護(hù)理文書書寫試題答案一、填空題（共45分，每空2.5分）1.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.體溫單40-42℃之間只有手術(shù)不寫時和分。3.灌腸后大便一次用1/E表示，入院或住院期間因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用平車或臥床表示。4.體溫驟升1.5℃或驟降2.0℃者需要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號。5.重患者記錄的書寫原則：及時、準(zhǔn)確、簡要、完整、清晰，體現(xiàn)專科特點。6.病情觀察及措施欄中，護(hù)士應(yīng)客觀記錄病人的病情，并加以分析評價。7.脈搏短絀時，以紅圈表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間用藍(lán)色直線填滿。8.手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫10天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4，9/10，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。9.交班項目順序為：（1）出科患者（2）入科患者及轉(zhuǎn)入患者（3）病重（病危）患者。10.護(hù)理記錄應(yīng)該及時、準(zhǔn)確、完整有序，客觀詳實。特別強(qiáng)調(diào)三個隨時：有問題隨時記錄，病情變化隨時記錄，特殊用藥、治療隨時記錄，同時護(hù)理措施實施后的效果也應(yīng)隨時記錄。二、是非題（共25分，每題5分）1.全部的護(hù)理文件白天用藍(lán)黑筆，晚上用紅筆。（×）2.書寫出現(xiàn)錯字時，用紅筆在錯字上畫雙橫線，在畫線的錯字上方用同色筆更正。（√）3.手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫10天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4，9/10，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。（√）4.脈搏短絀時，以紅圈表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間用藍(lán)色直線填滿。（√）5.病情觀察及措施欄中，護(hù)士應(yīng)客觀記錄病人的病情，并加以分析評價。（√）三、問答題（共30分，每題15分）1.請解釋體溫單手術(shù)后天數(shù)欄中2/3是什么意思？答：表示患者住院期間做手術(shù)的手術(shù)后天數(shù)，在手術(shù)后14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)做分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，3表示第一次手術(shù)后3天，2表示第二次手術(shù)后2天。2.交班項目順序為？答：（1）出科患者（2）入科患者及轉(zhuǎn)入患者（3）病重（病危）患者。四、案例分析題（共50分）1.患者男性，55歲，因急性心肌梗死入院。入院后，護(hù)士對其進(jìn)行了一系列護(hù)理措施，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、靜脈注射抗凝藥物等。請根據(jù)以下情況，填寫護(hù)理記錄單。（1）患者入院時，心率110次/分，血壓120/80mmHg，面色蒼白，出汗。請記錄護(hù)理措施及效果。（10分）（2）患者入院后2小時，心率降至90次/分，血壓降至100/70mmHg，面色好轉(zhuǎn)，出汗減少。請記錄護(hù)理措施及效果。（10分）（3）患者入院后4小時，心率降至80次/分，血壓降至90/60mmHg，面色紅潤，出汗停止。請記錄護(hù)理措施及效果。（10分）（4）患者入院后6小時，心率降至70次/分，血壓降至80/50mmHg，面色蒼白，出汗。請記錄護(hù)理措施及效果。（10分）2.患者女性，45歲，因慢性阻塞性肺疾病入院。入院后，護(hù)士對其進(jìn)行了一系列護(hù)理措施，包括吸氧、霧化吸入、翻身拍背等。請根據(jù)以下情況，填寫護(hù)理記錄單。（1）患者入院時，呼吸困難，面色發(fā)紺，心率120次/分，血壓100/60mmHg。請記錄護(hù)理措施及效果。（10分）（2）患者入院后2小時，呼吸困難減輕，面色好轉(zhuǎn)，心率110次/分，血壓95/55mmHg。請記錄護(hù)理措施及效果。（10分）（3）患者入院后4小時，呼吸困難明顯減輕，面色紅潤，心率100次/分，血壓90/50mmHg。請記錄護(hù)理措施及效果。（10分）（4）患者入院后6小時，呼吸困難消失，面色紅潤，心率90次/分，血壓85/45mmHg。請記錄護(hù)理措施及效果。（10分）請根據(jù)以上情況，填寫護(hù)理記錄單，并注意以下幾點：1.護(hù)理記錄單應(yīng)包括患者基本信息、護(hù)理措施、護(hù)理效果、護(hù)理評價等。2.護(hù)理措施應(yīng)具體、詳細(xì)，包括藥物名稱、劑量、用法、時間等。3.護(hù)理效果應(yīng)客觀、真實，包括患者病情變化、癥狀改善等。4.護(hù)理評價應(yīng)結(jié)合患者病情，分析護(hù)理措施的有效性。注意事項：1.護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。2.護(hù)理記錄單應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語化表達(dá)。3.護(hù)理記錄單應(yīng)保持字跡清晰，避免涂改、亂畫。4.護(hù)理記錄單應(yīng)按照時間順序進(jìn)