南平市中醫(yī)院重癥疑難病例討論考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者男性，65歲，因“突發(fā)呼吸困難、意識(shí)模糊3小時(shí)”入院。查體：BP90/60mmHg，SpO?88%，雙肺濕啰音。血?dú)夥治觯簆H7.20，PaO?48mmHg，PaCO?65mmHg。最可能的診斷是？A.心源性肺水腫B.嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作C.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）D.肺炎合并呼吸衰竭2.患者女性，72歲，因“發(fā)熱、咳嗽、乏力2周”入院。胸部CT提示“右下肺磨玻璃結(jié)節(jié)，伴實(shí)變”。血常規(guī)：WBC12×10?/L，中性粒細(xì)胞占比85%。最需要排查的疾病是？A.肺結(jié)核B.肺癌C.支氣管擴(kuò)張合并感染D.肺真菌感染3.患者男性，45歲，因“反復(fù)胸痛、心悸1年”入院。心電圖示“ST段抬高型心?！?，心肌酶譜升高。急診PCI術(shù)后，出現(xiàn)心源性休克。首選的治療措施是？A.大劑量利尿劑B.腎上腺素泵入C.硝酸甘油靜滴D.毛花苷C靜脈注射4.患者女性，58歲，因“嘔血、黑便1天”入院。查體：BP110/70mmHg，鞏膜黃染。胃鏡檢查提示“食管胃底靜脈曲張破裂”。為預(yù)防再出血，首選的藥物是？A.奧美拉唑B.生長(zhǎng)抑素類似物C.鐵劑D.硫酸鋁凝膠5.患者男性，50歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱3天”入院。查體：體溫38.5℃，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。痰培養(yǎng)結(jié)果為“銅綠假單胞菌”。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)首選？A.青霉素GB.頭孢呋辛C.哌拉西林/他唑巴坦D.左氧氟沙星6.患者女性，65歲，因“意識(shí)模糊、尿潴留1天”入院。查體：BP150/90mmHg，心率110次/分，雙下肢水腫。最可能的診斷是？A.腦血管意外B.尿路感染C.心力衰竭D.腎衰竭7.患者男性，30歲，因“高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛2天”入院。血培養(yǎng)結(jié)果為“金黃色葡萄球菌感染”。為減少毒血癥，首選的治療措施是？A.大劑量糖皮質(zhì)激素B.抗凝治療C.積極抗生素治療D.血液凈化8.患者女性，40歲，因“腹痛、腹脹、黃疸1周”入院。B超提示“肝內(nèi)多發(fā)占位，伴腹水”。最可能的診斷是？A.肝癌B.肝膿腫C.肝血管瘤D.肝包蟲病9.患者男性，55歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語(yǔ)不清2小時(shí)”入院。頭顱MRI提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血”。為預(yù)防再出血，首選的藥物是？A.甘露醇B.銀杏葉提取物C.肝素D.非諾貝特10.患者女性，28歲，因“反復(fù)咯血、咳嗽1年”入院。胸片提示“支氣管擴(kuò)張”。為減少咯血，首選的治療措施是？A.支氣管擴(kuò)張劑B.吸煙cessationC.雌激素治療D.肺移植二、多選題（每題3分，共10題）1.患者男性，70歲，因“呼吸困難、意識(shí)障礙6小時(shí)”入院。查體：BP70/50mmHg，SpO?75%，雙肺可聞及濕啰音及哮鳴音?？赡艿脑\斷包括？A.嚴(yán)重肺炎B.心源性肺水腫C.休克D.肺栓塞2.患者女性，60歲，因“發(fā)熱、咳嗽、乏力1周”入院。查體：體溫38.7℃，右下肺叩診實(shí)音，呼吸音減弱?？赡艿牟≡w包括？A.結(jié)核分枝桿菌B.肺炎鏈球菌C.莫拉菌D.軍團(tuán)菌3.患者男性，50歲，因“胸痛、心悸、暈厥2次”入院。心電圖示“室性心動(dòng)過速”。可能的治療措施包括？A.電復(fù)律B.藥物復(fù)律（胺碘酮）C.射頻消融D.起搏器植入4.患者女性，65歲，因“腹脹、食欲不振、體重下降3個(gè)月”入院?？赡艿脑\斷包括？A.胃癌B.胰腺癌C.結(jié)直腸癌D.肝癌5.患者男性，40歲，因“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛、晨僵2年”入院。血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高?？赡艿脑\斷包括？A.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎B.強(qiáng)直性脊柱炎C.痛風(fēng)D.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6.患者女性，45歲，因“嘔血、黑便1天”入院?？赡艿牟∫虬?？A.食管胃底靜脈曲張破裂B.消化性潰瘍C.胃癌D.膽道出血7.患者男性，60歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱3天”入院。痰培養(yǎng)結(jié)果為“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）”?？赡艿母腥静课话?？A.肺部B.泌尿系統(tǒng)C.皮膚軟組織D.心內(nèi)膜8.患者女性，70歲，因“意識(shí)模糊、跌倒1次”入院。查體：BP160/90mmHg，心率80次/分，雙下肢肌力3級(jí)。可能的病因包括？A.腦血管意外B.低血糖C.心律失常D.腎衰竭9.患者男性，55歲，因“反復(fù)發(fā)作性胸痛、呼吸困難1年”入院?？赡艿脑\斷包括？A.冠心病B.主動(dòng)脈夾層C.肺栓塞D.心包炎10.患者女性，30歲，因“發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛2天”入院?？赡艿脑\斷包括？A.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎B.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.化膿性關(guān)節(jié)炎三、案例分析題（每題10分，共5題）1.病例：患者男性，65歲，因“突發(fā)呼吸困難、意識(shí)模糊3小時(shí)”入院。查體：BP90/60mmHg，SpO?88%，雙肺濕啰音。血?dú)夥治觯簆H7.20，PaO?48mmHg，PaCO?65mmHg。既往有高血壓病史。提問：（1）最可能的診斷是什么？（2）緊急處理措施有哪些？（3）進(jìn)一步檢查需要哪些？2.病例：患者女性，72歲，因“發(fā)熱、咳嗽、乏力2周”入院。胸部CT提示“右下肺磨玻璃結(jié)節(jié)，伴實(shí)變”。血常規(guī)：WBC12×10?/L，中性粒細(xì)胞占比85%。提問：（1）最需要排查的疾病是什么？（2）可能的鑒別診斷有哪些？（3）進(jìn)一步檢查需要哪些？3.病例：患者男性，45歲，因“反復(fù)胸痛、心悸1年”入院。心電圖示“ST段抬高型心梗”，心肌酶譜升高。急診PCI術(shù)后，出現(xiàn)心源性休克。提問：（1）心源性休克的診斷依據(jù)是什么？（2）首選的治療措施是什么？（3）可能的并發(fā)癥有哪些？4.病例：患者女性，58歲，因“嘔血、黑便1天”入院。查體：BP110/70mmHg，鞏膜黃染。胃鏡檢查提示“食管胃底靜脈曲張破裂”。提問：（1）為預(yù)防再出血，首選的藥物是什么？（2）非藥物治療措施有哪些？（3）如何預(yù)防肝性腦??？5.病例：患者男性，50歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱3天”入院。查體：體溫38.5℃，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。痰培養(yǎng)結(jié)果為“銅綠假單胞菌”。提問：（1）經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)首選什么藥物？（2）如何判斷治療效果？（3）可能的并發(fā)癥有哪些？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：患者老年男性，突發(fā)呼吸困難、意識(shí)模糊，伴低氧血癥和二氧化碳潴留（PaCO?65mmHg），符合ARDS表現(xiàn)，可能由嚴(yán)重感染或吸入性損傷引起。2.A解析：老年女性，發(fā)熱、咳嗽，胸部CT提示磨玻璃結(jié)節(jié)伴實(shí)變，血常規(guī)示中性粒細(xì)胞升高，符合肺結(jié)核的典型表現(xiàn)。3.B解析：心梗后出現(xiàn)心源性休克，首選腎上腺素泵入，提高心肌收縮力和外周血管阻力。4.B解析：食管胃底靜脈曲張破裂出血，生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽）可減少門脈血流，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。5.C解析：銅綠假單胞菌感染，首選哌拉西林/他唑巴坦，該藥物對(duì)銅綠假單胞菌具有良好活性。6.C解析：老年女性，意識(shí)模糊、尿潴留，伴高血壓和雙下肢水腫，符合心力衰竭表現(xiàn)。7.C解析：高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛，血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，應(yīng)立即進(jìn)行積極抗生素治療。8.A解析：老年女性，腹痛、黃疸，B超提示肝內(nèi)多發(fā)占位伴腹水，高度懷疑肝癌。9.A解析：基底節(jié)區(qū)出血，首選甘露醇脫水降顱壓，預(yù)防再出血。10.B解析：支氣管擴(kuò)張反復(fù)咯血，戒煙是根本措施，可減少氣道炎癥和出血。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：低氧血癥、二氧化碳潴留、休克表現(xiàn)，提示嚴(yán)重肺炎或心源性肺水腫，需緊急處理。肺栓塞可能性相對(duì)較低。2.A、B、D解析：老年患者發(fā)熱、肺部實(shí)變，可能由結(jié)核分枝桿菌、肺炎鏈球菌或軍團(tuán)菌引起。莫拉菌少見。3.A、B、C解析：室性心動(dòng)過速可采取電復(fù)律、藥物復(fù)律或射頻消融，起搏器植入主要用于緩慢性心律失常。4.A、B、D解析：腹脹、食欲不振、體重下降，可能為胃癌、胰腺癌或肝癌，結(jié)直腸癌需排除。5.A、B解析：反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛、晨僵，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎可能性大，痛風(fēng)和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晨僵較輕。6.A、B、C解析：嘔血、黑便，可能為食管胃底靜脈曲張、消化性潰瘍或胃癌，膽道出血需排除。7.A、C、D解析：MRSA感染常見于肺部、皮膚軟組織或心內(nèi)膜，泌尿系統(tǒng)感染相對(duì)少見。8.A、B、C解析：意識(shí)模糊、跌倒，可能為腦血管意外、低血糖或心律失常，腎衰竭需排除。9.A、B、C解析：反復(fù)胸痛、呼吸困難，可能為冠心病、主動(dòng)脈夾層或肺栓塞，心包炎需排除。10.B、C、D解析：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛，可能為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或化膿性關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎需排除。三、案例分析題答案與解析1.（1）最可能的診斷：ARDS解析：老年男性，低氧血癥伴二氧化碳潴留，符合ARDS表現(xiàn)，可能由嚴(yán)重感染或吸入性損傷引起。（2）緊急處理措施：-高流量氧療糾正低氧-機(jī)械通氣（ARDS網(wǎng)絡(luò)協(xié)議）-抗生素治療（如懷疑感染）-監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)夥治觯?）進(jìn)一步檢查：-胸部CT增強(qiáng)-血培養(yǎng)-泌尿系統(tǒng)感染篩查2.（1）最需要排查的疾?。悍谓Y(jié)核解析：老年女性，發(fā)熱、咳嗽，CT提示磨玻璃結(jié)節(jié)伴實(shí)變，符合肺結(jié)核表現(xiàn)。（2）可能的鑒別診斷：-肺癌（磨玻璃結(jié)節(jié)可早期發(fā)現(xiàn)）-肺真菌感染-支氣管內(nèi)膜結(jié)核（3）進(jìn)一步檢查：-痰涂片抗酸染色-痰結(jié)核菌培養(yǎng)-PPD試驗(yàn)或干擾素釋放試驗(yàn)3.（1）心源性休克的診斷依據(jù)：-低血壓（BP<90mmHg）-心率快（>110次/分）-尿量減少（<0.5ml/kg/h）-乳酸升高（2）首選的治療措施：腎上腺素泵入解析：提高心肌收縮力和外周血管阻力，改善組織灌注。（3）可能的并發(fā)癥：-心律失常-腎衰竭-DIC4.（1）首選藥物：生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）解析：減少門脈血流，降低食管胃底靜脈壓力，預(yù)防再出血。（2）非藥物治療措