醫(yī)院看病簽免責(zé)協(xié)議書甲方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號：[具體號碼]聯(lián)系地址：[詳細地址]聯(lián)系電話：[具體號碼]若甲方為患者家屬，還需補充與患者的關(guān)系：[具體關(guān)系]乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[具體號碼]鑒于甲方因[具體病情]到乙方處就醫(yī)，為明確雙方在醫(yī)療過程中的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百六十九條、第五百零九條、第五百七十七條等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下免責(zé)協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方將依據(jù)其專業(yè)知識和技能，為甲方提供與[具體病情]相關(guān)的診斷、治療、護理等醫(yī)療服務(wù)。具體包括但不限于：1.診斷服務(wù)：乙方將運用各種醫(yī)學(xué)檢查手段，如問診、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，對甲方的病情進行全面、準(zhǔn)確的診斷，以確定病因、病情嚴(yán)重程度及發(fā)展趨勢。2.治療服務(wù)：根據(jù)診斷結(jié)果，乙方將制定個性化的治療方案，可能包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。治療過程中，乙方將嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)范和診療常規(guī)進行操作，確保治療的安全性和有效性。3.護理服務(wù)：乙方的護理人員將為甲方提供專業(yè)的護理服務(wù)，包括病情觀察、生活護理、心理護理等，以促進甲方的康復(fù)。（二）醫(yī)療服務(wù)的特殊性和不確定性醫(yī)療行業(yè)具有高度的專業(yè)性、復(fù)雜性和不確定性。盡管乙方將盡最大努力為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性、個體差異以及其他不可預(yù)見的因素，醫(yī)療過程中可能會出現(xiàn)各種難以預(yù)料的情況，包括但不限于：1.病情的變化：甲方的病情可能會在治療過程中發(fā)生變化，出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，導(dǎo)致治療方案需要調(diào)整。2.醫(yī)療意外：在醫(yī)療過程中，可能會發(fā)生一些無法預(yù)見、無法避免的醫(yī)療意外，如藥物過敏反應(yīng)、手術(shù)中出現(xiàn)的意外情況等。3.治療效果的不確定性：由于個體差異和病情的復(fù)雜性，即使乙方采取了合理的治療措施，也不能保證甲方的病情能夠完全治愈或達到預(yù)期的治療效果。二、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實向甲方告知。（2）有權(quán)要求乙方為其提供符合醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進行監(jiān)督。（3）有權(quán)拒絕乙方提出的不合理的醫(yī)療建議或治療措施，但應(yīng)承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的后果。（4）有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。2.義務(wù)（1）如實向乙方提供與病情有關(guān)的所有信息，包括既往病史、過敏史、家族病史等，不得隱瞞或虛報。（2）積極配合乙方的治療和護理工作，按照乙方的要求進行各項檢查、治療和康復(fù)訓(xùn)練。（3）遵守乙方的規(guī)章制度，聽從乙方醫(yī)護人員的安排，不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序。（4）按照規(guī)定支付醫(yī)療費用，不得拖欠或拒付。（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)根據(jù)甲方的病情和治療需要，制定合理的治療方案，并要求甲方配合實施。（2）有權(quán)對甲方的病情進行全面的檢查和診斷，包括必要的實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。（3）有權(quán)按照規(guī)定收取醫(yī)療費用。2.義務(wù)（1）按照醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。（2）尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)，在實施特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等醫(yī)療措施前，應(yīng)向甲方或其家屬說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。（3）對甲方的隱私和個人信息予以保密，不得泄露給任何第三方。（4）妥善保管甲方的病歷等醫(yī)療資料，不得丟失或損壞。三、免責(zé)條款（一）乙方免責(zé)情形在醫(yī)療過程中，出現(xiàn)以下情形之一的，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任：1.不可抗力：由于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不可抗力因素導(dǎo)致乙方無法正常提供醫(yī)療服務(wù)或造成甲方損害的，乙方不承擔(dān)責(zé)任。2.醫(yī)療意外：如前所述，因無法預(yù)見、無法避免的醫(yī)療意外導(dǎo)致甲方損害的，乙方不承擔(dān)責(zé)任。但乙方應(yīng)在發(fā)生醫(yī)療意外后及時采取合理的救治措施，以減少損害的擴大。3.甲方自身原因：因甲方故意隱瞞病情、不配合治療或不遵守乙方的規(guī)章制度等自身原因?qū)е聯(lián)p害后果發(fā)生的，乙方不承擔(dān)責(zé)任。（二）免責(zé)條款的說明和告知乙方在與甲方簽訂本協(xié)議前，已向甲方充分說明醫(yī)療服務(wù)的特殊性和不確定性，以及本免責(zé)條款的內(nèi)容。甲方在充分理解的基礎(chǔ)上，自愿簽訂本協(xié)議。四、違約責(zé)任（一）甲方的違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，如隱瞞病情、不配合治療、拖欠醫(yī)療費用等，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。具體違約責(zé)任包括但不限于：1.因甲方隱瞞病情或不配合治療導(dǎo)致乙方采取的治療措施無效或造成其他損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費用和責(zé)任。2.若甲方拖欠醫(yī)療費用，乙方有權(quán)要求甲方限期支付，并按照逾期金額的[X%]每日收取違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)采取合法的催款措施，包括但不限于停止提供非緊急的醫(yī)療服務(wù)。（二）乙方的違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，如未按照醫(yī)療規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)、泄露甲方隱私等，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。具體違約責(zé)任包括但不限于：1.若乙方的違約行為給甲方造成損害的，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方未按照規(guī)定向甲方告知病情、治療方案、治療風(fēng)險等信息，導(dǎo)致甲方做出錯誤的醫(yī)療決策，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、爭議解決若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、協(xié)議的生效和變更本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束之日止