寧德市人民醫(yī)院「全科診療」SOAP病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.SOAP病歷中，“S”（主觀信息）部分應主要記錄哪些內(nèi)容？A.客觀體征和檢查結果B.患者自述的癥狀和感受C.醫(yī)生對患者病情的分析D.治療方案和用藥記錄2.在SOAP病歷中，“O”（客觀信息）部分記錄血壓值140/90mmHg，正確的記錄方式是？A.血壓：高140/90B.血壓：140/90mmHgC.血壓：140/90kPaD.血壓：高血壓，140/903.SOAP病歷中，“A”（評估）部分的核心內(nèi)容是什么？A.患者的主訴癥狀B.體格檢查結果C.對患者病情的判斷和分析D.用藥和檢查計劃4.患者主訴“咳嗽3天”，在SOAP病歷中應如何記錄在“S”部分？A.主訴：咳嗽，3天B.癥狀：咳嗽，持續(xù)3天C.主訴：咳嗽3天，伴發(fā)熱D.癥狀描述：咳嗽，已3天5.SOAP病歷中，“P”（計劃）部分不包括以下哪項？A.擬診診斷B.檢查和化驗項目C.用藥調(diào)整方案D.患者教育內(nèi)容6.患者女性，65歲，糖尿病史5年，今日因“多飲多尿加重1周”就診。在SOAP病歷中，“S”部分應重點記錄什么？A.血糖檢測值B.自述“喝水增多，尿量變大”C.體格檢查結果D.是否有酮癥酸中毒7.SOAP病歷中，記錄“患者精神狀態(tài)良好”屬于哪個部分？A.S（主觀信息）B.O（客觀信息）C.A（評估）D.P（計劃）8.患者主訴“頭痛伴惡心2天”，在“O”部分應記錄哪些客觀檢查結果？A.血壓、心率B.頭顱CT報告C.腰穿結果D.以上都是9.SOAP病歷中，“A”部分寫“考慮診斷為高血壓”，屬于哪種類型的記錄？A.確診診斷B.擬診診斷C.既往病史D.治療方案10.患者因“腹痛1天”就診，醫(yī)生在“P”部分計劃“明日復查血常規(guī)”，這屬于？A.檢查計劃B.治療計劃C.預約計劃D.健康教育計劃二、多選題（每題3分，共10題）1.SOAP病歷中，“S”部分應包含哪些內(nèi)容？A.患者自述癥狀B.現(xiàn)病史C.既往病史D.生命體征2.“O”部分常見的客觀記錄包括？A.體溫、脈搏、呼吸B.實驗室檢查結果C.體格檢查發(fā)現(xiàn)D.醫(yī)生主觀分析3.SOAP病歷中，“A”部分的主要作用是什么？A.總結患者病情B.提出診斷或鑒別診斷C.制定治療計劃D.記錄患者情緒4.“P”部分應包含哪些內(nèi)容？A.用藥方案B.檢查項目C.復診時間D.患者教育措施5.患者主訴“發(fā)熱3天”，在“S”部分應記錄哪些信息？A.發(fā)熱具體時間B.體溫最高值C.發(fā)熱伴隨癥狀D.發(fā)熱頻率6.SOAP病歷中，以下哪些屬于客觀信息？A.患者自述“腰部疼痛”B.腰椎MRI報告C.醫(yī)生判斷“可能為腰肌勞損”D.血常規(guī)檢查值7.“A”部分應如何體現(xiàn)醫(yī)生的評估？A.對癥狀的分析B.診斷依據(jù)C.鑒別診斷D.治療效果預期8.SOAP病歷中，以下哪些屬于“P”部分的內(nèi)容？A.處方用藥B.建議患者戒煙C.明日復診安排D.是否需要轉診9.記錄患者“面色蒼白，皮膚濕冷”屬于哪個部分？A.S（主觀信息）B.O（客觀信息）C.A（評估）D.P（計劃）10.SOAP病歷書寫時，以下哪些要求是正確的？A.語言簡潔明了B.避免主觀臆斷C.統(tǒng)一記錄格式D.必須包含所有檢查結果三、判斷題（每題2分，共10題）1.SOAP病歷中，“S”部分可以完全省略，只記錄“O”和“A”部分。（×）2.“O”部分記錄的血壓值應標注單位“mmHg”。（√）3.SOAP病歷中，“A”部分必須給出明確診斷。（×）4.“P”部分可以不寫，如果醫(yī)生未制定額外計劃。（×）5.患者自述“頭暈”，在“S”部分應詳細描述頭暈特點。（√）6.SOAP病歷中，所有記錄必須由患者本人簽字確認。（×）7.“O”部分記錄的實驗室結果應包含日期和時間。（√）8.SOAP病歷適用于所有診療場景，包括急診和住院。（√）9.“A”部分可以寫“待進一步檢查”，屬于不確定評估。（√）10.SOAP病歷書寫時，可以隨意使用縮寫，如“BP”代表血壓。（×）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述SOAP病歷中“S”部分應包含哪些核心內(nèi)容？2.解釋“O”部分記錄“體溫37.5℃”時，為什么需要標注單位？3.SOAP病歷中，“A”部分與“P”部分有何聯(lián)系？4.患者主訴“心悸半年”，在SOAP病歷中應如何分步記錄？5.列舉3個SOAP病歷書寫中常見的錯誤，并說明原因。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例：患者男性，45歲，吸煙史20年，今日因“咳嗽伴咳痰1周”就診。醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)“雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音”，血常規(guī)示“白細胞計數(shù)略升高”。請根據(jù)SOAP格式書寫該患者的病歷片段。2.案例：患者女性，70歲，高血壓病史10年，今日因“頭暈伴視物模糊2天”就診。醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)“血壓180/95mmHg，雙眼底出血點”，計劃“明日復查頭顱CT”。請根據(jù)SOAP格式書寫該患者的病歷片段，并說明“P”部分的內(nèi)容是否完整。答案與解析一、單選題答案1.B2.B3.C4.B5.A6.B7.B8.D9.B10.A二、多選題答案1.ABC2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABCD6.BD7.ABCD8.ABCD9.B10.ABC三、判斷題答案1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.×四、簡答題答案1.“S”部分核心內(nèi)容：主訴、現(xiàn)病史、既往病史、個人史、家族史、用藥史、過敏史等患者自述信息。2.標注單位原因：標準化記錄，避免歧義，符合醫(yī)療規(guī)范。3.“A”與“P”的聯(lián)系：“A”部分評估病情后，為“P”部分制定計劃提供依據(jù)，“P”部分需基于“A”部分結論。4.分步記錄：-S：主訴“心悸半年，加重1周”。-O：查體“心率110次/分，律齊，未聞及病理性雜音”。-A：考慮“心律失?？赡埽柽M一步檢查”。-P：建議“明日復查心電圖，調(diào)整β受體阻滯劑劑量”。5.常見錯誤：-主觀信息混入客觀記錄（如“患者自述‘頭痛’”寫入“O”部分）；-缺乏量化數(shù)據(jù)（如不寫血壓單位）；-評估部分過于模糊（如僅寫“對癥處理”而無具體分析）。五、案例分析題答案1.病歷片段：-S：主訴“咳嗽伴咳痰1周”?，F(xiàn)病史“咳嗽，白色黏痰，每日10余次，無發(fā)熱”。既往史“吸煙20年”。-O：查體“雙肺呼吸音粗，未聞及啰音”。血常規(guī)“白細胞計數(shù)12.5×10^9/L”。-A：考慮“慢性支氣管炎急性發(fā)作可能”。-P：予“阿莫西林克拉維酸鉀0.6g，每日2次，療程7天”，建議“戒煙”。2.病歷片段與計劃完整性：-S：主訴“頭暈伴視物模糊2天”。現(xiàn)病史“頭暈呈陣發(fā)性，站立不穩(wěn)”。既往史“高血壓”。-O：查體“血壓180