術后鎮(zhèn)痛效果隨訪記錄表一、患者基礎信息項目內(nèi)容填寫患者姓名____________________性別□男□女年齡______歲住院號/門診號____________________手術名稱____________________手術日期及時間______年______月______日______時______分麻醉方式□全身麻醉□椎管內(nèi)麻醉□局部麻醉□其他：____________________主管醫(yī)生____________________責任護士____________________二、鎮(zhèn)痛方案信息項目內(nèi)容填寫鎮(zhèn)痛方式□靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）□硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）□神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛□口服鎮(zhèn)痛藥物□肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物□其他：____________________鎮(zhèn)痛藥物名稱1.____________________2.____________________藥物劑量1.____________________2.____________________給藥頻率/模式□持續(xù)給藥□按需給藥（單次劑量：__，鎖定時間：分鐘）□其他：__________鎮(zhèn)痛開始時間______年______月______日______時______分三、鎮(zhèn)痛效果隨訪評估（采用NRS疼痛評分：0分=無痛，1-3分=輕度疼痛，4-6分=中度疼痛，7-10分=重度疼痛）隨訪時間點術后______小時（______年______月______日______時______分）術后______小時（______年______月______日______時______分）術后______小時（______年______月______日______時______分）術后______小時（______年______月______日______時______分）其他時間點：______靜息狀態(tài)疼痛評分（NRS）______分______分______分______分______分活動狀態(tài)疼痛評分（NRS）______分______分______分______分______分患者對鎮(zhèn)痛效果滿意度□非常滿意□滿意□一般□不滿意□非常不滿意□非常滿意□滿意□一般□不滿意□非常不滿意□非常滿意□滿意□一般□不滿意□非常不滿意□非常滿意□滿意□一般□不滿意□非常不滿意□對應選項鎮(zhèn)痛方案調(diào)整情況□無調(diào)整□調(diào)整藥物：______□調(diào)整劑量：______□調(diào)整給藥方式：______□無調(diào)整□調(diào)整藥物：______□調(diào)整劑量：______□調(diào)整給藥方式：______□無調(diào)整□調(diào)整藥物：______□調(diào)整劑量：______□調(diào)整給藥方式：______□無調(diào)整□調(diào)整藥物：______□調(diào)整劑量：______□調(diào)整給藥方式：______□對應情況記錄人____________________________________________________________________________________________________四、鎮(zhèn)痛相關不良反應記錄不良反應類型發(fā)生情況及處理措施惡心嘔吐□無□輕度（偶爾嘔吐，不影響進食）：處理措施：____________________□中度（頻繁嘔吐，影響進食）：處理措施：____________________□重度（嘔吐不止，需醫(yī)療干預）：處理措施：____________________頭暈頭痛□無□輕度（偶爾頭暈，不影響活動）：處理措施：____________________□中度（頻繁頭暈，影響活動）：處理措施：____________________□重度（頭暈劇烈，無法活動）：處理措施：____________________皮膚瘙癢□無□輕度（局部瘙癢，可耐受）：處理措施：____________________□中度（廣泛瘙癢，影響休息）：處理措施：____________________□重度（瘙癢劇烈，需藥物干預）：處理措施：____________________呼吸抑制□無□輕度（呼吸頻率______次/分，血氧飽和度______%）：處理措施：____________________□中度（呼吸頻率______次/分，血氧飽和度______%）：處理措施：____________________□重度（需人工通氣）：處理措施：____________________尿潴留□無□輕度（有尿意，可自行排尿）：處理措施：____________________□中度（尿意明顯，需誘導排尿）：處理措施：____________________□重度（無法排尿，需導尿）：處理措施：____________________其他不良反應類型：____________________程度：□輕度□中度□重度處理措施：____________________不良反應緩解時間____________________（對應上述不良反應，填寫緩解時間或持續(xù)狀態(tài)）記錄人____________________五、隨訪總結與備注鎮(zhèn)痛效果整體評價：□優(yōu)秀（NRS評分持續(xù)≤3分，無嚴重不良反應）□良好（NRS評分多在4-6分，不良反應可控制）□一般（NRS評分頻繁≥7分，需多次調(diào)整方案）□差（鎮(zhèn)痛無效，不良反應嚴重）患者特殊訴求與反饋：____________________________________________________________________________________________________________________后續(xù)鎮(zhèn)痛建議：____________________________________________________________________________________________________________________其他備注：____________________________________________________________________________________________________________________隨訪醫(yī)生簽字：____________________隨訪護士簽字：____________________總結記錄時間：______年______月______日______時______分填表說明隨訪時間點可根據(jù)患者手術類型、鎮(zhèn)痛方案及病情需求調(diào)整，常規(guī)建議術后2小