宮頸良性腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張某某，女性，45歲，漢族，已婚，育有1子1女，現(xiàn)居住于北京市朝陽(yáng)區(qū)某小區(qū)，職業(yè)為公司行政職員?；颊哂?025年3月10日因“發(fā)現(xiàn)宮頸腫物2個(gè)月，陰道不規(guī)則出血1周”入院。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等，睡眠及食欲正常，二便通暢。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。否認(rèn)家族性遺傳病史，月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史，末次月經(jīng)為2025年2月25日。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2個(gè)月前在單位組織的體檢中，婦科超聲檢查提示“宮頸后壁可見(jiàn)一大小約2.5cm×2.0cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲均勻”，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，未予特殊處理。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，量少，呈暗紅色，無(wú)腹痛、腰酸、發(fā)熱等不適，遂來(lái)我院婦科門(mén)診就診。門(mén)診復(fù)查婦科超聲示：宮頸后壁腫物增大至3.0cm×2.5cm，內(nèi)部回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)。婦科檢查示宮頸后唇可見(jiàn)一約3cm×2.5cm的球形腫物，質(zhì)中，活動(dòng)度可，觸之易出血。為進(jìn)一步診治，門(mén)診以“宮頸肌瘤”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)良好，食欲正常，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，發(fā)育正常，無(wú)紅腫、潰瘍。陰道通暢，黏膜光滑，分泌物量中，呈白色糊狀，無(wú)異味。宮頸：后唇可見(jiàn)一3cm×2.5cm球形腫物，質(zhì)中，活動(dòng)度可，表面光滑，觸之易出血，宮頸管無(wú)擴(kuò)張。子宮：前位，大小正常，質(zhì)地中等，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無(wú)壓痛。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿紅細(xì)胞（-），尿白細(xì)胞（-）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐75μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CA12515.3U/ml，CA1998.7U/ml，CEA1.2ng/ml，均在正常范圍內(nèi)。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。2.影像學(xué)檢查：婦科超聲（2025年3月10日）：子宮前位，大小約5.0cm×4.5cm×4.0cm，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度0.8cm，宮頸后壁可見(jiàn)一3.0cm×2.5cm×2.3cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)，RI0.65。雙側(cè)卵巢大小正常，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常回聲。盆腔未見(jiàn)積液。陰道鏡檢查：宮頸后唇可見(jiàn)一球形腫物，表面被覆柱狀上皮，醋酸試驗(yàn)陰性，碘試驗(yàn)陽(yáng)性。宮頸活檢：病理回報(bào)為宮頸平滑肌瘤，伴局部腺體增生。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者得知自己患有宮頸腫瘤后，雖被告知為良性，但仍存在焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，害怕影響今后的生活質(zhì)量?；颊呶幕潭葹榇髮?zhuān)，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，渴望獲取更多關(guān)于宮頸肌瘤的治療及護(hù)理知識(shí)?；颊呒彝リP(guān)系和睦，丈夫及子女對(duì)其關(guān)心體貼，愿意給予經(jīng)濟(jì)及精神上的支持?；颊咚趩挝活I(lǐng)導(dǎo)及同事也表示會(huì)給予適當(dāng)?shù)募倨诩瓣P(guān)心，讓其安心治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。2.知識(shí)缺乏與對(duì)宮頸肌瘤疾病知識(shí)、手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降、留置導(dǎo)尿管有關(guān)。4.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、子宮收縮有關(guān)。5.有出血的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)面出血、凝血功能異常有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變、術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：尿潴留、深靜脈血栓形成等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)配合治療及護(hù)理。2.患者及家屬能掌握宮頸肌瘤疾病知識(shí)、手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)。3.患者術(shù)后未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。4.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評(píng)分≤3分。5.患者術(shù)后未發(fā)生明顯出血，陰道出血量少且逐漸減少。6.患者睡眠質(zhì)量得到改善，每天睡眠時(shí)間≥7小時(shí)。7.患者術(shù)后未發(fā)生尿潴留、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者詳細(xì)介紹宮頸肌瘤的性質(zhì)、手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平及成功案例，讓患者了解手術(shù)的安全性和必要性。向患者說(shuō)明術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及注意事項(xiàng)，消除其對(duì)術(shù)后恢復(fù)的擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予精神上的支持。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松技巧，緩解焦慮情緒。通過(guò)一系列心理護(hù)理措施，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。2.健康教育：向患者及家屬發(fā)放宮頸肌瘤疾病宣傳手冊(cè)，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等知識(shí)。詳細(xì)介紹手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備的目的、方法及注意事項(xiàng)。告知患者術(shù)前禁食禁水的時(shí)間及原因，指導(dǎo)患者術(shù)前保證充足的睡眠。向患者介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及應(yīng)對(duì)方法，如疼痛、陰道出血等。通過(guò)口頭講解、示范操作、提問(wèn)反饋等方式，確保患者及家屬掌握相關(guān)知識(shí)。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍上至劍突下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，包括會(huì)陰部。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚，備皮后用溫水清潔皮膚。（2）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天午餐后給予患者聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于1000ml溫水中口服，30分鐘內(nèi)服完，然后再飲用1000-1500ml溫水，促進(jìn)排便，直至排出物為清水樣。術(shù)前晚8時(shí)禁食，術(shù)前4時(shí)禁水。（3）陰道準(zhǔn)備：術(shù)前3天開(kāi)始，每天用0.05%聚維酮碘溶液行陰道沖洗，每天2次，沖洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷宮頸腫物。術(shù)前1天晚行陰道消毒，并用無(wú)菌紗布填塞陰道，術(shù)日晨取出。（4）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸部X線片等各項(xiàng)術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。（5）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予患者苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抗膽堿，減少呼吸道分泌物。（6）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后所需的物品，如會(huì)陰墊、吸管、水杯等，并將其放置在患者床頭柜上。4.病情觀察：術(shù)前密切觀察患者的生命體征、陰道出血情況。監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，每天4次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察陰道出血量、顏色、性質(zhì)，如有異常及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生?；颊咝g(shù)前生命體征平穩(wěn)，陰道出血量少，呈暗紅色。（二）術(shù)中護(hù)理配合1.患者交接：術(shù)日晨，護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行患者交接，核對(duì)患者姓名、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位等信息，確保無(wú)誤。向手術(shù)室護(hù)士介紹患者的病情、過(guò)敏史等情況。2.體位護(hù)理：患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助其取膀胱截石位，注意保護(hù)患者的隱私，用約束帶固定肢體，避免術(shù)中移位。在患者臀部下方墊一軟墊，防止壓瘡發(fā)生。3.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，每15-30分鐘記錄一次。發(fā)現(xiàn)生命體征異常及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生，并配合進(jìn)行處理。4.手術(shù)配合：協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)區(qū)域的消毒、鋪巾。準(zhǔn)備好手術(shù)所需的器械、物品、藥品等，并及時(shí)遞交給手術(shù)醫(yī)生。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止手術(shù)感染。術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)處理手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中出血約50ml，未輸血。（三）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房，立即給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時(shí)記錄一次，直至術(shù)后24小時(shí)?；颊咝g(shù)后體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。（2）陰道出血觀察：密切觀察陰道出血量、顏色、性質(zhì)，及時(shí)更換會(huì)陰墊，記錄出血量。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量約10ml，呈暗紅色，之后出血量逐漸減少。（3）傷口觀察：觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥?；颊呤中g(shù)切口為陰道內(nèi)切口，無(wú)明顯滲血滲液。（4）腹部癥狀觀察：觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹等癥狀，注意腹部體征的變化?；颊咝g(shù)后有輕微腹脹，無(wú)腹痛。2.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），每4小時(shí)評(píng)估一次?；颊咝g(shù)后返回病房時(shí)疼痛評(píng)分為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松方法緩解疼痛。告知患者避免劇烈活動(dòng)，減少疼痛刺激。術(shù)后24小時(shí)后患者疼痛評(píng)分降至1分，無(wú)明顯疼痛不適。3.體位與活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后協(xié)助患者取半臥位，有利于呼吸及腹腔引流。鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，術(shù)后12小時(shí)協(xié)助患者在床上坐起，術(shù)后24小時(shí)協(xié)助患者下床站立、行走。指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，避免劇烈活動(dòng)，防止體位性低血壓。通過(guò)早期活動(dòng)，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食禁水，6小時(shí)后可給予患者少量溫開(kāi)水，若無(wú)惡心、嘔吐等不適，可逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等。術(shù)后第1天給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。術(shù)后第2天給予軟食，如軟飯、蔬菜泥等。術(shù)后第3天可恢復(fù)普通飲食，但應(yīng)避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，多食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食。5.導(dǎo)尿管護(hù)理：術(shù)后留置導(dǎo)尿管，妥善固定導(dǎo)尿管，避免扭曲、受壓、脫落。保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)，記錄24小時(shí)尿量。每天用0.05%聚維酮碘溶液清潔尿道口及會(huì)陰部，每天2次，防止泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后24小時(shí)拔除導(dǎo)尿管，拔除后協(xié)助患者多飲水，鼓勵(lì)其自行排尿，觀察排尿情況?；颊甙纬龑?dǎo)尿管后能自行排尿，無(wú)尿潴留發(fā)生。6.感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，每天開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，護(hù)理患者前后洗手。觀察患者體溫變化，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予降溫處理及抗感染治療。保持陰道清潔，指導(dǎo)患者勤換會(huì)陰墊，避免盆浴，可采用淋浴?；颊咝g(shù)后體溫正常，無(wú)感染跡象。7.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：（1）尿潴留：術(shù)后密切觀察患者排尿情況，拔除導(dǎo)尿管后鼓勵(lì)患者多飲水，定時(shí)排尿。若患者出現(xiàn)排尿困難、腹脹等癥狀，及時(shí)給予熱敷下腹部、聽(tīng)流水聲等誘導(dǎo)排尿措施，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)?；颊咝g(shù)后未發(fā)生尿潴留。（2）深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者早期床上活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。觀察患者雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及色澤改變等癥狀?；颊咝g(shù)后雙下肢無(wú)腫脹、疼痛等不適，未發(fā)生深靜脈血栓形成。8.心理護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)給予患者心理支持，關(guān)心患者的不適癥狀，及時(shí)給予處理。向患者說(shuō)明術(shù)后恢復(fù)情況，告知其手術(shù)成功，消除其顧慮。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予精神上的安慰。患者術(shù)后情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)后護(hù)理。（四）出院護(hù)理1.出院指導(dǎo)：（1）休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)及性生活，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免盆浴?？蛇m當(dāng)進(jìn)行散步等輕度活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持良好的飲食習(xí)慣，多食富含營(yíng)養(yǎng)的食物，避免辛辣、刺激性食物。（3）傷口護(hù)理：告知患者陰道內(nèi)切口愈合需要時(shí)間，出院后注意觀察陰道出血情況，若陰道出血量增多、顏色鮮紅或出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適，及時(shí)來(lái)院就診。（4）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑給予患者抗生素預(yù)防感染，告知患者按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減藥量。（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括婦科超聲、婦科檢查等，以了解傷口愈合情況及疾病恢復(fù)情況。2.出院評(píng)估：患者出院時(shí)生命體征平穩(wěn)，陰道出血量少，無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適癥狀。患者及家屬已掌握出院后的護(hù)理知識(shí)及注意事項(xiàng)，能正確回答相關(guān)問(wèn)題?；颊咔榫w良好，對(duì)治療效果滿(mǎn)意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理貫穿全程：在患者入院至出院的整個(gè)過(guò)程中，始終重視心理護(hù)理，針對(duì)患者不同階段的心理狀態(tài)給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。術(shù)前通過(guò)詳細(xì)介紹疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，緩解患者的焦慮情緒；術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)成功及恢復(fù)情況，消除其顧慮，使患者能積極配合治療及護(hù)理。2.健康教育個(gè)性化：根據(jù)患者的文化程度、認(rèn)知水平及需求，采用多種方式進(jìn)行健康教育，如發(fā)放宣傳手冊(cè)、口頭講解、示范操作等，確?；颊呒凹覍倌苷莆障嚓P(guān)知識(shí)。在術(shù)前、術(shù)后及出院時(shí)分別進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，內(nèi)容詳細(xì)、具體，具有實(shí)用性。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)后密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。通過(guò)早期活動(dòng)、導(dǎo)尿管護(hù)理、感染預(yù)防等措施，有效預(yù)防了尿潴留、深靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前腸道準(zhǔn)備效果有待提高：患者術(shù)前口服聚乙二醇電解質(zhì)散后，排便次數(shù)較多，但仍有少量