插管困難的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，78歲，因“高處墜落致意識(shí)障礙2小時(shí)”于2025年6月15日14:30急診入院。患者系在家中打掃衛(wèi)生時(shí)不慎從3米高梯子墜落，頭部著地，當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)昏迷，呼之不應(yīng)，無嘔吐、抽搐，家屬急呼120送入我院。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸23次/分，血壓165/95mmHg，血氧飽和度（SpO?）91%（未吸氧狀態(tài)）。體重62kg，身高165cm，BMI22.6kg/m2。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；2型糖尿病史10年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，曾因“COPD急性加重”住院治療3次，平時(shí)活動(dòng)后稍感氣促。否認(rèn)手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：高處墜落致意識(shí)障礙2小時(shí)，伴呼吸困難進(jìn)行性加重?，F(xiàn)病史：患者2小時(shí)前高處墜落頭部著地后意識(shí)喪失，家屬發(fā)現(xiàn)時(shí)患者平臥于地面，呼之無反應(yīng)，呼吸淺促，遂撥打120。急救途中給予鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min），監(jiān)測SpO?波動(dòng)在88%-92%，血壓150-170/90-100mmHg，脈搏105-115次/分。急診行頭顱CT示：右側(cè)額顳葉腦挫傷，腦內(nèi)血腫（約30ml），蛛網(wǎng)膜下腔出血；胸部CT示：雙肺散在滲出灶，右側(cè)第3-5肋骨骨折，少量氣胸（肺壓縮約15%）。急診以“重型顱腦損傷、腦內(nèi)血腫、肋骨骨折、氣胸、高血壓3級(jí)（很高危組）、2型糖尿病、COPD”收入ICU。入院時(shí)患者GCS評(píng)分6分（睜眼1分，語言1分，運(yùn)動(dòng)4分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，呼吸頻率28次/分，呼吸節(jié)律不規(guī)則，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音，心腹查體未見明顯異常，四肢肌張力增高，病理征未引出。（三）體格檢查與氣道評(píng)估1.體格檢查：T36.8℃，P112次/分，R23次/分，BP165/95mmHg，SpO?91%（未吸氧）。意識(shí)昏迷，GCS6分，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，頭顱無明顯畸形，右側(cè)額顳部可觸及約4cm×5cm頭皮血腫，壓痛陽性。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，右側(cè)胸壁壓痛明顯，可觸及骨擦感，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。脊柱四肢無畸形，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢肌張力增高，生理反射存在，病理反射未引出。2.氣道評(píng)估：采用Mallampati分級(jí)評(píng)估口咽腔暴露情況，患者張口度約2.5cm（正?！?cm），Mallampati分級(jí)Ⅳ級(jí)（僅能看到硬腭，軟腭、懸雍垂均不可見）；甲頦間距約6cm（正?！?.5cm）；頸部活動(dòng)度：后仰受限，約30°（正常≥80°）；下頜骨長度較短，顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度差。綜合評(píng)估為困難氣道（ASA困難氣道分級(jí)Ⅳ級(jí)）。（四）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐95μmol/L，血糖12.3mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體1.2mg/L。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.28，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??26mmol/L，BE-1.5mmol/L。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT：右側(cè)額顳葉腦挫傷，腦內(nèi)血腫（約30ml），蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5cm。胸部CT：雙肺散在斑片狀滲出影，右側(cè)第3-5肋骨骨折，右側(cè)少量氣胸（肺壓縮約15%），縱隔未見明顯移位。床旁胸片：雙肺紋理增粗、紊亂，雙肺中下野可見散在斑片影，右側(cè)肋膈角變鈍，心影大小正常。心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，ST-T段未見明顯異常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與腦損傷致呼吸中樞抑制、肋骨骨折、氣胸、COPD基礎(chǔ)疾病有關(guān)。2.有窒息的危險(xiǎn)與困難氣道、意識(shí)障礙、嘔吐誤吸有關(guān)。3.腦組織灌注不足與腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)與侵入性操作（氣管插管、導(dǎo)尿）、意識(shí)障礙、免疫力下降有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙不能進(jìn)食、高代謝狀態(tài)有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)不良、水腫有關(guān)。7.焦慮（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.首要目標(biāo)：（1）24小時(shí)內(nèi)建立并維持有效氣道，保證通氣氧合，SpO?維持在95%以上，PaCO?控制在35-45mmHg。（2）控制顱內(nèi)壓在20mmHg以下，維持腦灌注壓＞60mmHg。（3）生命體征平穩(wěn)，避免病情進(jìn)一步惡化。2.長期目標(biāo)：（1）住院期間無窒息、誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。（2）患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，GCS評(píng)分每周提高2-3分。（3）營養(yǎng)狀況逐步改善，白蛋白維持在35g/L以上。（4）家屬焦慮情緒得到緩解，積極配合治療護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.氣道管理：（1）立即做好困難氣道插管準(zhǔn)備，備齊困難氣道工具（如視頻喉鏡、纖維支氣管鏡、喉罩、插管型喉罩、逆行插管套件等），由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師和ICU護(hù)士共同協(xié)作完成插管。（2）插管后妥善固定氣管插管，記錄插管深度（門齒處刻度），每班交接并測量氣囊壓力（維持在25-30cmH?O）。（3）加強(qiáng)氣道濕化，采用加熱濕化器，保持氣道溫度37℃左右，相對(duì)濕度100%，根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化液量（200-400ml/d）。（4）按需吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰時(shí)間不超過15秒，避免過度刺激氣道。2.呼吸功能監(jiān)測與支持：（1）連接呼吸機(jī)輔助通氣，初始模式設(shè)置為SIMV+PSV，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率16-18次/分，吸呼比1:2，PEEP5-8cmH?O，F(xiàn)iO?根據(jù)SpO?調(diào)整（維持在40%-60%）。（2）每小時(shí)監(jiān)測生命體征、SpO?，每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（3）密切觀察胸廓起伏、雙肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸加重或呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。3.顱內(nèi)壓監(jiān)測與腦保護(hù)：（1）遵醫(yī)囑行顱內(nèi)壓監(jiān)測，每小時(shí)記錄顱內(nèi)壓值，當(dāng)顱內(nèi)壓＞20mmHg時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取降顱壓措施（如甘露醇快速靜滴、呋塞米靜推、抬高床頭30°等）。（2）維持腦灌注壓，監(jiān)測平均動(dòng)脈壓，確保腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓＞60mmHg。（3）保持患者頭部中立位，避免頸部扭曲，減少顱內(nèi)壓波動(dòng)。4.感染預(yù)防：（1）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸患者前后、操作前后均洗手或使用速干手消毒劑。（2）加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日4次，使用氯己定口腔護(hù)理液，預(yù)防口腔感染和VAP。（3）保持留置導(dǎo)尿管通暢，每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管，觀察尿液顏色、性狀，定期行尿常規(guī)檢查。（4）定期更換呼吸機(jī)管路（每周1次），及時(shí)傾倒冷凝水，避免冷凝水反流。5.營養(yǎng)支持：（1）插管后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，初始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑500ml/d，速度20-30ml/h，逐漸增加至1500-2000ml/d，速度50-60ml/h。（2）監(jiān)測胃殘余量，每4小時(shí)測量1次，若胃殘余量＞150ml，暫停喂養(yǎng)或減慢喂養(yǎng)速度，必要時(shí)使用促胃動(dòng)力藥（如多潘立酮）。（3）定期監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。6.皮膚護(hù)理：（1）每2小時(shí)翻身1次，使用氣墊床，避免局部皮膚長期受壓。（2）保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換床單、被套，避免潮濕刺激。（3）觀察皮膚狀況，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損及時(shí)處理。7.家屬溝通與心理支持：（1）每日與家屬溝通患者病情變化、治療護(hù)理方案及預(yù)后情況，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多。（2）傾聽家屬的疑問和擔(dān)憂，給予耐心解答和心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過程（如協(xié)助翻身、肢體活動(dòng)等）。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）困難氣道插管過程與護(hù)理配合患者入院后，因意識(shí)障礙、呼吸衰竭（PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg），需緊急氣管插管建立人工氣道。鑒于患者已評(píng)估為困難氣道（MallampatiⅣ級(jí)、張口度2.5cm、甲頦間距6cm、頸部后仰受限），立即啟動(dòng)困難氣道應(yīng)急預(yù)案。準(zhǔn)備物品：視頻喉鏡（型號(hào)VL3000）、纖維支氣管鏡（型號(hào)BF-P60）、7.5#氣管插管、插管型喉罩（型號(hào)4#）、逆行插管套件、吸引器、呼吸球囊、純氧源等。由麻醉科主任（具有10年以上困難氣道處理經(jīng)驗(yàn)）和ICU護(hù)士長共同協(xié)作，患者取仰臥位，肩部墊薄枕，頭后仰（盡可能），助手給予環(huán)狀軟骨壓迫。首先嘗試視頻喉鏡插管：麻醉醫(yī)師左手持視頻喉鏡插入口腔，暴露咽喉部，僅能看到會(huì)厭尖部，聲門無法暴露，嘗試插管2次均未成功，期間患者SpO?下降至82%，立即停止插管，給予呼吸球囊面罩加壓給氧（FiO?100%），SpO?逐漸回升至90%?？紤]視頻喉鏡插管失敗，決定改用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。調(diào)整患者體位為半坐臥位（床頭抬高45°），減少胃內(nèi)容物反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。麻醉醫(yī)師將7.5#氣管插管套在纖維支氣管鏡上，助手協(xié)助保持患者頭部穩(wěn)定，麻醉醫(yī)師手持纖維支氣管鏡經(jīng)患者口腔緩慢插入，邊進(jìn)鏡邊觀察氣道結(jié)構(gòu)，經(jīng)過會(huì)厭谷時(shí)，因患者咽喉部反射敏感，出現(xiàn)嗆咳，SpO?短暫下降至85%，立即給予2%利多卡因5ml經(jīng)纖維支氣管鏡氣道內(nèi)噴灑麻醉，待患者嗆咳緩解后繼續(xù)進(jìn)鏡，成功進(jìn)入氣管內(nèi)，看到氣管環(huán)和隆突后，將氣管插管沿纖維支氣管鏡推送至合適深度（門齒處刻度22cm），拔出纖維支氣管鏡，氣囊充氣（壓力28cmH?O），連接呼吸機(jī)輔助通氣。插管過程歷時(shí)25分鐘，插管后聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，確認(rèn)插管位置正確，拍床旁胸片示氣管插管尖端位于隆突上2cm。插管期間，護(hù)士密切監(jiān)測生命體征，及時(shí)吸除口腔分泌物，協(xié)助麻醉醫(yī)師調(diào)整患者體位和給予藥物，確保插管過程安全。（二）插管后護(hù)理干預(yù)1.氣道固定與位置確認(rèn)：采用3M專用氣管插管固定貼妥善固定氣管插管，門齒處刻度標(biāo)記為22cm，每班交接時(shí)重新測量并記錄，同時(shí)聽診雙肺呼吸音，確保插管位置無移位。第2天患者出現(xiàn)躁動(dòng)，為防止插管脫出，遵醫(yī)囑給予丙泊酚20-30ml/h持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在3-4分。每日復(fù)查床旁胸片，觀察插管位置及肺部情況，插管后第3天胸片示插管位置正常，雙肺滲出影較前減少。2.氣道濕化與痰液管理：采用MR850加熱濕化器，設(shè)置氣道溫度37℃，濕度100%，濕化液為無菌注射用水，每日更換濕化罐內(nèi)液體，記錄濕化液量（約300ml/d）?；颊咛狄吼こ矶葹棰蚨龋葱栉?，吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰管選擇12#（直徑為氣管插管內(nèi)徑的1/2），吸痰壓力控制在-120至-150mmHg，每次吸痰時(shí)間不超過15秒。吸痰后聽診雙肺呼吸音，觀察痰液顏色、性狀和量（每日約50-80ml，黃色黏痰）。為促進(jìn)痰液排出，每日給予胸部物理治療（叩背、震顫）4次，每次15分鐘，叩背時(shí)避開右側(cè)肋骨骨折部位。3.呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整與呼吸功能監(jiān)測：插管后初始呼吸機(jī)模式為SIMV+PSV，潮氣量450ml（7ml/kg），呼吸頻率18次/分，吸呼比1:2，PEEP6cmH?O，F(xiàn)iO?50%。插管后1小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?85mmHg，PaCO?42mmHg，SpO?96%，根據(jù)結(jié)果將FiO?調(diào)整為40%。之后每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，插管后第3天，呼吸機(jī)模式調(diào)整為PSV+PEEP，PS12cmH?O，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?35%，血?dú)夥治鍪緋H7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，呼吸頻率16次/分，患者自主呼吸良好。4.顱內(nèi)壓監(jiān)測與腦保護(hù)：遵醫(yī)囑行右側(cè)腦室前角穿刺置管監(jiān)測顱內(nèi)壓，插管后初始顱內(nèi)壓為18mmHg，給予抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，保持頸部中立位，避免頸部扭曲。每小時(shí)記錄顱內(nèi)壓值，當(dāng)顱內(nèi)壓＞20mmHg時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。插管后第2天，患者顱內(nèi)壓升高至25mmHg，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），呋塞米20mg靜推，30分鐘后顱內(nèi)壓降至18mmHg。同時(shí)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓，維持腦灌注壓在65-75mmHg之間。每日監(jiān)測電解質(zhì)和血糖，避免高血糖（控制在8-10mmol/L）和電解質(zhì)紊亂加重腦損傷。5.感染預(yù)防與控制：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，護(hù)理患者前后均使用速干手消毒劑消毒雙手。每日給予氯己定口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理4次，每次護(hù)理后評(píng)估口腔黏膜情況，未見口腔黏膜破損和感染。呼吸機(jī)管路每周更換1次，每日傾倒冷凝水，冷凝水收集瓶低于呼吸機(jī)環(huán)路，避免反流。留置導(dǎo)尿管每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管，插管后第5天復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞（-），未見尿路感染跡象?；颊哐Ｒ?guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比逐漸下降，插管后第7天血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70.2%。6.營養(yǎng)支持與代謝監(jiān)測：插管后24小時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力），初始速度20ml/h，劑量500ml/d，無腹脹、腹瀉等不適，逐漸增加速度至50ml/h，劑量1500ml/d。每4小時(shí)測量胃殘余量，均＜100ml，未出現(xiàn)胃潴留。每周監(jiān)測生化指標(biāo)，插管后第7天白蛋白升至34g/L，血糖控制在8-9mmol/L，電解質(zhì)正常。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，保護(hù)右側(cè)肋骨骨折部位，在肩胛部、骶尾部、足跟等受壓部位放置軟枕。每日評(píng)估皮膚狀況，未見皮膚發(fā)紅、破損。（2）深靜脈血栓預(yù)防：給予雙下肢氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)活動(dòng)（屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)），每日4次，每次15分鐘。監(jiān)測雙下肢周徑，未見腫脹，D-二聚體逐漸下降至0.5mg/L。（3）應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：遵醫(yī)囑給予泮托拉唑40mg靜滴qd，插管后未出現(xiàn)嘔血、黑便等應(yīng)激性潰瘍表現(xiàn)。8.病情觀察與應(yīng)急處理：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征、肢體活動(dòng)等情況，每小時(shí)記錄1次。插管后第4天，患者GCS評(píng)分提高至8分（睜眼2分，語言2分，運(yùn)動(dòng)4分），雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射較前靈敏。第6天，患者出現(xiàn)煩躁不安，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分降至2分，遵醫(yī)囑調(diào)整丙泊酚劑量至35ml/h，鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在3分。期間未出現(xiàn)窒息、誤吸、插管脫出等緊急情況，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.困難氣道處理及時(shí)規(guī)范：患者入院后迅速完成氣道評(píng)估，明確困難氣道分級(jí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，備齊困難氣道工具，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在視頻喉鏡插管失敗后及時(shí)改用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管，避免了反復(fù)插管導(dǎo)致的氣道損傷和缺氧加重，確保了插管過程的安全。2.精細(xì)化氣道管理：插管后采用加熱濕化器進(jìn)行氣道濕化，根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化參數(shù)，配合胸部物理治療和規(guī)范吸痰，有效保持了氣道通暢，減少了痰液潴留和氣道堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理和呼吸機(jī)管路管理，成功預(yù)防了VAP的發(fā)生。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患者治療過程中，ICU護(hù)士與麻醉科、神經(jīng)外科、呼吸科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切溝通協(xié)作，及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案，如顱內(nèi)壓升高時(shí)與神經(jīng)外科醫(yī)生共同制定降顱壓措施，呼吸功能改善時(shí)與呼吸科醫(yī)生協(xié)作調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，形成了高效的診療護(hù)理團(tuán)隊(duì)。4.人文關(guān)懷到位：重視家屬的心理支持，每日及時(shí)溝通患者病情，耐心解答家屬疑問，鼓勵(lì)家屬參與患者護(hù)理，緩解了家屬的焦慮情緒，提高了家屬的滿意度和治療依從性。（二）護(hù)理不足與原因分析1.困難氣道評(píng)估深度不足：雖然入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了Mallampati分級(jí)、張口度、甲頦間距等常規(guī)氣道評(píng)估，但未對(duì)患者的頸部活動(dòng)度進(jìn)行更詳細(xì)的量化評(píng)估（如后仰角度的精確測量），也未評(píng)估牙齒情況（如有無義齒、牙齒松動(dòng)等），在首次視頻喉鏡插管時(shí)因?qū)︻i部活動(dòng)受限程度判斷不夠精準(zhǔn)，導(dǎo)致插管角度調(diào)整困難，延長了插管時(shí)間。原因分析：護(hù)理人員對(duì)困難氣道評(píng)估的全面性和精細(xì)化認(rèn)識(shí)不足，缺乏系統(tǒng)的困難氣道評(píng)估培訓(xùn)，評(píng)估流程不夠規(guī)范。2.應(yīng)急處理預(yù)案不夠完善：在首次插管失敗后，雖然及時(shí)給予了呼吸球囊面罩加壓給氧，但在加壓給氧過程中，由于患者存在COPD基礎(chǔ)疾病，肺順應(yīng)性差，加壓給氧的壓力控制不夠精準(zhǔn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫的氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)（雙肺呼吸音較前減弱）。原因分析：應(yīng)急處理預(yù)案中對(duì)不同基礎(chǔ)疾病患者的加壓給氧參數(shù)（如壓力、頻率）未進(jìn)行細(xì)化規(guī)定，護(hù)理人員在應(yīng)急情況下對(duì)特殊患者的呼吸支持經(jīng)驗(yàn)不足。3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理不夠精準(zhǔn)：患者插管后出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)，初始鎮(zhèn)靜藥物劑量調(diào)整不夠及時(shí)，導(dǎo)致患者躁動(dòng)持續(xù)約30分鐘，增加了插管脫出和顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險(xiǎn)。原因分析：對(duì)鎮(zhèn)靜評(píng)分的動(dòng)態(tài)監(jiān)測不夠密切，未能根據(jù)患者躁動(dòng)程度及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，缺乏個(gè)體化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。4.腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測有待加強(qiáng)：雖然每4小時(shí)監(jiān)測胃殘余量，但在患者腸內(nèi)營養(yǎng)劑量增加至1500ml/d后，未及時(shí)監(jiān)測腹內(nèi)壓，存在腹內(nèi)壓升高影響呼吸和顱內(nèi)壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)。原因分析：對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測范圍不夠全面，對(duì)腹內(nèi)壓與呼吸、顱內(nèi)壓的關(guān)聯(lián)性認(rèn)識(shí)不足。（三）改進(jìn)措施與建議1.完善困難氣道評(píng)估體系：（1）制定標(biāo)準(zhǔn)化的困難氣道評(píng)估流程，除常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目外，增加頸部活動(dòng)度量化評(píng)估（使用量角器測量后仰角度）、牙齒狀況評(píng)估、舌體大小評(píng)估等項(xiàng)目，形成困難氣道評(píng)估表，對(duì)入院患者