咯血的急診處置2025根據(jù)咯血數(shù)量可分為痰中帶血和大口咯血。若24小時內(nèi)咯血量達300~600毫升可稱為大咯血。通常氣道死腔內(nèi)還有無法清除的鮮血超過150毫升，這常常導(dǎo)致窒息死亡，是威脅生命的咯血。止，但易再發(fā)。若患者發(fā)生持續(xù)的小量咯血特別是麻疹，百日咳，流感所繼發(fā)的支氣管肺咳嗽，咳痰癥狀，并與體位有關(guān)，如晨起和臥床時咳嗽加重，咳痰增多。X線胸部平片和普通CT檢查不易確診本病，高分辯CT和支氣管造影可3、結(jié)核性支氣管擴張?zhí)抵袔а虼罂┭?，有肺結(jié)核病史，胸片顯示病灶4、支氣管內(nèi)膜結(jié)核反復(fù)小劑量咯血或血痰而胸片無異常；伴有藥物難以控制的刺激性咳嗽；有哮鳴音；有不同程度的呼吸困難而不能用肺實質(zhì)鏡檢查。5、支氣管癌(原發(fā)性肺癌)其特點是間斷或持續(xù)的小量咯血，多累及中年男性。中心型肺癌較周圍型易咯血。癌組織內(nèi)小血管多，患者又常刺激性咳嗽，易損傷癌組織而致出血。痰中易找到癌細(xì)胞，胸片和CT可發(fā)現(xiàn)病灶。6、良性支氣管腫瘤有反復(fù)的小量或痰中帶血，全身情況良好，或有類似哮喘的發(fā)作，或反復(fù)發(fā)作呼吸阻塞及感染癥狀。由于良性腫瘤多在較大的支氣管內(nèi)，胸部CT可了解較大的支氣管內(nèi)腫瘤的范圍和部位，支氣管鏡的檢出率可達80-90%。7、肺結(jié)核咯血量少則痰中帶血，多則一次可達500ML以上。血色鮮紅。多見于青壯年，伴有乏力，食欲不振，體重減輕，午后潮熱，盜汗，等全身中毒癥狀。痰結(jié)核菌檢查陽性可確診為肺結(jié)核。8、原發(fā)性肺癌新近出現(xiàn)反復(fù)咯血或經(jīng)常痰中帶血，年齡大于40,尤其是男性患者，或近肺門處有致密的異常陰影，或出現(xiàn)肺不張并感染，而痰檢查多次未發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌者，應(yīng)首先考慮肺癌。CT顯示癌性空洞常呈偏心性，其壁內(nèi)緣凹凸不平，外緣呈毛刺狀，分葉狀，無病灶周圍衛(wèi)星灶，痰查結(jié)核菌為陰性。抗癆治療無效，病灶反日趨增大。原因未明，與呼吸無關(guān)的性疼痛，也應(yīng)懷疑肺癌可能。9、肺炎肺炎雙球菌肺炎：痰中帶血，有時血量可達20~30ml,病期第二，三天轉(zhuǎn)為鐵銹色痰。肺炎桿菌肺炎：痰液典型者呈磚紅色。流感病毒性肺炎：反復(fù)的小量咯血。10、肺膿腫咯血，常伴有大量膿痰和膿血痰。急性肺膿腫的早期可有大量的咯血而無膿痰，但此時伴有寒戰(zhàn)，高熱，白細(xì)胞增多則提示細(xì)菌性急性感染。慢性肺膿腫的膿血痰或膿痰常較多，有臭味每天痰量可達300~500ml,多數(shù)患者有杵狀指11、肺真菌病真菌性支氣管炎和肺炎一般為機會感染可引起咯血。12、肺梅毒肺梅毒罕見，病程進展緩慢，患者可有咳嗽，咯血和胸痛等癥狀，雖然X線檢查肺部可見到肺野呈濃密的大片實質(zhì)模糊陰影，但全身情況良好。診斷須依據(jù)梅毒感染史，梅毒血清反應(yīng)陽性與驅(qū)梅治療的療效。13、肺寄生蟲病肺阿米巴?。旱湫偷奶狄撼首睾稚鴰瘸粑?，阿米巴肺膿腫為肝阿米巴病并發(fā)癥之一，也可來自腸道病灶。如合并出血和混合感染，可呈血性或黏液膿血性痰。肺吸蟲?。褐饕Y狀是咳嗽，咯痰，咯血，胸痛。典型的痰呈鐵銹色。雖然有長期反復(fù)咯血，但全身情況良好，本病有嚴(yán)格的地區(qū)性，患者都曾有在病區(qū)進食未煮熟的石蟹和喇蛄史。血中常有嗜酸細(xì)胞增多。痰中發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵即能確診。肺包蟲?。悍伟x病是犬絳蟲蚴寄生于人體肺內(nèi)所引起，早期可無癥狀。囊腫增大合并感染時則出現(xiàn)咳嗽，咯痰，咯血及胸痛等癥狀。14、惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肺部時可引起咯血。較常發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤有鼻咽癌，乳腺癌，食管癌，胃癌，肝癌直腸結(jié)腸癌，前列腺癌，睪丸畸胎瘤，精原細(xì)胞瘤，絨毛膜上皮癌，惡性葡萄胎及類癌等。15、肺血管疾病肺郁血：咯血，以二尖瓣狹窄為多見且發(fā)生于較嚴(yán)重的瓣肺動脈高壓癥：可引起咯血。中帶血，胸痛，氣促等表現(xiàn)，診斷主要依靠CT檢查。CT線檢查而確診。肺部陰影長期存在；陰影在同一部位反復(fù)出現(xiàn)，無播散灶，陰影新舊程度一致，肺門縱隔淋巴結(jié)腫不大?；颊唠m反復(fù)咯血而咯泡沫狀痰。其診斷主要依據(jù)為職業(yè)病史及肺部CT。尿檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿與管型尿。此病主熒光檢查發(fā)現(xiàn)抗腎小球基底膜抗體則診斷確定。19、鉤端螺旋體病大咯血，其特點是發(fā)生突然、發(fā)展迅速，臨終時從口鼻噴出大量血液，立即窒息而死。20、流行性出血熱表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚與粘膜廣泛出便血、血尿、血壓下降、肝腎功能損害等21、血液病某些血液病如血小板減少性紫癜、白血病等可引起咯血，患者尚有呼吸道以外的出血現(xiàn)象。22、結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可有小量咯血。結(jié)節(jié)性多動脈炎偶爾發(fā)生大咯血?？┭颊哂卸鄠€系統(tǒng)損害，兼有X線肺部陰影。白塞綜合癥時在肺部可引起脈管炎而反復(fù)咯血，免疫指標(biāo)檢查常常陽性。23、“替代性月經(jīng)”.成年女性發(fā)生與月經(jīng)期相應(yīng)的周期性咯血，在月經(jīng)周期前二、三天開始，待月經(jīng)過后即能自行停止。氣管和支氣管子宮內(nèi)膜異位也可引起此現(xiàn)象。如何判斷咯血量和危及生命的因素對于咯血量的估計有不同的定義，通常規(guī)定24h內(nèi)咯血大于500mL(或1次咯血量100mL以上)為大量咯血，100~500mL為中等量咯血，小于100mL的為小量咯血。實際臨床上準(zhǔn)確估計咯血量有時很困難?？┭獣r的血中可能會混有痰液或唾液，而且咯出來的血量并不一定等于肺內(nèi)的真正出血量。有時單次咯血量大于100mL提示可能源于大血管破裂或動脈瘤破裂?？┭l(fā)生窒息危及生命通常與下列因素有關(guān)：1.單次咯血量；2.咯血時患者高度緊張、焦慮、恐懼，不敢咳嗽；3.反攣，血液凝塊淤積在氣管、支氣管內(nèi)，堵塞混合性感染，慢性纖維空洞性肺結(jié)核以及毀損肺會導(dǎo)致呼吸功能衰竭；5.將血咳出，容易造成窒息死亡；8.咯血最嚴(yán)重的并發(fā)癥是氣道阻塞窒息，診斷1.臨床診斷路徑咯血的臨床診斷路徑見圖1.授診患者后授診患者后除外口腔、葬腔出直、上消化道出直急性、短時大量略直急及生命緊急處理預(yù)后不良的思性疾粥：支氣督肺磨、自血病、再生障礙性貧血等傳染性疾病：⑧陽肺結(jié)核、流行性出血熱、納端螺旋體病指時無大咯直但是可能發(fā)生致死性格血：支氣管擴張、空洞型肺結(jié)核磨性空酮直管破裂真蓋感染空洞肺動臥脈瘓、肺動脈高壓肺梗死風(fēng)想性心臟病、二尖卿狹窄臨床允許進一步檢查、分析塔血的原因全身性疾病、心腦解、血液系統(tǒng)疾病潛在彌漫性肺泡出血支氣督肺部疾病(1)可以造成大咯血危及生命的疾?。褐夤軘U張、空洞型肺結(jié)核、肺癌性空洞、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等。(2)具有傳染性的疾?。禾稻栃缘姆谓Y(jié)核、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。(3)預(yù)后不良的惡性2.診斷評價對于大多數(shù)咯血患者，標(biāo)準(zhǔn)的X線胸片是明確咯血原因的首選檢查。在X線胸片不能明確出血原因的情況下，應(yīng)把胸部CT作為進一步的檢查。若病史和體格檢查支持病因是靜脈栓塞，則需要胸部增強CT明確診斷。實患支氣管肺癌的風(fēng)險，且CT不能清晰可靠地治療1.如何準(zhǔn)備?建議將咯血患者收入搶救室或者至少連上心電監(jiān)護讓護士開通靜脈通路，做好搶救準(zhǔn)備。先按夸大出血量；還有的患者，會因為吸毒、長期抽煙等原因，少說出血量。3.如何處置?如果患者的生命體征平穩(wěn)，血壓，心率都在安全的范圍內(nèi)，那么,可以基本按照下面的思路來進行。(1)問診病史，可以用來評估咯血嚴(yán)重程度、呼吸功能受損程度及病因·過去的24～48h內(nèi)咳出了多少血?·血中是否混有白痰或膿痰?·癥狀是新發(fā)還是復(fù)發(fā)?·有無提示感染的其他癥狀(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗)?(2)查體針對咯血患者的?？茩z查包括：不要怕臟，仔·聽診患者，記錄呼吸頻率，評患者是否有呼吸急促、心動過速、輔助呼吸肌使用、發(fā)紺、乏力或出汗?·肺部聽診：是否有局部哮鳴音或彌漫性濕啰音?·心臟聽診：是否有二尖瓣狹窄或二尖瓣關(guān)閉不全的雜音?·皮膚：是否存在可能提示凝血病的淤斑、紫癜或其他提示血管炎的皮疹?·四肢：患者有無外周性水腫、關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)周圍溫度升高?(3)輔助檢查·血常規(guī)：評估出血程度和長期性，動態(tài)觀察血紅蛋白和紅細(xì)胞壓·尿常規(guī)：結(jié)合腎功能，用于篩查肺腎綜合征；·肝功能檢查：結(jié)合凝血功能檢查(以排除血小板減少或其他凝血·心鈉素：結(jié)合病史以排除心力衰竭肺水腫引起的咯血；·凝血功能和二聚體，結(jié)合血氣分析：警惕肺栓塞。床邊抽血完畢，患者生命體征平穩(wěn)，應(yīng)盡快完善肺平臥的患者(如心衰),建議直接做肺部CT。需要注意的，并不是所有超過50歲，長期大量吸煙患者，如果影像表現(xiàn)可疑，盡量進行氣管鏡或診斷，患者仍然咯血，我們還有增強檢查和(4)注意事項止血藥物可以選擇垂體后葉素、酚妥拉明、6乙胺、巴曲酶等。當(dāng)考慮肺部存在感染時，同時給者，考慮咳嗽可能為咯血原因時可給予可待因15~30mg,每天2～3次，或給予含有可待因的復(fù)方制劑，如止咳糖漿10mL,每日3次?；蛴颐郎撤?5~30mL,每日3次口服，禁用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射，從而導(dǎo)致血塊堵塞氣道造成窒息。安要時給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2.5mg,每日2～3次，或5~10mg的處理大咯血約占所有咯血患者的5%,通常提示存在潛在的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)或全1.檢查若可以獲得完整的病史和情況允許進行體格可能為診斷咯血病因提供線索。在患者氣道斷檢查。若患者存在感染癥狀、近期進行過外科手術(shù)、使用抗凝或抗血小之外，應(yīng)排除鼻衄和嘔血等，其他出血原因。一項針對80例大咯血患者進行的研究中，胸片僅能識別出46%病例的出血部位，僅提示35%患者但是CT檢查對大咯血患者存在一定的局限性，不但需要時間，而且在操2.處理致命性大咯血第一步需通過氣道內(nèi)插管為隨后的機械通氣建立人工氣道。檢查(通常使用硬質(zhì)支氣管鏡)明確出血部位將為后續(xù)的治療提供便利。大量咯血患者，在可能的情況下，推薦插管使用內(nèi)徑放置支氣管封堵器和Fogarty球囊的方法可見圖2C。在沒有球囊堵塞的情況下，使用ETT選擇在左側(cè)或右側(cè)主干進行插管可隔離出血的肺。因左側(cè)主支氣管有更長的解剖結(jié)構(gòu)，與右側(cè)相比，更適合ETT球囊封堵(圖2A)。雙腔ETT可以用來隔離兩側(cè)肺，常用于胸外科手術(shù)，但是這種作AB圖2A~D,大咯血氣道控制。A,使用較大(內(nèi)徑≥8.5mm)的氣管導(dǎo)示，可有效吸入左側(cè)溢出的任何血液。B,雙腔插管(DLT)是大咯血最塞，從任何一側(cè)清除血塊均是次優(yōu)選擇。C,放置支氣管封堵器，預(yù)防血支氣管封堵器可以保護右主支氣管。該操作側(cè)肺和無凝血塊的左側(cè)肺均可通氣，硬質(zhì)支氣管可插管，置入支氣管封堵器，取出血凝塊或治療目使可彎曲支氣管鏡成為很有用的工具，盡管支氣管鏡檢查來定位出血，使用支氣管封堵排出氣道出血。對于轉(zhuǎn)運不安全和氣管插管及者，可以選擇可彎曲支氣管鏡檢查，并且如果情況允許，可在床旁進行。釋液都被認(rèn)為會引起局部血管收縮，在無嚴(yán)格證據(jù)的情況下被廣泛使用。(3)硬質(zhì)支氣管鏡穩(wěn)定。大的阻塞性血塊可迅速從氣道內(nèi)抽出腫瘤減滅和填塞工具(圖2D,圖4)?？蓮澢夤茜R與硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合使用，可更好地評估上葉和更遠(yuǎn)端的氣培訓(xùn)，硬質(zhì)支氣管鏡檢查可能無法普遍獲取。(4)支氣管動脈栓塞術(shù)(BAE)氣道穩(wěn)定和止血成功后，大多數(shù)大咯血患者需要確定性的治療。通常以經(jīng)皮BAE