膈膨升的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，56歲，已婚，農(nóng)民，住院號：20250812006，因“車禍致胸部外傷后呼吸困難3小時”于2025年8月12日15:30由急診平車推入病房?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。吸煙30年，每日約20支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于3小時前駕駛電動三輪車與小型貨車相撞，撞擊部位為右側(cè)胸部，當(dāng)即感右側(cè)胸部疼痛，呈持續(xù)性銳痛，深呼吸及咳嗽時加重，伴呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，無咯血、暈厥、意識障礙。由急救中心接入我院急診，行胸片檢查示“右膈明顯升高，膈面光滑，右側(cè)肋膈角銳利，肺組織受壓約30%”，急診以“右膈膨升、胸部外傷”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲未進(jìn)，睡眠差，大小便未解，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度（SpO2）92%（未吸氧狀態(tài)）。意識清楚，急性病容，端坐呼吸，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸部：胸廓對稱，右側(cè)胸部可見約5cm×4cm皮膚擦傷，局部壓痛明顯，無皮下氣腫。右側(cè)呼吸動度減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈濁音，聽診右側(cè)肺下界上移至第4肋間，右側(cè)肺呼吸音減弱，左側(cè)肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：急診胸片（2025-08-1214:00）示：胸廓對稱，肋骨走行自然，未見明顯骨折征象；右膈明顯升高，膈頂位于第4前肋水平，膈面光滑，右側(cè)肋膈角銳利；右肺下葉受壓，肺組織壓縮約30%，肺紋理略增粗；左肺野清晰，肺紋理走行自然；心影大小、形態(tài)正常；縱隔居中。胸部CT（2025-08-1214:30）示：右側(cè)膈肌明顯抬高，膈肌厚度正常，未見明顯破裂征象；右肺下葉受壓膨脹不全，可見條索狀高密度影；雙肺未見明顯實變影及結(jié)節(jié)影；縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)；心包腔及胸膜腔內(nèi)未見明顯積液。2.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-08-1214:10）：白細(xì)胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，淋巴細(xì)胞百分比18.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血氣分析（未吸氧，2025-08-1214:20）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??23mmol/L，BE-1mmol/L。血生化（2025-08-1214:15）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.5mmol/L、鈉138mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.5mg/L。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：（1）后天性右膈膨升（胸部外傷所致）；（2）右肺下葉壓迫性肺不張；（3）胸部軟組織損傷。2.鑒別診斷：（1）膈肌破裂：多有嚴(yán)重胸部外傷史，CT可見膈肌連續(xù)性中斷，常伴腹腔臟器疝入胸腔，該患者CT示膈肌厚度正常，無破裂征象，可排除；（2）肺不張：單純肺不張多由氣道阻塞引起，胸片可見肺組織密度增高，無膈肌明顯抬高，該患者影像學(xué)示膈肌升高致肺組織受壓，故為壓迫性肺不張；（3）胸腔積液：胸片示肋膈角銳利，CT未見胸膜腔積液，可排除。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.氣體交換受損與膈肌抬高致肺組織受壓、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.疼痛與胸部軟組織損傷、膈肌牽拉有關(guān)。3.焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏缺乏膈膨升的疾病知識、康復(fù)及自我護(hù)理知識。5.潛在并發(fā)癥：肺部感染、肺不張加重、呼吸衰竭。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在95%以上，血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常。2.患者疼痛評分降至3分以下（采用數(shù)字評分法NRS），能夠配合深呼吸、咳嗽等護(hù)理操作。3.患者焦慮情緒緩解，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。4.患者及家屬能夠說出膈膨升的病因、治療方法及康復(fù)注意事項。5.患者未發(fā)生肺部感染、肺不張加重等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理：（1）體位護(hù)理：給予半坐臥位或端坐位，抬高床頭30°-60°，減輕膈肌壓迫，改善肺通氣。（2）氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，密切監(jiān)測SpO?變化，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，維持SpO?≥95%。（3）病情觀察：每1-2小時監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律及深度，觀察有無呼吸困難加重、發(fā)紺等癥狀。每日復(fù)查血氣分析，觀察PaO?、PaCO?變化。（4）呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘。腹式呼吸方法：患者取半坐臥位，雙手分別置于胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部盡量保持不動，呼氣時用口縮唇緩慢呼出，腹部內(nèi)陷。（5）保持呼吸道通暢：鼓勵患者有效咳嗽咳痰，痰液黏稠時遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分鐘，協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。2.疼痛的護(hù)理：（1）疼痛評估：采用NRS評分法，每4小時評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分及性質(zhì)。（2）非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免劇烈活動及深呼吸加重疼痛；給予局部冷敷（受傷48小時內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕局部腫脹及疼痛；采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家屬聊天等。（3）藥物止痛：當(dāng)疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次；若疼痛評分≥6分，遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪注射液100mg，必要時4-6小時重復(fù)一次。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。3.焦慮的護(hù)理：（1）心理評估：與患者及家屬溝通，了解患者焦慮的原因及程度，采用焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行評估，患者入院時SAS評分為58分，中度焦慮。（2）溝通交流：每日與患者溝通至少2次，每次15-20分鐘，向患者解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，告知患者后天性膈膨升經(jīng)保守治療多可恢復(fù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。（3）家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的關(guān)心與溫暖。（4）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。4.知識缺乏的護(hù)理：（1）疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊等方式，向患者及家屬介紹膈膨升的定義、病因（如胸部外傷）、臨床表現(xiàn)（呼吸困難、胸痛等）、診斷方法（胸片、CT等）及治療原則（保守治療或手術(shù)治療）。（2）康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免劇烈運動、重體力勞動，注意休息；飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)及維生素，避免辛辣刺激性食物；戒煙戒酒，減少肺部刺激。（3）自我監(jiān)測指導(dǎo)：告知患者若出現(xiàn)呼吸困難加重、胸痛加劇、發(fā)熱、咳嗽咳痰增多等癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。5.潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：（1）肺部感染的預(yù)防：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，霧化吸入器專人專用，定期消毒；鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，稀釋痰液；遵醫(yī)囑合理使用抗生素（如頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時1次），觀察體溫變化及痰液性狀，每日復(fù)查血常規(guī)。（2）肺不張加重的預(yù)防：密切觀察患者呼吸音變化，定期復(fù)查胸片，觀察肺組織受壓情況；加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張；若患者出現(xiàn)肺不張加重，及時通知醫(yī)生，必要時行支氣管鏡檢查及治療。（3）呼吸衰竭的預(yù)防：密切監(jiān)測血氣分析指標(biāo)，若出現(xiàn)PaO?＜60mmHg、PaCO?＞50mmHg，提示呼吸衰竭，及時通知醫(yī)生，做好氣管插管、機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-08-1215:30-2025-08-1308:00）患者入院后，立即安置于呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，給予半坐臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?。初始SpO?為92%，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，30分鐘后復(fù)查SpO?升至96%。評估患者疼痛評分為6分，給予局部冷敷右側(cè)胸部，15分鐘后疼痛評分降至5分，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，了解患者焦慮原因，主要為擔(dān)心疾病嚴(yán)重程度及治療效果，給予心理疏導(dǎo)，告知患者目前病情穩(wěn)定，經(jīng)保守治療后預(yù)后良好，患者情緒稍有緩解。協(xié)助患者完成各項檢查，如心電圖（結(jié)果示竇性心動過速，心率105次/分）、復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比76.5%）。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，患者初始配合度較差，經(jīng)護(hù)士耐心示范后，能夠完成簡單的腹式呼吸動作。夜間患者睡眠差，易醒，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，患者于22:00入睡，凌晨4:00醒來，睡眠時間約6小時。（二）住院中期護(hù)理（2025-08-1308:00-2025-08-17）1.氣體交換功能改善：患者入院第2天，SpO?維持在95%-97%，呼吸頻率降至20-22次/分，血氣分析（吸氧2L/min）示pH7.40，PaO?80mmHg，PaCO?37mmHg。遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)整為1-2L/min。繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次15分鐘，患者配合度逐漸提高，能夠自主完成訓(xùn)練。入院第3天，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，可平臥休息，SpO?在未吸氧狀態(tài)下維持在94%-95%，遵醫(yī)囑停止鼻導(dǎo)管吸氧。復(fù)查胸片示右膈頂位于第5前肋水平，右肺組織壓縮約15%，較入院時明顯改善。2.疼痛管理：入院第2天，患者疼痛評分降至3分，停用布洛芬緩釋膠囊，繼續(xù)給予局部冷敷（受傷48小時后改為熱敷），每次15-20分鐘，每日3次?；颊吣軌蛑鲃舆M(jìn)行深呼吸及咳嗽動作，痰液易咳出。入院第4天，疼痛評分降至2分，停止局部熱敷，患者無明顯疼痛不適。3.心理護(hù)理：入院第3天，采用SAS量表再次評估患者焦慮程度，評分為45分，輕度焦慮?；颊吣軌蛑鲃优c醫(yī)護(hù)人員溝通，詢問疾病康復(fù)情況，護(hù)士耐心解答患者疑問，給予鼓勵與支持。家屬每日陪伴患者，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理。4.并發(fā)癥預(yù)防：入院第2天，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，患者痰液稀薄，能夠有效咳出，未發(fā)生肺部感染。每日監(jiān)測體溫，均在36.5℃-37.0℃之間。復(fù)查血常規(guī)（2025-08-15）：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，恢復(fù)正常。入院第5天，復(fù)查胸部CT示右膈頂位于第5前肋下緣，右肺下葉壓迫性肺不張明顯改善，雙肺未見明顯感染灶。5.生活護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，如米粥、面條、雞蛋羹等，鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1800ml。協(xié)助患者翻身拍背，每2小時1次，預(yù)防壓瘡?；颊叽笮”阏?，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間約7-8小時。（三）住院后期護(hù)理（2025-08-18-2025-08-20）患者呼吸困難癥狀完全緩解，日?；顒訜o不適，SpO?在未吸氧狀態(tài)下維持在96%-98%。呼吸功能鍛煉效果良好，患者能夠熟練掌握腹式呼吸及縮唇呼吸方法，每次訓(xùn)練可堅持20分鐘。疼痛評分持續(xù)為0分，無胸部不適?；颊呒凹覍倌軌驕?zhǔn)確說出膈膨升的病因、治療方法及康復(fù)注意事項，知識掌握良好。入院第8天，復(fù)查胸片示右膈頂位于第6前肋水平，右肺組織完全復(fù)張，未見受壓征象。血氣分析（未吸氧）示pH7.41，PaO?90mmHg，PaCO?36mmHg，各項指標(biāo)均正常。遵醫(yī)囑停用抗生素，給予出院指導(dǎo)：（1）休息與活動：避免劇烈運動、重體力勞動1個月，逐漸增加活動量，以不引起疲勞為宜。（2）飲食：加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等，戒煙戒酒。（3）復(fù)查：出院后1個月復(fù)查胸片，若出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、發(fā)熱等癥狀，及時就診。（4）自我護(hù)理：保持心情舒暢，避免情緒激動；注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.評估全面及時：入院時對患者的病情進(jìn)行了全面評估，包括生命體征、意識狀態(tài)、呼吸功能、疼痛程度、心理狀態(tài)等，為制定個性化護(hù)理計劃提供了依據(jù)。尤其是通過胸片、CT及血氣分析等檢查，準(zhǔn)確判斷患者氣體交換受損的程度，及時給予氧療及呼吸功能鍛煉，促進(jìn)了患者呼吸功能的恢復(fù)。2.疼痛管理規(guī)范：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分采取階梯式止痛措施，從非藥物止痛（冷敷、熱敷、分散注意力）到藥物止痛（布洛芬、布桂嗪），有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度及配合度，為呼吸功能鍛煉及痰液排出創(chuàng)造了有利條件。3.心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮情緒，及時進(jìn)行心理評估，通過溝通交流、家庭支持、放松訓(xùn)練等方法，緩解了患者的焦慮程度，使患者能夠積極配合治療護(hù)理。在患者康復(fù)過程中，不斷給予鼓勵與支持，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.并發(fā)癥預(yù)防有效：通過加強(qiáng)呼吸道管理（霧化吸入、翻身拍背、有效咳嗽）、合理使用抗生素、密切監(jiān)測病情變化等措施，成功預(yù)防了肺部感染、肺不張加重等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)不夠細(xì)致：入院初期，患者對腹式呼吸及縮唇呼吸的方法掌握不夠熟練，護(hù)士示范次數(shù)較少，導(dǎo)致患者配合度較差。雖然后期通過反復(fù)示范與指導(dǎo)，患者能夠掌握，但初期影響了呼吸功能鍛煉的效果。2.健康宣教形式單一：健康宣教主要采用口頭講解及發(fā)放健康宣教手冊的方式，形式較為單一，患者及家屬的參與度不夠高。對于文化程度較低的患者，可能存在理解不透徹的情況，影響了健