2025年醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)整治問(wèn)題培訓(xùn)考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)整治工作方案，以下哪類(lèi)行為屬于“虛假住院”的典型表現(xiàn)？A.患者因病情需要連續(xù)住院治療B.無(wú)指征開(kāi)具住院醫(yī)囑，患者未實(shí)際入院C.住院期間因檢查需要臨時(shí)離院D.急診留觀后轉(zhuǎn)為住院治療答案：B2.某定點(diǎn)藥店將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品錄入系統(tǒng)，以“中藥飲片”名義申報(bào)醫(yī)保結(jié)算，該行為屬于：A.串換藥品B.虛記費(fèi)用C.誘導(dǎo)消費(fèi)D.過(guò)度診療答案：A3.2025年專(zhuān)項(xiàng)整治明確將“掛床住院”作為重點(diǎn)打擊對(duì)象，其認(rèn)定核心是：A.患者住院期間是否在院超過(guò)8小時(shí)/日B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否收取床位費(fèi)C.患者是否實(shí)際接受住院診療服務(wù)D.住院病歷是否完整答案：C4.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未建立醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度的，由醫(yī)保行政部門(mén)責(zé)令改正，并可處（）罰款。A.1萬(wàn)元以下B.1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下C.5萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下D.10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下答案：B5.某醫(yī)院為提升收入，將“普通病房”按“VIP病房”標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并申報(bào)醫(yī)保，該行為屬于：A.重復(fù)收費(fèi)B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.分解收費(fèi)D.虛記項(xiàng)目答案：B6.2025年專(zhuān)項(xiàng)整治強(qiáng)調(diào)對(duì)“血液透析”“腫瘤放化療”等專(zhuān)科的重點(diǎn)監(jiān)管，主要原因是：A.患者數(shù)量多B.治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，易發(fā)生違規(guī)C.醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性大D.耗材使用量大答案：B7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造患者簽名、虛構(gòu)護(hù)理記錄套取醫(yī)?；穑瑢儆谝韵履念?lèi)違規(guī)行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.過(guò)度檢查C.不合理用藥D.誘導(dǎo)住院答案：A8.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》，對(duì)經(jīng)查證屬實(shí)的舉報(bào)，最高可按查實(shí)金額的（）給予獎(jiǎng)勵(lì)。A.2%B.5%C.10%D.15%答案：C9.某診所為吸引患者，承諾“住院不花錢(qián)，醫(yī)保全報(bào)銷(xiāo)”，實(shí)際通過(guò)虛增檢查項(xiàng)目套取基金，該行為屬于：A.誘導(dǎo)參保人住院B.合理宣傳C.正常醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)D.價(jià)格欺詐答案：A10.2025年專(zhuān)項(xiàng)整治新增對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的監(jiān)管，重點(diǎn)關(guān)注：A.線上問(wèn)診量B.處方合理性及醫(yī)保結(jié)算真實(shí)性C.平臺(tái)注冊(cè)醫(yī)生數(shù)量D.患者滿(mǎn)意度答案：B11.某醫(yī)院將“靜脈注射”分解為“靜脈穿刺”“藥物推注”兩項(xiàng)收費(fèi)，屬于：A.重復(fù)收費(fèi)B.分解收費(fèi)C.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.串換項(xiàng)目答案：B12.參保人使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未核實(shí)身份導(dǎo)致基金損失，責(zé)任主體是：A.參保人B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.雙方共同責(zé)任答案：D13.2025年專(zhuān)項(xiàng)整治要求對(duì)“高值醫(yī)用耗材”重點(diǎn)核查，核心是：A.耗材庫(kù)存數(shù)量B.耗材使用與病歷、收費(fèi)的一致性C.耗材采購(gòu)價(jià)格D.耗材供應(yīng)商資質(zhì)答案：B14.定點(diǎn)藥店為參保人套取現(xiàn)金，將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品替換為非藥品并收取手續(xù)費(fèi)，該行為的直接后果是：A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.處違法金額2倍以上5倍以下罰款C.批評(píng)教育D.警告答案：B15.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，個(gè)人騙保的，除退回基金外，還可處（）罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.不罰款答案：B二、判斷題（每題1分，共10分）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致少量費(fèi)用誤報(bào)，不屬于違規(guī)行為。（）答案：×（需主動(dòng)報(bào)告并糾正，否則可能被認(rèn)定為違規(guī)）2.參保人將本人醫(yī)保憑證借給親屬使用，屬于騙保行為。（）答案：√3.醫(yī)院為完成考核指標(biāo)，將門(mén)診患者轉(zhuǎn)為住院治療，屬于“誘導(dǎo)住院”。（）答案：√4.定點(diǎn)藥店銷(xiāo)售非醫(yī)保藥品時(shí)，可同時(shí)刷醫(yī)保卡結(jié)算。（）答案：×（非醫(yī)保藥品不得使用醫(yī)?；鹬Ц叮?.2025年專(zhuān)項(xiàng)整治鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的問(wèn)題可從輕或不予處罰。（）答案：√6.醫(yī)生為患者開(kāi)具“大處方”（超量開(kāi)藥），但患者確需長(zhǎng)期用藥，不屬于違規(guī)。（）答案：×（需符合“合理用量”原則，超量屬不合理用藥）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將未實(shí)際發(fā)生的“床位費(fèi)”“護(hù)理費(fèi)”錄入系統(tǒng)，屬于“虛記費(fèi)用”。（）答案：√8.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上開(kāi)具的處方，無(wú)需與線下就診記錄關(guān)聯(lián)即可結(jié)算醫(yī)保。（）答案：×（需確保線上診療真實(shí)性，處方與就診記錄一致）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因人員流動(dòng)未及時(shí)更新醫(yī)保管理人員，不影響基金使用管理。（）答案：×（需建立穩(wěn)定的內(nèi)部管理機(jī)制，人員缺失屬管理漏洞）10.參保人通過(guò)虛假票據(jù)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人騙保行為。（）答案：√三、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.2025年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)整治的“四個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域”是什么？答案：①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）；②康復(fù)、理療、血液透析等專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)；④藥品零售連鎖企業(yè)及單體藥店。2.簡(jiǎn)述“掛床住院”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。答案：認(rèn)定需同時(shí)滿(mǎn)足以下條件：①患者未實(shí)際在院接受住院診療（如未辦理入院手續(xù)、未在病房留宿、未接受必要檢查治療）；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等住院相關(guān)費(fèi)用；③病歷記錄與實(shí)際診療行為不符（如護(hù)理記錄顯示患者在院但監(jiān)控?zé)o記錄）。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“串換項(xiàng)目”的常見(jiàn)表現(xiàn)有哪些？答案：①將低價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目串換為高價(jià)項(xiàng)目（如將“普通心電圖”記為“動(dòng)態(tài)心電圖”）；②將不可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目串換為可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目（如將“美容整形”記為“外傷修復(fù)”）；③將非藥品（如保健品）串換為藥品（如將“維生素C片”記為“抗生素”）；④將乙類(lèi)藥品串換為甲類(lèi)藥品（提高報(bào)銷(xiāo)比例）。4.簡(jiǎn)述醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)整治中“智能監(jiān)控”的應(yīng)用場(chǎng)景。答案：①費(fèi)用異常預(yù)警（如單病種費(fèi)用突然升高、同一患者頻繁住院）；②診療行為審核（如檢查項(xiàng)目與診斷不匹配、藥品用量超指南）；③藥品耗材追溯（如高值耗材使用數(shù)量與庫(kù)存、患者病歷不一致）；④身份核驗(yàn)（如同一醫(yī)保卡在多家機(jī)構(gòu)同時(shí)就診）。5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被認(rèn)定為“嚴(yán)重違規(guī)”后，可能面臨哪些處理措施？答案：①暫停醫(yī)保結(jié)算3-12個(gè)月；②解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；③處違法金額2-5倍罰款；④納入醫(yī)保信用評(píng)價(jià)“黑名單”；⑤移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任（涉及金額較大或情節(jié)嚴(yán)重）；⑥向社會(huì)公開(kāi)曝光。四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：某市醫(yī)保局在2025年專(zhuān)項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，某二級(jí)醫(yī)院呼吸科存在以下問(wèn)題：（1）2024年10月-2025年3月，共收治“慢性阻塞性肺疾病”患者120例，其中40例患者病歷顯示每日進(jìn)行“霧化吸入治療”6次，但護(hù)理記錄僅記錄2次，且部分患者家屬反映“從未見(jiàn)過(guò)霧化治療”；（2）將“胸部正位片”（收費(fèi)60元）記為“胸部CT平掃”（收費(fèi)320元），涉及患者80例；（3）對(duì)10例癥狀輕微的上呼吸道感染患者，以“可能發(fā)展為肺炎”為由收入院，實(shí)際僅進(jìn)行口服藥物治療，住院時(shí)間均為3天，收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)1.2萬(wàn)元。問(wèn)題：（1）分析該醫(yī)院存在的違規(guī)行為及對(duì)應(yīng)類(lèi)型；（2）指出認(rèn)定違規(guī)的法規(guī)依據(jù)；（3）提出處理建議。答案：（1）違規(guī)行為及類(lèi)型：①虛記費(fèi)用：40例患者實(shí)際霧化次數(shù)與病歷記錄不符，屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)并虛增費(fèi)用；②串換項(xiàng)目：將“胸部正位片”串換為“胸部CT平掃”，屬于通過(guò)項(xiàng)目串換套取基金；③誘導(dǎo)住院：對(duì)癥狀輕微患者無(wú)指征收入院，屬于誘導(dǎo)參保人住院并違規(guī)收取費(fèi)用。（2）法規(guī)依據(jù)：①《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行醫(yī)保目錄、診療規(guī)范）、第二十條（禁止虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)）；②《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條（虛記費(fèi)用、串換項(xiàng)目的處罰規(guī)定）；③國(guó)家醫(yī)保局《2025年醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)整治工作方案》（明確打擊誘導(dǎo)住院行為）。（3）處理建議：①責(zé)令退回違規(guī)金額（計(jì)算虛記霧化費(fèi)用、串換CT與胸片差價(jià)、誘導(dǎo)住院收取的不合理費(fèi)用總和）；②處違規(guī)金額2-5倍罰款；③暫停呼吸科醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月；④將該醫(yī)院納入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，增加檢查頻次；⑤對(duì)相關(guān)責(zé)任人（科室主任、分管院長(zhǎng)）進(jìn)行約談，情節(jié)嚴(yán)重的移交衛(wèi)生健康部門(mén)處理；⑥向社會(huì)公開(kāi)曝光違規(guī)行為。案例2：某連鎖藥店A店2025年1-6月醫(yī)保結(jié)算金額同比增長(zhǎng)120%，醫(yī)保局通過(guò)智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)其存在以下異常：（1）同一醫(yī)?？ㄔ?個(gè)月內(nèi)購(gòu)藥15次，每次購(gòu)買(mǎi)“糖尿病用藥”10盒（正常用量為1-2盒/月）；（2）系統(tǒng)顯示銷(xiāo)售“胰島素”500支，但庫(kù)存記錄僅進(jìn)貨300支；（3）部分購(gòu)藥記錄的患者簽名為同一人筆跡。問(wèn)題：（1）分析可能存在的違規(guī)行為；（2）說(shuō)明核實(shí)違規(guī)的調(diào)查方法；（3）闡述處理依據(jù)。答案：（1）可能存在的違規(guī)行為：①串換藥品：系統(tǒng)銷(xiāo)售“胰島素”數(shù)量超過(guò)進(jìn)貨量，可能將非醫(yī)保藥品（如保健品）串換為醫(yī)保藥品；②虛記費(fèi)用：同一患者超量購(gòu)藥，可能虛構(gòu)購(gòu)藥記錄套取基金；③偽造簽名：購(gòu)藥記錄簽名筆跡一致，可能偽造患者簽名騙取基金；④與參保人串通：允許參保人套取藥品后倒賣(mài)，或直接支付現(xiàn)金給參保人。（2）核實(shí)調(diào)查方法：①調(diào)取藥店監(jiān)控錄像，核查購(gòu)藥人員實(shí)際身份及購(gòu)藥過(guò)程；②核對(duì)藥品進(jìn)貨單據(jù)、庫(kù)存臺(tái)賬與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確認(rèn)“胰島素”實(shí)際銷(xiāo)售數(shù)量；③抽取異常購(gòu)藥記錄對(duì)應(yīng)的參保人，電話(huà)或上門(mén)核實(shí)購(gòu)藥真實(shí)性及藥品用途；④委托筆跡鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)簽名是否為患者本人