慢性腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)治療演講人：日期:目

錄CATALOGUE02蛋白質(zhì)攝入管理01營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)03電解質(zhì)平衡控制04能量與營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充05飲食計(jì)劃實(shí)施06監(jiān)測(cè)與評(píng)估流程營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)01此階段患者腎功能輕度受損，需控制蛋白質(zhì)攝入量（0.8-1.0g/kg/d），優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉、魚(yú)類(lèi)），同時(shí)限制鈉鹽（<2.4g/d）以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，并監(jiān)測(cè)血鉀、血磷水平。慢性腎臟病分期與需求CKD1-2期營(yíng)養(yǎng)需求腎功能中度至重度下降，需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)（0.6-0.8g/kg/d），補(bǔ)充酮酸制劑以減少氮質(zhì)血癥；控制磷攝入（800-1000mg/d）以避免高磷血癥，并限制鉀攝入（1500-2000mg/d）預(yù)防心律失常。CKD3-4期營(yíng)養(yǎng)調(diào)整需個(gè)體化蛋白質(zhì)補(bǔ)充（透析患者1.0-1.2g/kg/d），增加熱量攝入（30-35kcal/kg/d）對(duì)抗?fàn)I養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格限制液體量（尿量+500ml）及磷結(jié)合劑的使用。CKD5期及透析患者需求核心治療目標(biāo)設(shè)定延緩腎功能惡化通過(guò)低蛋白飲食減少代謝廢物積累，減輕腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，配合必需氨基酸補(bǔ)充以維持氮平衡。糾正代謝紊亂改善生活質(zhì)量與預(yù)后調(diào)控鈣磷代謝（維持血磷1.13-1.78mmol/L、血鈣2.1-2.5mmol/L），預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；控制血糖及血脂異常以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白≥35g/L），預(yù)防肌肉萎縮；制定個(gè)性化飲食方案以提升患者依從性及長(zhǎng)期生存率。123能量?jī)?yōu)先原則補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C），限制脂溶性維生素（如A、D）蓄積；根據(jù)血鉀水平調(diào)整蔬果種類(lèi)（避免香蕉、橙子等高鉀食物）。微量營(yíng)養(yǎng)素管理飲食模式推薦提倡地中海飲食或DASH飲食，強(qiáng)調(diào)植物性蛋白占比（如豆類(lèi)、谷物），減少紅肉及加工食品攝入，結(jié)合限鹽、限酒精等綜合干預(yù)措施。確保充足熱量供給（25-35kcal/kg/d），以碳水化合物和健康脂肪（如橄欖油、魚(yú)油）為主，避免因能量不足導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解供能。一般指導(dǎo)原則概述蛋白質(zhì)攝入管理02蛋白質(zhì)限制標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化調(diào)整原則根據(jù)CKD分期制定蛋白質(zhì)攝入量，1-2期患者建議0.8-1.0g/kg·d，3-5期非透析患者需嚴(yán)格限制至0.6-0.8g/kg·d，透析患者適當(dāng)增加至1.0-1.2g/kg·d以避免營(yíng)養(yǎng)不良。臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)個(gè)體化調(diào)整原則需結(jié)合患者年齡、體重、并發(fā)癥（如糖尿病、高血壓）及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在限制蛋白的同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸或酮酸制劑。通過(guò)定期檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白及尿素氮/肌酐比值（UN/Cr）評(píng)估蛋白質(zhì)代謝平衡，避免負(fù)氮平衡或尿毒癥毒素蓄積。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來(lái)源選擇推薦雞蛋、牛奶、魚(yú)類(lèi)及瘦肉等生物價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白，其必需氨基酸比例更符合人體需求，且磷蛋白比相對(duì)較低，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。動(dòng)物性蛋白優(yōu)先大豆蛋白雖為植物蛋白，但含豐富必需氨基酸，可部分替代動(dòng)物蛋白；需避免高磷豆制品，如豆腐干、腐竹等。植物蛋白優(yōu)化組合嚴(yán)格控制火腿、香腸等加工肉類(lèi)攝入，因其含大量添加劑及磷結(jié)合劑，可能加劇高磷血癥和代謝紊亂。加工食品限制采用3-7天膳食日記記錄蛋白質(zhì)攝入，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)軟件分析每日總量及來(lái)源分布，需由營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)患者準(zhǔn)確估算食物重量。膳食記錄法通過(guò)測(cè)定尿尿素氮排泄量推算蛋白質(zhì)分解率（nPCR），公式為nPCR=6.25×（尿尿素氮+0.031×體重），動(dòng)態(tài)評(píng)估患者依從性。24小時(shí)尿尿素氮測(cè)定定期監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮及估算GFR（eGFR），結(jié)合血清碳酸氫鹽水平判斷代謝性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，綜合調(diào)整蛋白質(zhì)攝入方案。生化指標(biāo)聯(lián)動(dòng)分析攝入量監(jiān)測(cè)方法電解質(zhì)平衡控制03鈉攝入限制策略控制加工食品攝入加工食品如罐頭、腌制品、速食等含有大量隱形鈉鹽，患者應(yīng)優(yōu)先選擇新鮮食材，避免每日鈉攝入量超過(guò)2000mg（約5g食鹽）。烹飪替代調(diào)味法使用香草、檸檬汁、醋等天然調(diào)味品替代食鹽，減少菜肴中鈉含量，同時(shí)通過(guò)低溫慢煮、蒸制等方式保留食物原味，降低對(duì)高鹽口感的需求。閱讀食品標(biāo)簽養(yǎng)成查看營(yíng)養(yǎng)成分表的習(xí)慣，選擇標(biāo)有“低鈉”或“無(wú)添加鹽”的產(chǎn)品，警惕調(diào)味醬、面包等常見(jiàn)高鈉食品的隱性風(fēng)險(xiǎn)。鉀管理技巧低鉀蔬果選擇優(yōu)先食用蘋(píng)果、梨、卷心菜等低鉀蔬果，避免香蕉、橙子、土豆等高鉀食物攝入過(guò)量，每日鉀攝入量需控制在2000-3000mg以?xún)?nèi)。避免高鉀替代品慎用低鈉鹽（常以氯化鉀替代氯化鈉）及鉀補(bǔ)充劑，定期監(jiān)測(cè)血鉀水平，防止高鉀血癥引發(fā)心律失常等并發(fā)癥。浸泡與焯水處理對(duì)根莖類(lèi)蔬菜（如胡蘿卜、芋頭）進(jìn)行切塊后浸泡2小時(shí)以上，或焯水后棄湯食用，可減少食物中30%-50%的鉀含量。磷控制措施避免含磷添加劑加工食品中常含磷酸鹽類(lèi)添加劑（如膨松劑、防腐劑），患者需避免可樂(lè)、速凍披薩等含磷添加劑超標(biāo)的工業(yè)食品。磷結(jié)合劑合理使用餐中服用碳酸鈣、司維拉姆等磷結(jié)合劑，可減少腸道對(duì)食物中磷的吸收，需根據(jù)血鈣水平調(diào)整劑量以避免異位鈣化。限制高磷食物減少動(dòng)物內(nèi)臟、乳制品、堅(jiān)果等高磷食物攝入，每日磷攝入建議為800-1000mg，優(yōu)先選擇植物蛋白（如豆腐）替代部分動(dòng)物蛋白。能量與營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充04卡路里需求計(jì)算基礎(chǔ)代謝率（BMR）調(diào)整根據(jù)患者年齡、性別、體重及活動(dòng)水平計(jì)算每日能量需求，通常建議CKD患者每日攝入30-35kcal/kg（理想體重），以維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并避免分解代謝。分階段調(diào)整攝入量CKD1-3期患者可接近正常成人需求，4-5期或透析患者需增加至35kcal/kg，以抵消尿毒癥或透析導(dǎo)致的能量消耗增加。碳水化合物與脂肪比例優(yōu)化碳水化合物應(yīng)占總能量的50%-60%，優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)食物；脂肪占25%-35%，以不飽和脂肪酸為主，限制飽和脂肪和反式脂肪。礦物質(zhì)平衡管理嚴(yán)格限制磷攝入（800-1000mg/日），避免高磷血癥；鉀攝入需根據(jù)血鉀水平調(diào)整，晚期CKD患者需控制在2000-3000mg/日。水溶性維生素補(bǔ)充CKD患者易缺乏維生素B族和維生素C，需通過(guò)膳食或補(bǔ)充劑提供，但維生素C每日不超過(guò)100mg以避免草酸鹽沉積。脂溶性維生素監(jiān)測(cè)與補(bǔ)充維生素D缺乏常見(jiàn)，需定期檢測(cè)25(OH)D水平并補(bǔ)充活性維生素D（如骨化三醇）；維生素A易蓄積中毒，通常無(wú)需額外補(bǔ)充。維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充非透析患者限水策略血液透析患者兩次透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的3%-5%，腹膜透析患者需結(jié)合超濾能力調(diào)整，每日水分?jǐn)z入約1000-1500ml。透析患者精準(zhǔn)控制隱性水分來(lái)源識(shí)別需計(jì)算湯、水果、粥等食物中的水分，避免隱性攝入過(guò)量；高鈉食物會(huì)增加口渴感，需同步限制鈉鹽（<2g/日）。CKD4-5期患者需根據(jù)尿量、水腫及血鈉水平調(diào)整，通常每日液體攝入量為尿量加500ml，避免容量負(fù)荷過(guò)重。水分管理原則飲食計(jì)劃實(shí)施05123個(gè)性化方案設(shè)計(jì)評(píng)估腎功能分期根據(jù)患者GFR值（1-5期）制定差異化營(yíng)養(yǎng)方案，如1-2期需控制蛋白質(zhì)攝入量（0.8-1.0g/kg/d），3-5期需進(jìn)一步限制（0.6-0.8g/kg/d）并補(bǔ)充必需氨基酸。合并癥管理針對(duì)高血壓患者限制鈉攝入（<2g/d），糖尿病患者需控制碳水化合物比例（45%-60%總熱量），同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、血磷水平調(diào)整蔬果及乳制品攝入。動(dòng)態(tài)調(diào)整與監(jiān)測(cè)每3個(gè)月復(fù)查腎功能、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（如血清白蛋白），結(jié)合患者體重變化及尿蛋白量調(diào)整熱量與蛋白質(zhì)配比。食物選擇指南優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源優(yōu)先選擇雞蛋、魚(yú)肉、瘦肉等生物價(jià)高的動(dòng)物蛋白，減少植物蛋白（如豆類(lèi)）攝入以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。限鉀策略慎選高鉀食物（香蕉、土豆），建議將蔬菜焯水后烹飪以減少鉀含量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平預(yù)防心律失常。低磷食物推薦避免加工食品（如香腸、碳酸飲料），選擇新鮮蔬菜（黃瓜、白菜）及低磷谷物（大米、燕麥），必要時(shí)使用磷結(jié)合劑。烹飪與準(zhǔn)備建議采用香料（如蔥、姜、蒜）替代食鹽調(diào)味，避免使用醬油、味精等含鈉調(diào)味品，建議使用限鹽勺量化控制。肉類(lèi)先焯水再烹飪以減少磷含量，避免飲用肉湯；選擇蒸、煮等烹飪方式替代煎炸，減少油脂攝入。建議患者采用分餐制（每日4-6餐）減輕腎臟負(fù)荷，使用飲食日記記錄每日蛋白質(zhì)、鈉、鉀攝入量以便醫(yī)生評(píng)估。低鹽烹飪技巧控磷處理方法分餐制與記錄監(jiān)測(cè)與評(píng)估流程06營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)追蹤指標(biāo)體重變化趨勢(shì)定期監(jiān)測(cè)患者體重，評(píng)估是否存在短期內(nèi)體重驟降或增長(zhǎng)過(guò)快的情況，體重異常波動(dòng)可能提示營(yíng)養(yǎng)不良或液體潴留。血清白蛋白與前白蛋白水平血清白蛋白（正常值≥3.5g/dL）和前白蛋白（正常值16-35mg/dL）是反映蛋白質(zhì)儲(chǔ)備的重要指標(biāo)，低水平提示蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）風(fēng)險(xiǎn)。人體成分分析通過(guò)生物電阻抗（BIA）或雙能X線吸收法（DXA）測(cè)量肌肉量、體脂百分比，評(píng)估是否存在肌肉減少癥或脂肪異常堆積。飲食攝入記錄采用24小時(shí)膳食回顧或3天飲食日記，量化蛋白質(zhì)、熱量、電解質(zhì)（鉀/磷/鈉）的實(shí)際攝入量，對(duì)比個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)處方目標(biāo)值。生化參數(shù)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)腎功能動(dòng)態(tài)評(píng)估每月監(jiān)測(cè)血肌酐（Scr）、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），結(jié)合胱抑素C（CysC）提高分期準(zhǔn)確性，尤其關(guān)注eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)的代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)。01電解質(zhì)平衡管理每周檢測(cè)血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）、血磷（CKD3-4期目標(biāo)2.7-4.6mg/dL，5期3.5-5.5mg/dL），警惕高鉀血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。酸堿狀態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饣蜢o脈血HCO??（目標(biāo)≥22mmol/L），糾正代謝性酸中毒可延緩腎功能惡化并減少蛋白質(zhì)分解。貧血相關(guān)指標(biāo)每3個(gè)月檢測(cè)血紅蛋白（靶目標(biāo)11-12g/dL）、鐵蛋白（>100ng/mL）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（>20%），綜合評(píng)估鐵儲(chǔ)備及EPO治療反應(yīng)。020304CKD1-2期以?xún)?yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.8-1.0g/kg/d）為主，3-5期需降至0.6-0.8g/kg/d并補(bǔ)充酮酸制劑，透析患者調(diào)整至1.0-1.2g/kg/d。01040302治療調(diào)整依據(jù)分期特異