草酸愛司西酞普蘭藥物反應(yīng)的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，38歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為小學教師，于2025年3月15日因“情緒低落伴失眠2月，服藥后皮疹3天”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，對日常活動興趣減退，夜間入睡困難，多夢易醒，每日睡眠時間約4-5小時，曾于當?shù)蒯t(yī)院心理科就診，診斷為“中度抑郁發(fā)作”，予草酸愛司西酞普蘭片（商品名：來士普）10mgqd口服治療，服藥前血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等檢查均未見明顯異常。服藥第7天患者無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)前臂散在紅色斑丘疹，伴瘙癢，未予重視；服藥第9天皮疹逐漸蔓延至軀干、雙下肢，瘙癢加重，影響睡眠，遂來我院急診就診，門診以“藥物性皮炎（草酸愛司西酞普蘭所致）、中度抑郁發(fā)作”收入精神科病房。（二）入院病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，雙側(cè)前臂、軀干、雙下肢可見彌漫性紅色斑丘疹，部分融合成片，壓之褪色，丘疹直徑約0.2-0.5cm，伴抓痕，部分皮疹表面有少量滲液。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。3.?？圃u估：患者情緒低落，眉頭緊鎖，言語量減少，語速減慢，自述“心情不好，覺得活著沒意思，皮疹癢得難受，晚上睡不著”，注意力不集中，記憶力下降，無自殺觀念及行為。漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分22分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分15分。4.輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例72.5%，淋巴細胞比例20.3%，嗜酸性粒細胞比例5.8%（參考值0.4%-8.0%），血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15.2μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素4.8μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值44-133μmol/L），電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣）均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原2.5g/L（參考值2-4g/L）。心電圖：竇性心律，心率88次/分，各導(dǎo)聯(lián)ST-T段無異常改變。過敏原檢測：暫未進行（因患者目前皮疹處于急性期，待病情穩(wěn)定后完善）。（三）藥物反應(yīng)評估根據(jù)患者用藥史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合Naranjo藥物不良反應(yīng)評估量表評分（5分，可能相關(guān)），明確為草酸愛司西酞普蘭所致藥物性皮炎（斑丘疹型）。該反應(yīng)屬于Ⅳ型超敏反應(yīng)，通常在用藥后7-14天出現(xiàn)，表現(xiàn)為彌漫性紅斑、丘疹，伴瘙癢，嚴重時可出現(xiàn)水皰、滲出?；颊吣壳捌ふ罾奂叭矶鄠€部位，但無呼吸困難、胸悶、喉頭水腫等嚴重過敏反應(yīng)表現(xiàn)，無發(fā)熱、黏膜受累，病情屬于中度。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損與草酸愛司西酞普蘭引起的藥物性皮炎有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂與皮疹瘙癢、情緒低落有關(guān)。3.焦慮與皮疹不適、擔心疾病預(yù)后及抑郁癥狀反復(fù)有關(guān)。4.知識缺乏與對草酸愛司西酞普蘭藥物不良反應(yīng)認識不足、缺乏皮膚護理知識有關(guān)。5.有體液不足的風險與皮疹滲液、食欲下降有關(guān)。（二）護理目標1.患者皮膚瘙癢癥狀減輕，皮疹逐漸消退，無新發(fā)皮疹及皮膚感染發(fā)生，皮膚完整性逐漸恢復(fù)。2.患者睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達到6-7小時，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)。3.患者焦慮情緒緩解，HAMA評分降至10分以下。4.患者及家屬能說出草酸愛司西酞普蘭藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)及應(yīng)對措施，掌握皮膚護理的正確方法。5.患者體液平衡維持正常，24小時出入量平衡，皮膚彈性良好，無口渴、尿少等脫水表現(xiàn)。（三）護理措施要點1.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦；遵醫(yī)囑使用外用藥物，觀察用藥后反應(yīng)；穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物；定期評估皮膚狀況。2.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境；指導(dǎo)患者睡前放松技巧；遵醫(yī)囑使用止癢及助眠藥物；觀察患者睡眠情況，記錄睡眠時長及質(zhì)量。3.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，傾聽患者主訴；給予情感支持，鼓勵患者表達內(nèi)心感受；向患者解釋病情及治療方案，減輕其對疾病的擔憂；協(xié)同心理治療師進行心理干預(yù)。4.健康教育：向患者及家屬講解草酸愛司西酞普蘭藥物不良反應(yīng)的相關(guān)知識；指導(dǎo)患者正確進行皮膚護理，避免誘發(fā)因素；告知患者抑郁治療的長期性及重要性，遵醫(yī)囑更換抗抑郁藥物。5.體液管理：監(jiān)測患者24小時出入量；鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml；評估患者皮膚彈性、黏膜濕潤度、尿量等，及時發(fā)現(xiàn)體液不足跡象。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當日護理干預(yù)1.立即停用草酸愛司西酞普蘭片，告知患者及家屬停藥原因，避免再次使用同類藥物。2.皮膚護理：協(xié)助患者進行溫水擦浴（水溫37-38℃），避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。擦浴后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，在皮疹部位涂抹爐甘石洗劑（每日3次），緩解瘙癢癥狀。指導(dǎo)患者修剪指甲，告知其避免搔抓皮膚，必要時戴棉質(zhì)手套。為患者更換寬松、透氣的棉質(zhì)病號服，保持床單平整、清潔、干燥。3.病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測生命體征一次，密切觀察皮疹的范圍、顏色、形態(tài)變化，有無新發(fā)皮疹及滲液增多情況。監(jiān)測患者意識狀態(tài)、精神狀況，觀察有無呼吸困難、胸悶、喉頭水腫等嚴重過敏反應(yīng)表現(xiàn)。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服（每日1次）、維生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注（每日1次）抗過敏治療；給予阿普唑侖片0.4mg口服（每晚1次）改善睡眠。向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥。5.心理護理：患者入院時情緒低落、焦慮，主訴“皮疹癢得受不了，擔心好不了，也擔心抑郁癥治不好”。護士主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者解釋藥物性皮炎是可以治愈的，目前已停用致敏藥物并給予抗過敏治療，皮疹會逐漸消退。同時告知患者抑郁癥的治療需要一定的時間，醫(yī)生會根據(jù)其情況更換合適的抗抑郁藥物，鼓勵患者樹立治療信心。（二）入院第2-3天護理干預(yù)1.皮膚護理：患者訴皮疹瘙癢癥狀略有減輕，但軀干部分皮疹仍有少量滲液。協(xié)助患者繼續(xù)溫水擦浴，滲液部位用無菌紗布蘸生理鹽水輕輕擦拭后，涂抹莫匹羅星軟膏（每日2次）預(yù)防感染。繼續(xù)使用爐甘石洗劑涂抹無滲液皮疹部位。觀察發(fā)現(xiàn)患者夜間仍有不自覺搔抓行為，為其佩戴棉質(zhì)手套，防止皮膚破損加重。2.睡眠護理：患者反饋入院當晚因瘙癢仍有入睡困難，睡眠時間約5小時。調(diào)整睡眠護理措施：每晚睡前協(xié)助患者進行溫水泡腳（15-20分鐘），指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練（用鼻緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，用口緩慢呼氣6秒，重復(fù)5-10次）。遵醫(yī)囑將阿普唑侖片劑量調(diào)整為0.8mg口服（每晚1次）。創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間巡視時動作輕柔，避免打擾患者睡眠。3.病情監(jiān)測：生命體征平穩(wěn)，體溫36.5-36.8℃，脈搏80-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg。皮疹范圍無明顯擴大，部分紅斑顏色稍變淡，滲液量減少。血常規(guī)復(fù)查：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞比例68.2%，嗜酸性粒細胞比例5.2%，較入院時略有下降。4.飲食護理：患者訴食欲略有下降，指導(dǎo)患者進食清淡、易消化、富含維生素的食物，如新鮮蔬菜、水果、米粥、面條等，避免食用辛辣、刺激性食物及海鮮、牛羊肉等易致敏食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1800ml，記錄24小時出入量，均在正常范圍。5.健康教育：向患者及家屬發(fā)放藥物性皮炎護理手冊，講解皮膚護理的重要性及具體方法，如避免熱水燙洗、避免使用刺激性護膚品等。告知患者目前抗過敏治療的療程及預(yù)期效果，減輕其焦慮情緒。（三）入院第4-7天護理干預(yù)1.皮膚護理：患者皮疹瘙癢癥狀明顯減輕，軀干滲液部位已干燥結(jié)痂，雙側(cè)前臂及下肢皮疹顏色明顯變淡，部分丘疹開始消退。停用爐甘石洗劑，繼續(xù)在結(jié)痂部位涂抹莫匹羅星軟膏，直至痂皮自然脫落。指導(dǎo)患者避免撕扯痂皮，防止皮膚感染及瘢痕形成。協(xié)助患者更換床單、被套，保持皮膚清潔。2.睡眠護理：患者睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚入睡時間約20分鐘，睡眠時間達到6-7小時，未再訴因瘙癢影響睡眠。遵醫(yī)囑將阿普唑侖片劑量減至0.4mg口服（每晚1次），觀察患者睡眠情況無明顯變化。3.病情監(jiān)測：生命體征持續(xù)平穩(wěn)。復(fù)查生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶32U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肝腎功能均正常?；颊咔榫w較前明顯好轉(zhuǎn)，能主動與護士交流，自述“心情好多了，皮疹也不怎么癢了”。HAMD-17評分16分，HAMA評分10分，較入院時明顯下降。4.藥物調(diào)整：醫(yī)生根據(jù)患者病情，為其更換抗抑郁藥物為舍曲林片（50mgqd口服），告知患者舍曲林與草酸愛司西酞普蘭雖同屬選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，但發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的風險較低，指導(dǎo)患者按時服藥，觀察有無新的藥物不良反應(yīng)。5.心理護理：協(xié)同心理治療師對患者進行認知行為治療，幫助患者識別并糾正負性自動思維，如“我得了抑郁癥就完了”“藥物反應(yīng)這么嚴重，以后不敢吃藥了”等。鼓勵患者參與病房內(nèi)的團體活動，如工娛治療、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移其對疾病的注意力，增強治療信心。（四）入院第8-14天護理干預(yù)1.皮膚護理：患者全身皮疹基本消退，僅在軀干及雙下肢遺留少量色素沉著，無瘙癢、滲液及感染跡象。停用莫匹羅星軟膏，指導(dǎo)患者外出時注意防曬，避免色素沉著加重。告知患者皮膚色素沉著會逐漸消退，無需特殊處理。2.睡眠護理：患者睡眠恢復(fù)正常，每晚睡眠時間7-8小時，睡眠質(zhì)量良好。遵醫(yī)囑停用阿普唑侖片，觀察患者睡眠情況穩(wěn)定。3.病情監(jiān)測：生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，情緒穩(wěn)定，能主動配合治療及護理。HAMD-17評分10分，HAMA評分6分，抑郁及焦慮癥狀明顯緩解。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65.3%，嗜酸性粒細胞比例4.0%，均恢復(fù)正常范圍。4.健康教育強化：向患者及家屬詳細講解舍曲林的用藥注意事項，如服藥初期可能出現(xiàn)惡心、頭暈等不良反應(yīng)，通常會逐漸緩解；告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1周、1個月、3個月需到門診復(fù)查肝腎功能及精神狀況。指導(dǎo)患者建立健康的生活方式，如規(guī)律作息、適當運動、合理飲食等，有助于抑郁癥的康復(fù)。5.出院準備：評估患者及家屬對疾病知識的掌握程度，確認其已掌握皮膚護理方法、藥物服用方法及不良反應(yīng)觀察要點。為患者制定出院后的護理計劃，包括皮膚護理、用藥護理、心理調(diào)適等內(nèi)容，告知患者出院后如有不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成功經(jīng)驗1.及時識別藥物不良反應(yīng)，果斷停藥：患者在服用草酸愛司西酞普蘭后出現(xiàn)皮疹，護士在入院時詳細詢問用藥史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及時判斷為藥物性皮炎，協(xié)助醫(yī)生立即停用致敏藥物，為后續(xù)治療爭取了時間，避免了病情進一步加重。2.個體化皮膚護理措施：根據(jù)患者皮疹的不同階段（急性期、滲液期、結(jié)痂消退期）采取針對性的護理措施，如急性期使用爐甘石洗劑止癢，滲液期用生理鹽水清潔并涂抹抗生素軟膏預(yù)防感染，結(jié)痂期指導(dǎo)患者保護痂皮自然脫落，有效促進了皮膚完整性的恢復(fù)，未發(fā)生皮膚感染及瘢痕形成。3.多維度心理干預(yù)：患者同時存在藥物不良反應(yīng)及抑郁、焦慮癥狀，護士不僅關(guān)注其軀體癥狀的護理，還重視心理狀態(tài)的評估與干預(yù)，通過建立良好的護患關(guān)系、協(xié)同心理治療師進行專業(yè)干預(yù)、鼓勵患者參與團體活動等方式，有效緩解了患者的負性情緒，增強了治療信心。4.密切的病情監(jiān)測與及時的藥物調(diào)整：在護理過程中密切監(jiān)測患者的生命體征、皮疹變化、實驗室檢查結(jié)果及精神癥狀評分，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并反饋給醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案（如更換抗抑郁藥物、調(diào)整助眠藥物劑量）提供了依據(jù)，確保了治療的有效性和安全性。（二）護理不足之處1.健康宣教的深度和廣度有待加強：入院初期，患者及家屬對草酸愛司西酞普蘭藥物不良反應(yīng)的認識不足，雖然進行了健康教育，但在后續(xù)溝通中發(fā)現(xiàn)，家屬對藥物交叉過敏反應(yīng)的了解仍不夠深入，在患者更換舍曲林后仍存在擔憂。此外，對患者出院后長期的皮膚護理及心理調(diào)適指導(dǎo)不夠具體。2.對患者睡眠問題的干預(yù)不夠及時：患者入院當晚因皮疹瘙癢出現(xiàn)睡眠障礙，雖然給予了助眠藥物，但初期劑量不足，導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量未得到明顯改善，直至第2天調(diào)整藥物劑量后才有所好轉(zhuǎn)。在睡眠評估方面，僅依靠患者主觀描述，未使用客觀的睡眠監(jiān)測工具（如睡眠監(jiān)測儀），對睡眠質(zhì)量的評估不夠精準。3.跨學科協(xié)作的主動性有待提高：雖然在護理過程中協(xié)同了心理治療師進行干預(yù)，但在患者入院初期，與皮膚科醫(yī)生的溝通不夠主動，對于皮疹的鑒別診斷及護理措施的優(yōu)化未能及時獲取更專業(yè)的指導(dǎo)，直至患者皮疹出現(xiàn)滲液后才邀請皮膚科會診。（三）護理改進措施1.優(yōu)化健康教育內(nèi)容與方式：制定藥物不良反應(yīng)健康教育路徑，針