù)荷劑量）B.別嘌醇C.非布司他D.潑尼松答案：A解析：痛風(fēng)急性發(fā)作期首選秋水仙堿（小劑量）或NSAIDs，別嘌醇、非布司他為降尿酸藥，急性期使用可能加重炎癥，需緩解2周后開(kāi)始；潑尼松用于NSAIDs/秋水仙堿不耐受者。18.關(guān)于兒童用藥劑量計(jì)算，最準(zhǔn)確的方法是：A.按年齡計(jì)算B.按體重計(jì)算C.按體表面積計(jì)算D.按成人劑量折算答案：C解析：體表面積與藥物代謝、分布相關(guān)性最強(qiáng)，是兒童用藥劑量計(jì)算的最準(zhǔn)確方法（尤其新生兒、嬰幼兒）。19.患者長(zhǎng)期服用丙戊酸鈉治療癲癇，需定期監(jiān)測(cè)的指標(biāo)是：A.血常規(guī)+肝功能B.腎功能C.電解質(zhì)D.心肌酶答案：A解析：丙戊酸鈉可引起肝毒性（尤其兒童）和血小板減少，需定期監(jiān)測(cè)肝功能和血常規(guī)。20.關(guān)于萬(wàn)古霉素的使用，錯(cuò)誤的是：A.需監(jiān)測(cè)谷濃度（10-20μg/ml）B.靜脈滴注時(shí)間需＞1小時(shí)C.可用于治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染D.腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量答案：D解析：萬(wàn)古霉素主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，避免蓄積導(dǎo)致腎毒性。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.下列屬于藥物相互作用中藥效學(xué)協(xié)同的是：A.磺胺甲噁唑+甲氧芐啶（SMZ+TMP）B.華法林+阿司匹林C.呋塞米+慶大霉素D.氫氯噻嗪+螺內(nèi)酯答案：A、B解析：SMZ+TMP通過(guò)不同靶點(diǎn)抑制葉酸合成，協(xié)同抗菌；華法林（抗凝）+阿司匹林（抗血小板）協(xié)同增加出血風(fēng)險(xiǎn)；呋塞米（耳毒性）+慶大霉素（耳毒性）協(xié)同增加毒性；氫氯噻嗪（排鉀）+螺內(nèi)酯（保鉀）為藥效學(xué)拮抗（糾正電解質(zhì)紊亂）。2.妊娠期禁用的藥物包括：A.利巴韋林B.異維A酸C.青霉素D.鏈霉素答案：A、B、D解析：利巴韋林（X類(lèi)，致畸）、異維A酸（X類(lèi)，致畸）、鏈霉素（D類(lèi)，耳毒性）妊娠期禁用；青霉素（B類(lèi)）相對(duì)安全。3.關(guān)于老年人用藥特點(diǎn)，正確的是：A.肝藥酶活性降低，藥物代謝減慢B.腎血流量減少，藥物排泄減慢C.血漿白蛋白減少，游離藥物濃度升高D.對(duì)中樞抑制藥敏感性降低答案：A、B、C解析：老年人肝腎功能減退，血漿白蛋白減少（尤其營(yíng)養(yǎng)不良者），游離藥物濃度升高；對(duì)中樞抑制藥（如鎮(zhèn)靜催眠藥）敏感性升高，易發(fā)生蓄積中毒。4.下列需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)（TDM）的藥物是：A.地高辛B.苯妥英鈉C.青霉素D.氨茶堿答案：A、B、D解析：地高辛（治療窗窄）、苯妥英鈉（非線(xiàn)性藥代動(dòng)力學(xué)）、氨茶堿（治療窗窄，毒性大）需TDM；青霉素治療窗寬，無(wú)需監(jiān)測(cè)。5.關(guān)于糖尿病患者胰島素使用，正確的是：A.速效胰島素需在餐前5-10分鐘注射B.預(yù)混胰島素需搖勻后注射C.注射部位應(yīng)輪換，避免脂肪萎縮D.胰島素筆用后需冷藏答案：A、B、C解析：胰島素筆用后可室溫（＜30℃）保存，無(wú)需冷藏（避免反復(fù)溫度變化）。6.下列屬于抗菌藥物不合理使用的情況是：A.病毒性感冒使用頭孢呋辛B.急性單純性膀胱炎經(jīng)驗(yàn)性使用亞胺培南C.肺炎患者體溫正常2天后停藥D.圍手術(shù)期預(yù)防用藥在切皮前0.5-1小時(shí)給藥答案：A、B解析：病毒性感染無(wú)需抗菌藥物；急性膀胱炎首選喹諾酮類(lèi)或磺胺類(lèi)，亞胺培南屬超廣譜，易導(dǎo)致耐藥；肺炎療程通常需至體溫正常后3-5天；圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)正確。7.關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的適應(yīng)癥，正確的是：A.消化性潰瘍B.胃食管反流病C.上消化道出血D.普通感冒預(yù)防應(yīng)激性潰瘍答案：A、B、C解析：PPI用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍需嚴(yán)格指征（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)），普通感冒無(wú)需使用。8.下列藥物中，服用后需避免飲酒的是：A.頭孢哌酮B.甲硝唑C.格列本脲D.地西泮答案：A、B、C、D解析：頭孢哌酮、甲硝唑可引起雙硫侖反應(yīng)；酒精可增強(qiáng)格列本脲的降糖作用（導(dǎo)致低血糖）；地西泮與酒精協(xié)同抑制中樞（呼吸抑制）。9.關(guān)于兒童退熱，正確的是：A.體溫＞38.5℃且伴不適時(shí)使用退熱藥B.布洛芬適用于6月齡以上兒童C.對(duì)乙酰氨基酚適用于2月齡以上兒童D.可交替使用布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚答案：A、B、C解析：目前不推薦交替使用布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚，可能增加給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)單藥使用。10.關(guān)于華法林的用藥教育，正確的是：A.避免突然改變飲食中維生素K的攝入量B.定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）C.出現(xiàn)牙齦出血、黑便需立即停藥并就醫(yī)D.可與阿司匹林聯(lián)用增強(qiáng)抗凝效果答案：A、B、C解析：華法林通過(guò)抑制維生素K發(fā)揮作用，飲食中維生素K波動(dòng)會(huì)影響療效；INR需控制在目標(biāo)范圍（如2-3）；出血是主要不良反應(yīng)，需及時(shí)處理；與阿司匹林聯(lián)用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎。三、判斷題（每題1分，共10分）1.左氧氟沙星可用于18歲以下兒童治療尿路感染。（×）解析：喹諾酮類(lèi)可能影響軟骨發(fā)育，18歲以下兒童禁用（除特殊情況如復(fù)雜性尿路感染且無(wú)其他選擇）。2.糖尿病患者使用二甲雙胍時(shí)，若血肌酐＞132.6μmol/L（男性）需停用。（√）解析：二甲雙胍通過(guò)腎排泄，腎功能不全（血肌酐男性＞132.6μmol/L，女性＞123.8μmol/L）時(shí)易蓄積，增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，需停用。3.奧美拉唑可與氯吡格雷聯(lián)用，無(wú)需調(diào)整。（×）解析：奧美拉唑抑制CYP2C19，降低氯吡格雷活性代謝物水平，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免聯(lián)用或換用雷貝拉唑。4.地塞米松可用于兒童細(xì)菌性腦膜炎的輔助治療。（√）解析：細(xì)菌性腦膜炎早期使用地塞米松可減輕炎癥反應(yīng)，降低聽(tīng)力損傷等后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。5.氨茶堿靜脈注射需快速推注以快速起效。（×）解析：氨茶堿治療窗窄，快速靜脈推注可導(dǎo)致心律失常、血壓下降，甚至死亡，需緩慢滴注（濃度＜25mg/ml，速度＜0.6-0.8mg/kg/h）。6.哺乳期女性服用對(duì)乙酰氨基酚無(wú)需暫停哺乳。（√）解析：對(duì)乙酰氨基酚在乳汁中濃度極低，哺乳期使用安全，無(wú)需暫停哺乳。7.阿奇霉素屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，需一日多次給藥。（×）解析：阿奇霉素為濃度依賴(lài)性（大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)中例外），具有長(zhǎng)PAE（抗生素后效應(yīng)），通常一日一次給藥。8.老年人使用地高辛?xí)r，因腎功能減退，需減少劑量。（√）解析：地高辛主要經(jīng)腎排泄，老年人肌酐清除率下降，需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量（如按Cockcroft-Gault公式計(jì)算）。9.甲狀腺功能亢進(jìn)患者使用普萘洛爾可緩解心悸癥狀。（√）解析：普萘洛爾為β受體阻滯劑，可抑制甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用，緩解心悸、手抖等癥狀。10.中成藥注射劑可與其他藥物混合配伍使用。（×）解析：中成藥注射劑成分復(fù)雜，混合配伍易導(dǎo)致沉淀、過(guò)敏反應(yīng)，需單獨(dú)輸注。四、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者，男，72歲，體重65kg，診斷為“高血壓3級(jí)（極高危）、2型糖尿病、慢性腎功能不全（血肌酐240μmol/L）、房顫”。當(dāng)前用藥：氨氯地平片5mgqd，二甲雙胍片0.5gtid，格列齊特片80mgbid，華法林片3mgqd，辛伐他汀片20mgqn。問(wèn)題：1.指出用藥中存在的不合理之處，并說(shuō)明理由。2.提出調(diào)整建議。答案：1.不合理之處及理由：（1）格列齊特+二甲雙胍：患者慢性腎功能不全（血肌酐240μmol/L，估算GFR＜30ml/min），格列齊特主要經(jīng)腎排泄（約60%），腎功能不全時(shí)易蓄積，導(dǎo)致低血糖；二甲雙胍在GFR＜30ml/min時(shí)需禁用（易致乳酸酸中毒）。（2）辛伐他汀+氨氯地平：辛伐他汀與氨氯地平聯(lián)用可增加肌病風(fēng)險(xiǎn)（尤其劑量＞20mg時(shí)），因氨氯地平抑制CYP3A4，減少辛伐他汀代謝。（3）華法林未監(jiān)測(cè)INR：房顫患者需定期監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)2-3），避免出血或栓塞風(fēng)險(xiǎn)。2.調(diào)整建議：（1）降糖藥：停用二甲雙胍和格列齊特，換用胰島素（腎功能不全時(shí)首選，無(wú)需調(diào)整劑量）或瑞格列奈（主要經(jīng)膽汁排泄，腎毒性小）。（2）調(diào)脂藥：停用辛伐他汀，換用匹伐他?。ㄊ蹸YP3A4影響小）或阿托伐他?。▌┝俊?0mg時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較低），并監(jiān)測(cè)肌酸激酶。（3）抗凝治療：定期監(jiān)測(cè)INR（初始每周1-2次，穩(wěn)定后每月1次），根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量（目標(biāo)INR2-3）。案例2（10分）：患兒